自我管理與監(jiān)測

1、l幫助病人提高自我照顧的技能幫助病人提高自我照顧的技能, ,有利于其在治有利于其在治療中增強自我決策和照顧的能力療中增強自我決策和照顧的能力l2424小時的管理是必需的。小時的管理是必需的。l主動地自我管理有助于長期的有效控制主動地自我管理有助于長期的有效控制l 沒有明顯的癥狀l 不明白治療的好處l 沒有明確的治療目標(biāo) l 難以改變已經(jīng)形成的不良生活習(xí)慣l 復(fù)雜的治療方法,缺乏相應(yīng)的知識和能力。l 缺乏資源。l測試的工具: 尿糖測試，血糖儀，或?qū)嶒炇业臏y試。l沒有足夠的支持（費用、親友）l 醫(yī)護人員的態(tài)度（重視不夠）。 l 醫(yī)護人員的知識水平。知識知識（知道做什么）（知道做什么）行為行為（知道

2、怎樣做）（知道怎樣做）自信心自信心（想去做）（想去做）前提：前提：l “危機感”：認(rèn)識到他們有機會患上各種糖尿病的并發(fā)癥。l “嚴(yán)重性”：糖尿病的并發(fā)癥將為他們的身體帶來嚴(yán)重的健康問題。l “獲得的好處”：如能將糖尿病長期控制得好，并發(fā)癥的發(fā)病率將大大減低。l “預(yù)期的障礙”：為糖尿病治療的付出是值得的。因為遵從指示將帶來很大的好處，或能明顯減低并發(fā)癥所帶來的更大的付出。 從個人的需求出發(fā)。 指引行為改變。 提供感情上的支持 指導(dǎo)飲食療法和運動治療的具體措施 指導(dǎo)藥物使用的技巧（口服降糖藥和胰島素） 指導(dǎo)病情監(jiān)測（代謝指標(biāo)監(jiān)測、并發(fā)癥監(jiān)測） 口腔、皮膚、足部護理 生病期間的自我管理 掌握糖尿病

3、知識及心理調(diào)節(jié) 有利于判定并掌握病情控制情況和采取相應(yīng)的行動。 幫助從日常飲食，藥物或行為上進行改變,有利于及時調(diào)整治療方案 有利于及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)治各種急、慢性并發(fā)癥一般監(jiān)測：癥狀、體征、血壓、BMI、腰圍/ 臀圍代謝控制指標(biāo)監(jiān)測：血糖、尿酮、糖化血紅蛋白、血脂慢性并發(fā)癥監(jiān)測 眼底、視力 尿蛋白、腎功能 神經(jīng)系統(tǒng) 心臟、血管系統(tǒng) 每次就診時復(fù)查（未診斷高血壓者最少每月測一次） 一般控制目標(biāo)為血壓130/80mmHg 在老年人應(yīng)1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開始干預(yù) 開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo) 鼓勵患者自我測血壓體質(zhì)指數(shù)（BMI）：直立、免冠、脫鞋并僅穿內(nèi)衣情況下測體重及身

4、高 BMI=體重(kg)/身高 (m)2腰、臀圍及腰臀圍比值（WHR） 腰圍（W） 測定時需兩足分開（25-30cm）并直立 ，測量部位在骨性胸廓最下緣與髂脊最上緣的中點水平面。臀圍（H）測定時則并足直立，測量部位在臀部最寬處。使用軟皮尺測量，讓皮尺貼著皮膚表面但不壓迫軟組織 腰臀圍比（WHR）=W（cm）/H（cmcm） 中心性肥胖 中國人男性腰圍90cm，女性80cm 歐洲人男性94 cm, 女性80 cm 美國人仍采用ATP 標(biāo)準(zhǔn),男性102 cm,女性88 cm 腰/臀比男性0.9,女0.85(WHO) 通常每次就診時復(fù)查 目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積程 度的最簡單、實用的指標(biāo)。

