連續(xù)性血液凈化治療之基本概念和原理

1、1連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療（一）基本概念及原理2連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療l一、概念及概述l二、清除機(jī)制l三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液凈化模式l四、其他相關(guān)概念3第一部分第一部分 概念及概述概念及概述4CBP的概念的概念lCBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過多的水分。5起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史6起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史7起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continu

2、ous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD8起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous ve

3、novenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA9起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史l上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。lCRRT治療已用于非腎臟疾病l命名為連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化（continuous blood purificat

4、ion,CBP）更為確切10CBP的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)l平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。l持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。l不斷清除毒素、炎癥因子，溶質(zhì)清除率高。l有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時(shí)間。l有利于營(yíng)養(yǎng)和支持治療 。11CBP包括一系列的治療方式包括一系列的治療方式 lCAVH lCVVH lCAVHD lCVVHD lCAVHDFlCVVHDFlAVSCUF lVVSCUFlCHFD lHVHF lCPFA 12與與CBP有關(guān)的英文縮寫有關(guān)的英文縮寫HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液濾過UF：ultrafiltration超濾A：abso

5、rption吸附C：continuous連續(xù)性D：day-time日間/間歇性A：artery動(dòng)脈V：venous 靜脈HV：high volume高容量HF：high flux高流量P：plasma血漿13CBP包括一系列的治療方式包括一系列的治療方式 lCAVH lCVVH lCAVHD lCVVHD lCAVHDFlCVVHDFlAVSCUF lVVSCUFlCHFD lHVHF lCPFA 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性高流量透析高容量血

6、液濾過連續(xù)性血漿濾過吸附14l透析模式：透析模式：血液透析 血液濾過 超濾 吸附l血管通路：血管通路：動(dòng)脈-靜脈 靜脈-靜脈1516第二部分第二部分 清除機(jī)制清除機(jī)制17CBP的清除機(jī)制的清除機(jī)制l溶質(zhì)的清除：l彌散（diffusion）l對(duì)流（convection）l吸附（absorption）l水的清除：l超濾（ultrafiltration）l滲透 （）18溶質(zhì)的清除溶質(zhì)的清除 19彌散彌散l經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。l腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜l應(yīng)用于透析（dialysis）中l(wèi)多采用

7、纖維素膜20彌散模式圖彌散模式圖21對(duì)流對(duì)流l在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流l人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分l應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中l(wèi)多采用合成膜22對(duì)流模式圖對(duì)流模式圖23彌散與對(duì)流的比較彌散與對(duì)流的比較l透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過l應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式l透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果l血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定l因此，臨床中多使用血液濾過模式back24吸附吸附l溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹

8、脂上，從而達(dá)到清除的效果l應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中25吸附模式圖吸附模式圖26全血吸附全血吸附活性炭膽紅素、藥物陽離子交換樹脂鉀離子多粘菌素內(nèi)毒素、細(xì)胞因子聚乙烯亞胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白27血漿吸附血漿吸附陽離子交換樹脂鉀免疫吸附細(xì)胞因子、TNF微粒解毒系統(tǒng)脂蛋白28全血與血漿對(duì)比全血與血漿對(duì)比l優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡(jiǎn)單l缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差29吸附的清除率吸附的清除率l對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用l與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大l與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)30BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBlood

9、FiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：水的清除原理：l超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動(dòng)。 l滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)。31第三部分第三部分 CVVH、CVVHD、 CVVHDF、SUCF及及 其他血液凈化模式其他血液凈化模式32CVVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過lHF：模擬正常人腎小球的濾過原理（血液濾過器），以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過。為了補(bǔ)償濾出液和電解質(zhì)，保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，需在濾器前或后補(bǔ)充相應(yīng)的置換液（模仿腎小管重吸收功能）。其特點(diǎn)是較HD有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

