第5章休克病人地護(hù)理的樣章

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第5章休克一、概述休克是多種致病因素引起的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和內(nèi)臟器官功能受損的一種危急的臨床綜合征?，F(xiàn)代的觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙（MODS ）發(fā)展的連續(xù)過程。有效循環(huán)血量是指在心血管系統(tǒng)中運(yùn)行的血液量，約占全身血容量的80% 90% 。維持有效循環(huán)血量取決于三個(gè)條件：一是充足的血容量；二是有效的心搏出量；三是適宜的周圍血管張力。任何原因使三者之一發(fā)生改變，均可引起休克。（一）病因與分類1. 低血容量性休克大量失血、失液、失血漿等。2. 感染性休克 各種嚴(yán)重的感染。3. 心源性休克 心肌梗死、心律失常

2、、心包填塞、心肌炎等。4. 過敏性休克 某些藥物或生物制品發(fā)生過敏反應(yīng)。5. 神經(jīng)源性休克 劇烈疼痛、麻醉、脊髓損傷等。（二）病理生理各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害。1 微循環(huán)的變化休克微循環(huán)的變化主要分為微循環(huán)痙攣期、微循環(huán)擴(kuò)張期和微循環(huán)衰竭期。（ 1 ）微循環(huán)痙攣期 ( 休克早期 ) 此期又稱為休克代償期。 微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致“少進(jìn)少出”，血量減少，組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí)去除病因積極處理，休克較易得到糾正。（ 2 ）微循環(huán)擴(kuò)張期 ( 休克期 ) 若休克繼續(xù)發(fā)展， 微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短

3、路和直接通精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案道大量開放，血液滯留，微循環(huán)處于“多進(jìn)少出”的再灌注狀態(tài)。原有的組織灌注不足更為加重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧處于無氧代謝狀況，出現(xiàn)乳酸積聚及組織胺類物質(zhì)釋放。（ 3 ）微循環(huán)衰竭期 ( 休克晚期 ) 若病情繼續(xù)發(fā)展，休克進(jìn)入不可逆階段。淤滯在微循環(huán)內(nèi)的黏稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生凝集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC ）。微循環(huán)處于“不進(jìn)不出”的停滯狀態(tài)。同時(shí)因凝血因子大量消耗和纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活等原因，致內(nèi)臟和全身廣泛出血，組織壞死、器官功能障礙，最終形成多器官功能障礙綜合征（MODS ）。2 代謝變化由于組織灌注不足

4、和細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過多，兒茶酚胺大量釋放，血管緊張素和醛固酮增加，蛋白質(zhì)分解加速等而使機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒、血糖升高、水鈉潴留以及尿素氮、肌酐、尿酸增高等代謝變化。3 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克時(shí)內(nèi)臟器官由于持續(xù)缺血、缺氧，組織器官發(fā)生變性、出血、壞死。休克持續(xù)超過10 小時(shí)未糾正，可依次發(fā)生肺、腎、心、腦、肝、胃腸道等內(nèi)臟器官功能損害。多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭是造成休克病人死亡的最主要原因。（1 ）心：由于心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞損害，收縮力減弱，導(dǎo)致心功能下降。（2 ）肺：由于肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺不張、肺水腫；同時(shí)因?yàn)榈脱跹Y，肺動(dòng)脈阻力增高，導(dǎo)致急性呼吸衰竭，呈進(jìn)行性低

5、氧血癥和呼吸困難，臨床上稱為休克肺。（3 ）腦：腦組織因?yàn)槿毖毖醢l(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。（4 ）腎：由于有效循環(huán)血量降低，心排出量減少，造成急性腎功能衰竭。（5 ）胃腸道：腸粘膜因灌注不足而遭受缺氧性損傷， 可引起胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染。（6 ）肝：因?yàn)槿毖毖跣該p傷，破壞肝的合成與代謝功能，導(dǎo)致受損肝的解毒和代謝能力下降。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、病情評(píng)估( 一)健康史1 了解病人有無外傷大出血病史，有無腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液病史；是否存在嚴(yán)重的局部感染或膿毒癥。發(fā)病后是否進(jìn)行過補(bǔ)液等治療。2 病人既往身體狀況如何；是否伴有糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥及慢性