5、在BMI并不太高者，腰圍大于界值，是 獨立的危險性預(yù)測因素。 血糖 尿糖 尿酮 糖化血紅蛋白 血脂 藥 物 飲 食 運 動 情 緒 疾 病 妊娠時在住院期間血糖監(jiān)測應(yīng)適當(dāng)增加在住院期間血糖監(jiān)測應(yīng)適當(dāng)增加: :因為患者都是因血糖控制差或合并糖尿病并發(fā)癥或伴隨其他疾病而住院門診病人病情穩(wěn)定者,監(jiān)測血糖次數(shù)可根據(jù)情況適當(dāng)減少 是糖尿病管理中的重要組成部分。 可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效 果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整。 提高治療的安全性:及時發(fā)現(xiàn)低血糖。 監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個人的經(jīng)濟條件。 監(jiān)測的基本形式是患者使用血糖儀自我監(jiān)測血糖。治療的類型血糖控制的程度低血糖的

6、危險是否需要短期調(diào)整治療特殊情形，如妊娠前和妊娠期間突發(fā)其他疾病未覺察的低血糖 使用促胰島素分泌劑的患者可每日監(jiān)測血糖1-4次1型糖尿病患者或每日注射多次胰島素的2型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時, 應(yīng)測定血、尿酮體血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制 每餐前 餐后2小時 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時 如有空腹高血糖，檢測夜間凌晨血糖 血糖全面達(dá)標(biāo)血糖全面達(dá)標(biāo)( (空腹空腹+ +餐后餐后) ), ,而沒有低血糖

7、而沒有低血糖 血糖波動大血糖波動大 餐前血糖測定空腹血糖測定反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌的水平 * 了解夜間血糖控制情況 * 幫助決定治療和/或睡前加餐 的調(diào)整 -利于發(fā)現(xiàn)低血糖 -尋找原因、是飲食問題還是 藥物劑量問題睡前血糖測定餐后2小時血糖測定 - 反映人體在進餐后追加胰島素 分泌的水平 - 幫助調(diào)整飲食計劃，調(diào)整藥物種類 -預(yù)防夜間低血糖，保證夜間的 安全性夜間凌晨3時血糖-判斷早晨高血糖的原因，以便調(diào)整藥物劑量黎明現(xiàn)象與黎明現(xiàn)象與SomogyiSomogyi現(xiàn)象現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早

8、晨反應(yīng)血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平正常血糖水平血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖空腹高血糖 糖尿病病情越不穩(wěn)定者，越是需要加強監(jiān)測 遇到新的事件發(fā)生時（用藥、運動、飲食等） 年齡越老，監(jiān)測尿糖的意義越小，也就是說，應(yīng)該以監(jiān)測血糖為主 下列情況監(jiān)測血糖:運動前：若血糖1小時)中 決定是否 需加餐長時間運動(1小時) 后數(shù)小時檢測延遲的低血糖動脈血動脈血空腹時空腹時, , 通常要比毛通常要比毛細(xì)血管血高細(xì)血管血高0.3 0.3 mmolmmol/L;/L;空腹時空腹時

9、, , 通常要比靜通常要比靜脈血管血高脈血管血高0.3-0.4 0.3-0.4 mmolmmol/L;/L;餐后餐后, ,通常要比靜脈血通常要比靜脈血高高1.1-3.9 1.1-3.9 mmolmmol/L./L.毛細(xì)血管血毛細(xì)血管血空腹時空腹時, , 通常要通常要比靜脈血高比靜脈血高0.1-0.3 0.1-0.3 mmolmmol/L;/L;餐后餐后, ,通常要比通常要比靜脈血高靜脈血高1.1-1.1-3.9 3.9 mmolmmol/L./L.靜脈血靜脈血空腹時空腹時, , 通常要比通常要比毛細(xì)血管血低毛細(xì)血管血低0.1-0.3 0.1-0.3 mmolmmol/L;/L;病人處于空腹?fàn)顟B(tài)

