早產(chǎn)兒管理指南【中華醫(yī)學(xué)會(huì)】

1、早產(chǎn)兒管理指早產(chǎn)兒管理指南南中華兒科雜志編輯委員會(huì)n早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡 37周的新生兒n其中出生體重 1500 g者為極低出生體重兒(VLBW) , n 1000 g為超低出生體重兒( ELBW) 。n在早產(chǎn)兒中,胎齡 32周或出生體重 1500 g者臨床問(wèn)題較多、病死率較高,是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。一、出生前和出生時(shí)處理n1了解病史:對(duì)可能發(fā)生早產(chǎn)者,新生兒醫(yī)師要盡早參與,詳細(xì)詢問(wèn)病史,了解孕期母親和胎兒情況,早產(chǎn)的可能原因,是否完成對(duì)胎兒促胎肺成熟的預(yù)防,評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況,作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備。一、出生前和出生時(shí)處理n2積極復(fù)蘇:早產(chǎn)兒出生時(shí)產(chǎn)科合并癥可能較多,窒息發(fā)生率較高,對(duì)窒息

2、兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇,動(dòng)作要快且輕柔,產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評(píng)估全身狀況。二、保暖三、呼吸管理n1一般吸氧:包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。n2持續(xù)氣道正壓呼吸:對(duì)有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS) 、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有助于萎陷的肺泡重新張開。CPAP壓力以46 cm H2O 為宜,吸入氧濃度根據(jù)TcSO2 盡快調(diào)整至 6070 mm Hg ( 1 mm Hg = 01133 kPa) 、PaO2 下降( 160次/min、肝腫大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期

3、連續(xù)雜音,可采用心臟超聲檢查確定診斷。對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。n1限制液體量:一般每天80100 (ml /kg) 。四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放( PDA)的治療n2消炎痛:日齡07 d者首劑0.2 mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12 24 h,大于7 d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注,也可口服或栓劑灌腸,日齡小于7 d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放( PDA)的治療n3布洛芬:如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多,也可使用布洛芬。首劑10 mg/kg,第2、3劑每次5 mg/kg,每劑間隔時(shí)間

4、24 h,一般靜脈滴注,也可口服。布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。n4手術(shù)治療:若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí),可考慮手術(shù)結(jié)扎。五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治n1顱內(nèi)出血:主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血,預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括:維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?保持體溫正常,避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、血滲透壓過(guò)高,減少操作和搬動(dòng)、保持安靜。生后常規(guī)用VitK1 1 mg靜脈滴注,給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段,為能早期診斷早期治療,對(duì)出生體重 1500 g者在生后第34天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,生后第14天和30天隨訪B超,以后還要定期隨訪,必要時(shí)行頭顱CT檢查

5、。五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治n2腦室周圍白質(zhì)軟化( PVL ) : PVL 與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān),多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯,可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難,嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對(duì)出生體重 50次/min、心率加快 160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加 118 mmol/L。一般輸濃縮紅細(xì)胞,輸血量每次1015 l/kg。十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療n1早期黃疸的防治:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過(guò)血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生

6、體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值,決定治療方法,選擇光療或換血療法(表4) 。十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療n2早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治:由于早產(chǎn)、腸道外營(yíng)養(yǎng)、感染等因素,一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生后34周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸,直接膽紅素顯著升高。防治措施包括,盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng),減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的劑量和時(shí)間,防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治n由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟, ROP發(fā)生率較高,加強(qiáng)ROP的早期診斷及防治,降低ROP的發(fā)生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3個(gè)方面。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治n1

7、積極預(yù)防: 要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥,減少對(duì)氧的需要。合理用氧:如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度,不宜超過(guò)95% ,避免血氧分壓波動(dòng)過(guò)大。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治n2早期診斷: ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查,普遍建立ROP篩查制度,由熟練的眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。n篩查對(duì)象:出生體重 2000 g的早產(chǎn)兒,不論是否吸過(guò)氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重合并癥、長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧者,應(yīng)重點(diǎn)篩查。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治n篩查時(shí)機(jī):生后第4周或矯正胎齡32周開始。n篩查方法:用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機(jī)檢查眼底。n隨訪:根據(jù)第一次檢查結(jié)果決定隨訪及治療方

8、案(表5) ,隨訪工作應(yīng)由新生兒醫(yī)師與眼科醫(yī)師共同合作。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治n3.早期治療: 、期為早期ROP,以密切觀察為主, 期ROP是早期治療的關(guān)鍵,對(duì)期閾值病變,在72 h內(nèi)行激光治療。十四、聽(tīng)力篩查n早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥,如缺氧、黃疸、酸中毒、低碳酸血癥、感染等,需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在N ICU監(jiān)護(hù)治療,這些因素可促使發(fā)生聽(tīng)力障礙,因此,對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽(tīng)力篩查,生后3 d、30 d各查1次,如篩查未通過(guò),需做腦干誘發(fā)電位檢查,做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。十五、積極護(hù)理n對(duì)早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理,專人負(fù)責(zé),應(yīng)特別注意下列情況:n1環(huán)境舒適:燈光柔和,在保暖箱上蓋深顏色的小被單,減少光線刺激,同時(shí)要減少噪音。n2減少不良刺激:盡量減少不必要的操作,必需的操作盡量集中在一起進(jìn)行。十五、積極護(hù)理n3消毒隔離:嚴(yán)格消毒各種儀器,各種操作要嚴(yán)格無(wú)菌。n4仔細(xì)觀察:每小時(shí)記錄1次病情變化。n5嚴(yán)密監(jiān)護(hù):隨時(shí)監(jiān)護(hù)TcSO2、心率、呼吸、血壓、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等。n6發(fā)育護(hù)理措施:對(duì)早產(chǎn)兒還要采取一些積極的發(fā)育護(hù)理措施,促進(jìn)發(fā)育,減少后遺癥發(fā)生率,如肌膚撫觸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操、