6、肝腎疾病等。（二）身心狀況1 軀體表現(xiàn)根據(jù)休克的病理和臨床特征以及病人的身體狀況，臨床上一般將休克分為二期：即休克代償期和休克抑制期；三度：即輕、中、重三度。輕度稱為休克代償期，中、重度稱為休克抑制期（表 7-1 ）。表 7-1休克的軀體表現(xiàn)分程皮膚黏膜估計(jì)期度神志色溫脈搏血壓體溫呼吸尿量其他失血澤度量休神志清開正 100收縮壓 正正常增快正常克輕楚，伴始常，次?；蛏?升20%代度有痛苦蒼發(fā)/min ， 高，舒 張（償表情，白涼尚 有壓升高 ，800m期精神興力脈壓縮 小l ）奮30mmHg精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案神志尚蒼發(fā)100 收 縮 壓偏低淺速尿少水電解質(zhì)紊20%中清楚，白冷20070（感亂

7、、酸堿平休度表情淡或次90mmHg染性衡失調(diào)40%克漠，反發(fā)/min ， ，休克（ 800抑應(yīng)遲鈍紺較弱脈壓更 小可升制20高）1600mmHgml ）期重意識(shí)模顯厥速 而收縮壓 偏低微弱少尿水電解質(zhì)紊度糊，甚著蒼冷細(xì)弱，70mmH（感或不或無亂、酸堿平40%至昏迷白，( 肢或 摸g或測(cè)不染性規(guī)則尿衡失調(diào)、（ 肢端不清到休克DIC、1600端更可升MODSml ）青明高）紫顯)或花斑狀2 心理 - 社會(huì)狀況評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的情緒反應(yīng)、心理承受能力及對(duì)治療和預(yù)后的了解程度。休克病人起病急、進(jìn)展快，搶救時(shí)使用的監(jiān)測(cè)治療儀器較多，易使病人及家屬有對(duì)病情危重和面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦

8、慮或恐懼心理。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1 血、尿和糞常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值可提示失血情況；血細(xì)胞比容增高表示血漿丟失；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高提示感染存在。尿比重增高常提示血容量不足。黑便或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性表明消化道出血。2 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诹私庥袩o酸堿失衡。 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ PaCO2 ）正常值為 36 44mmHg(4.85.9Kpa) 。休克時(shí)，肺過度換氣可致PaCO 2 低于正常，換氣不足則PaCO2 明顯升高。若超過45 55mmHg(6.0 7.3Kpa) 而 通 氣 良 好 ， 提 示 嚴(yán) 重 肺 功 能 不 全 。 PaCO2 高 于60

9、mmHg(8.0Kpa)，吸入純氧后仍無改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）存在。3 動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定反映細(xì)胞缺氧程度，正常值為1.0 1.5mmol/L，休克時(shí)間越長(zhǎng)，血流灌注障礙越嚴(yán)重，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也越高，提示病情嚴(yán)重、預(yù)后不良。4 血清電解質(zhì)測(cè)定測(cè)定血鉀、鈉、氯等可了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。5 血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間測(cè)定血小板 80 ×10 9/L 、纖維蛋白原 1.5g/L ，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3 秒以上時(shí)應(yīng)考慮DIC 。6 中心靜脈壓（ CVP ）代表右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反映血容量和右心功能。正常值為6 12cmH 2

10、 O （ 0.49 0.98Kpa ）。 5cmH 2O (0.49Kpa) 表示血容量不足；15cmH 2O(1.47Kpa) 提示心功能不全； 20cmH 2O (1.96Kpa) 提示充血性心力衰竭。7 肺毛細(xì)血管楔壓（ PCWP ）精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值為6 15mmHg（0.8 2.0Kpa ）。低于正常提示血容量不足，高于正常提示左心壓力增高。三、救治與護(hù)理（一）救治原則休克的救治應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致休克的原因和不同的發(fā)展階段特點(diǎn)采取相應(yīng)的治療措施。其治療要點(diǎn)主要包括：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；積極處理原發(fā)疾??；糾正酸堿代謝紊亂；保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防M

11、ODS 等。（二）主要護(hù)理問題1 體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2 組織灌流量不足與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。3 氣體交換受損與有效循環(huán)血量銳減、缺氧和呼吸改變有關(guān)。4 體溫過低或過高與體表灌注減少或細(xì)菌感染有關(guān)。5 焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。6 潛在并發(fā)癥： 損傷、感染、壓瘡、 MODS 等。（三）護(hù)理措施1. 一般護(hù)理（ 1 ）體位的安置： 休克病人宜取平臥位或休克體位- 中凹位，即將頭和軀干抬高20 °30 °，下肢抬高 15 °20 °，有利于增加回心血量及減輕呼吸困難。（ 2 ）吸氧并保