10、時抽取血樣病人處于空腹?fàn)顟B(tài)時抽取血樣來自病人的同一種血樣來自病人的同一種血樣一般微型血糖儀與生化結(jié)果差別不應(yīng)15%，如果15%應(yīng)尋找原因.影響結(jié)果的因有： 血糖儀問題血糖儀問題 試紙問題試紙問題 血樣采集的方法血樣采集的方法 病人自身因素病人自身因素 為確保血糖儀處于正常狀態(tài)： 應(yīng)定期對血糖儀進行校驗及清潔應(yīng)定期對血糖儀進行校驗及清潔 試紙代碼與血糖儀代碼是否一致 試紙保存是否得當(dāng) 試紙是否過期或已變質(zhì) 試紙是否現(xiàn)取現(xiàn)用（保持干燥） 儀器操作方法：嚴(yán)格按說明書 血樣采集的方法 正確的血樣采集的方法:（1）在采血前洗手將手下垂，輕輕往下甩酒精 消毒待干后刺破皮膚用干棉纖試去第一滴血輕輕局部擠壓取

11、血（2）試紙的取血區(qū)對準(zhǔn)血滴，血樣要一次取夠(試上 有血量確認(rèn)點)，不要續(xù)補血液。（3）一般在無名指、中指和食指指端的偏兩側(cè)。 注意：如在醫(yī)院監(jiān)測為防止交叉感染，采血時應(yīng)一人一筆帽，消毒后再用 紅細(xì)胞壓積濃度（紅細(xì)胞增多癥、貧血） 水腫 脫水 使用大量維生素C等 原理 測試范圍 使用溫度 濕度 紅細(xì)胞壓積 試紙酶反應(yīng)原理： 葡萄糖氧化酶技術(shù)對葡萄糖的專一性。 脫氫酶技術(shù)除了對葡萄糖有反應(yīng)外，對 半乳糖、乳糖、麥芽糖、木糖等有反應(yīng)。 只有符合血糖儀的相關(guān)參數(shù),測得的結(jié)果才準(zhǔn)確 應(yīng)即查靜脈血漿血糖應(yīng)即查靜脈血漿血糖( (生化儀檢測生化儀檢測) ) 不能與另一類型血糖儀對比不能與另一類型血糖儀對比

12、糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，反映近2-3個月血糖控制的平均水平 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c糖尿病患的目標(biāo)值是：7.07.0 7.0 非空腹：非空腹： 4.4 - 8.0 4.4 - 8.0 10.0 10.010.0 10.0糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 7.5 7.5 血糖大于16.7mmol/L 生病時 出現(xiàn)嘔吐或腹部疼痛時 面色潮紅.呼吸急促時 經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時 理想理想尚可尚可差差TC(TC(mmolmmol/L)/L)4.51.11.11.10.91.

13、10.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-LDL-C(mmol/L)C(mmol/L)2.64.0 4.0 尿蛋白 尿常規(guī) 尿白蛋白排泌率檢查早期糖尿病腎病的敏感指標(biāo)，即微量蛋白尿大于 20ug/min。 24小時尿蛋白定量出現(xiàn)臨床糖尿病腎病時的指標(biāo)，即蛋白尿大于200ug/min。 腎功能 檢查尿蛋白，尿紅白細(xì)胞檢查尿蛋白，尿紅白細(xì)胞 監(jiān)測血壓監(jiān)測血壓 控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量 每半年檢查一次腎功能每半年檢查一次腎功能 避免使用腎毒性藥物，盡量避免使用腎毒性藥物，盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān) 妊娠時 無視網(wǎng)膜病變：每三月一次 有視網(wǎng)膜病變：每月一次 其它糖尿病患者 無視網(wǎng)膜病變：每年一次 有視網(wǎng)膜病變：按病變程度制定隨診計劃糖尿病視網(wǎng)膜病變程度 隨診時間幾個出血點或者血管瘤 每年一次輕度NPDR 每9個月一次中度NPDR 每6個月一次重度NPDR 每4個月一次黃斑水腫 每24個月一次PDR 每23個月一次* NPDR：非增殖性視網(wǎng)膜病變 * PDR：增殖性視網(wǎng)膜病變 音叉振動覺 單尼龍絲檢查篩查的最佳選擇 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)傳導(dǎo)速度最敏感，但檢查較痛苦 心電圖/動態(tài)心電圖 運動試驗檢出無癥狀心肌缺血 超聲心動圖 冠狀動脈造影 TCD 四肢血管超聲通常每年進行一次，必