12、持呼吸道通暢： 為改善細(xì)胞缺氧， 病人應(yīng)常規(guī)吸氧， 氧流量 6L 8L/min 。同時(shí)，保持呼吸道通暢，昏迷病人頭應(yīng)偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸；有氣道分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)清除，防止肺部感染的發(fā)生。嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸，避免誤吸、窒息。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案（ 3 ）保持正常體溫： 休克時(shí)病人體溫降低，應(yīng)予以保暖，室溫以 20 左右為宜。保曖時(shí)切忌使用熱水袋、電熱毯等直接進(jìn)行體表加溫，以防皮膚血管擴(kuò)張而致心、腦、肺、腎等重要器官的血流灌注進(jìn)一步減少；體表加溫可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。感染性休克高熱時(shí)應(yīng)予以物理降溫，也可用

13、 4 等滲鹽水灌腸，必要時(shí)結(jié)合藥物降溫。（ 4 ）防止損傷和感染： 休克時(shí)病人的檢查和操作繁多，如穿刺、插管、導(dǎo)尿等而增加了損傷和感染的機(jī)會(huì)，故需嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，操作要輕柔，減少損傷和感染的可能，可遵醫(yī)囑合理、正確應(yīng)用有效抗生素。對(duì)煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床，必要時(shí)以約束帶適當(dāng)固定肢體。同時(shí)注意保持病人床單清潔、平整、干燥，定時(shí)翻身、拍背，按摩受壓部位皮膚，以防皮膚發(fā)生壓瘡。2. 病情觀察（ 1 ）神志： 反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況。休克病人神志由興奮轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，表示腦缺氧加重病情惡化，經(jīng)治療病人神志轉(zhuǎn)清、反應(yīng)靈敏、對(duì)答自如，提示腦循環(huán)改善。（ 2 ）生命體征： 每

14、15 30 分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓 1 次，隨時(shí)觀察病人病情的變化。1 ）血壓：若病人收縮壓 90mmHg、脈壓 20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征兆。2 ）脈率：脈率的變化常先于血壓的變化。休克早期脈率增快；休克加重時(shí)脈搏細(xì)弱，甚至摸不到。當(dāng)血壓還較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。可用脈率÷收縮壓（ mmHg ）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5 多提示無休克， 1.0 1.5 提示有休克， 2.0為重度休克。3 ）呼吸：包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及氧療效果。呼吸淺快不規(guī)則、咳嗽及咳血性泡沫痰，需警惕心力衰竭、 肺水腫的發(fā)生。 呼吸

15、30 次/min 或8 次/min 提示病情嚴(yán)重。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案4 ）體溫： 休克病人常有體溫偏低，感染性休克病人可有高熱。若體溫突然升高至40 以上或突然降到36 以下提示病情危重。（ 3 ）皮膚色澤和溫度：反映末梢循環(huán)血液灌流情況。 休克病人皮膚粘膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，表示休克加重；發(fā)紺并出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，則提示可能發(fā)生 DIC ；若發(fā)紺程度減輕逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肢體皮膚干燥溫暖，說明末稍循環(huán)改善。（ 4 ）尿量：反映腎血流灌注情況，間接提示全身血容量充足與否，是觀察休克病情變化最簡(jiǎn)便有效的指標(biāo)。在排除高滲利尿、尿崩、尿路損傷等情況后，尿量維持在30ml/h以上時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)。若尿量持續(xù)

16、少于25ml/h ，提示發(fā)生急性腎功能衰竭可能。（ 5 ）輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)： 定時(shí)監(jiān)測(cè)血、尿、 糞常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、CVP、PCWP 等檢查，了解休克狀態(tài)和治療效果。3. 配合治療護(hù)理（ 1 ）快速恢復(fù)有效循環(huán)血量1 ）擴(kuò)充血容量： 是治療休克的最基本措施，首選為平衡鹽溶液，因其既能擴(kuò)充血容量、降低血液稠度，又能緩解酸中毒素的作用。但不宜用乳酸鈉林格溶液，以免加重體內(nèi)乳酸的蓄積。應(yīng)快速建立兩條靜脈通道，一條通過大靜脈插管快速輸液，同時(shí)可兼做中心靜脈壓測(cè)定；另一條從周圍淺靜脈輸入藥物，如血管活性藥物等。一般先快速輸入平衡鹽溶液、等滲鹽水等晶體液以增加回心血量和心每搏輸出量，然后輸入

17、全血、血漿、白蛋白等膠體液以減少晶體液滲出血管外。2 ）合理補(bǔ)液： 根據(jù)血壓及 CVP 監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度（表7-2 ）。表 7-2 CVP 與輸液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn) 補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml ，在 5 10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓不變而CVP升高 3 5cmH 2 O ，提示心功能不全；若血壓升高而CVP 不變，則提示血容量不足。3 ）記錄出入量： 準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等

18、，并詳細(xì)記錄24 小時(shí)出入量，作為治療的依據(jù)。（ 2 ）應(yīng)用血管活性藥物： 休克病人常用血管活性藥物緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，改善組織灌注，維持重要臟器的血供。護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)囑給藥并注意：1 ）血管擴(kuò)張藥： 必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進(jìn)一步下降。2 ）血管收縮藥： 靜脈滴注時(shí)切忌漏到皮下，防止造成局部組織壞死。若不慎致藥液外漏應(yīng)立即撥針，并迅速用普魯卡因或擴(kuò)血管藥局部封閉以解除血管痙攣。3 ）強(qiáng)心藥：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心藥物如毛花甙丙等治療。用藥時(shí)注意觀察心律變化及藥物的副作用，并注意監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。（ 3 ）糾正代謝紊亂： 休克時(shí)由

19、于微循環(huán)嚴(yán)重灌流不足， 組織無氧代謝產(chǎn)生較多酸性物質(zhì)而發(fā)生代謝性酸中毒。糾正酸中毒的首選藥物為 5% 碳酸氫鈉溶液。首次可于 1 小時(shí)內(nèi)靜脈滴入 100 ml 200ml ，以后隨時(shí)參照 PH 值及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，決定是否繼續(xù)應(yīng)用。用藥時(shí)注意滴速要緩慢，首次用量一般宜在 2h 4h 滴完。溶液不必稀釋宜單獨(dú)滴入，不加進(jìn)其他藥物。（ 4 ）維護(hù)重要臟器功能1 ）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和能量合劑：有利于改善心臟功能，可選用氫化可的松200 500mg/d或地塞米松 30 60mg/d，療程 1 3 日為宜；能量合劑可選用三磷酸腺苷、輔酶精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案A 、細(xì)胞色素 C 等。2 ）抗凝血藥物： 可防

20、止彌散性血管內(nèi)凝血，常用肝素抗凝，但需避免過量使用，以防發(fā)生自發(fā)性出血。3 ）利尿劑： 有利于維護(hù)腎功能，適用于休克伴尿少的病人，常用呋塞米、利尿酸等。（ 5 ）處理原發(fā)疾?。?為抗休克的根本措施。應(yīng)針對(duì)休克病因，積極配合醫(yī)生采取有效措施處理原發(fā)疾病。如對(duì)大出血引起的休克，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)迅速準(zhǔn)備手術(shù)止血。對(duì)嚴(yán)重感染引起的休克，則應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，當(dāng)休克好轉(zhuǎn)后，迅速處理原發(fā)感染病灶等。4. 心理護(hù)理 對(duì)早期病人，應(yīng)充分理解病人焦慮不安的心情，關(guān)心、安慰病人，給予耐心細(xì)致的護(hù)理。病情嚴(yán)重者，各項(xiàng)操作應(yīng)輕柔，盡量減少病人的痛苦。5. 健康指導(dǎo)（ 1）加強(qiáng)休克的預(yù)防：對(duì)容易發(fā)生休克的疾病，

21、應(yīng)采取有效措施防止休克的發(fā)生。如對(duì)創(chuàng)傷病人要及時(shí)止痛、止血及包扎固定；對(duì)失血、失液較多者宜盡早擴(kuò)充血容量；對(duì)嚴(yán)重感染者，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素盡快控制感染等。（ 2）對(duì)已發(fā)生休克者，應(yīng)積極配合醫(yī)生做好各種搶救措施，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理，使休克得以及時(shí)糾正?！疽c(diǎn)總結(jié)與考點(diǎn)提示】1. 休克的概念。2. 常見的休克類型。3. 休克代償期的臨床表現(xiàn)。4. 中心靜脈壓的概念，實(shí)際工作中中心靜脈壓如何指導(dǎo)輸液。5. 休克患者的病情觀察。6. 正確為休克患者使用血管活性藥物?！緩?fù)習(xí)思考題】精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案【A1 型題】1 各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)是A 有效循環(huán)血量銳減B心搏出量不足C細(xì)胞代謝紊亂D外周血管擴(kuò)張E酸堿平衡失調(diào)2 觀察休克病情變化最簡(jiǎn)便有效的指標(biāo)是A 生命體征B神志C尿量D皮膚色澤E中心