10、33QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理原理對(duì)流（吸附）清除溶質(zhì)對(duì)流（吸附）清除溶質(zhì)QR(1,000-45,000ml/h)Post-filter replacement fluid34實(shí)現(xiàn)的實(shí)現(xiàn)的CVVH裝置：裝置：l血液濾過機(jī)器(床邊CRRT機(jī)）l血液濾過器l置換液l管路35床邊床邊CRRT機(jī)機(jī)l多泵系統(tǒng)血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵l液體平衡控制系統(tǒng)l加溫系統(tǒng)l空氣捕獲器（靜脈壺）監(jiān)控系統(tǒng)l無透析液裝置36血液濾過器血液濾過器l高通量血液濾過器。l中空纖維型血液濾過器l 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中

11、、小分子物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過率。l常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。37置換液置換液l概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。l電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分l無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備l直接進(jìn)入血液，必須無菌、無致熱原！38實(shí)用實(shí)用CVVH置換液配方置換液配方生理鹽水2000ml5葡萄糖500ml5碳酸氫鈉125ml25%硫酸鎂1ml10葡萄糖酸鈣 10ml15氯化鉀5ml碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀39置換液離子濃度置換液離子濃度mEp/L標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際Na14014

12、6Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5840置換液補(bǔ)充途徑置換液補(bǔ)充途徑l前稀釋法：在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入l后稀釋法：在濾器后的靜脈管道中輸入41l前稀釋前稀釋：l優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大l缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%(50-70L/次）l適用于：UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)。可減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血病人紅細(xì)胞壓積大于40%出血傾向的病人，減少抗凝劑用量l后稀釋后稀釋：l優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可減少置換液量（2030L/次），溶質(zhì)清除率高l缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)

13、。l適用：所有無特殊需要的CRRT治療置換液的前稀釋和后稀釋置換液的前稀釋和后稀釋424344CVVH管路管路血泵血泵動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)濾前壓監(jiān)測(cè)前置換液泵前置換液泵 置換液泵置換液泵置換液 廢液肝素泵 濾器 超濾泵超濾泵漏血檢測(cè)裝置超濾壓監(jiān)測(cè) 靜脈壓監(jiān)測(cè) 空氣捕捉器和檢測(cè)器空氣檢測(cè)夾45CVVHDl連續(xù)性靜靜脈血液透析lHD：利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過半透 膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度及膜 兩側(cè)的壓力梯度將血液中的毒素和小分 子清除至體外。l通過彌散的原理清除溶質(zhì)l通過超濾的原理清除水分l需透析液需透析液,透析液與血流逆流透析液與血流逆流,透析液流量透析液流量1-2.5L/hl透析液流率較血流

14、率緩慢透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達(dá)到平衡和透析液之間完全達(dá)到平衡46血液透析裝置：血液透析裝置：l血液透析機(jī)l水處理系統(tǒng)l透析液l血液透析器l管路47QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理原理彌散清除溶質(zhì)彌散清除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)48透析與血濾的比較透析與血濾的比較l血濾是模仿人類腎小球?yàn)V過功能應(yīng)用對(duì)流的原理來清除水和溶質(zhì)的，比血透（通過彌散的原理）更接近生理性l血濾在保持內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持腦灌注，清除中大分子等方面有血透無法比擬的優(yōu)勢(shì).l臨

15、床報(bào)告顯示血濾治療組腎功能恢復(fù)率，生存率均較血透組高，且在營(yíng)養(yǎng)支持與控制流體方面有很明顯的優(yōu)勢(shì) 49透析器與濾器透析器與濾器50IHD與CBP常用的治療參數(shù) IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量血液量 250350 150200 透析液流量透析液流量 500800 1535（CVVHD） 治療時(shí)間治療時(shí)間34h24h/d 膜的通透性膜的通透性低低高高抗凝抗凝短時(shí)短時(shí)持續(xù)持續(xù)總超濾量總超濾量10301535（CVVH）凈超濾量?jī)舫瑸V量103012尿素清除率尿素清除率200250153551CVVHDF 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過l概念：lCVVHDF是在血液透

16、析基礎(chǔ)上，采用高通性透是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過膜，提高超濾率，同時(shí)清除體內(nèi)中小分析濾過膜，提高超濾率，同時(shí)清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補(bǔ)無子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補(bǔ)無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。52CVVHDFl結(jié)合結(jié)合CVVH的對(duì)流清除溶質(zhì)和的對(duì)流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散的彌散清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)l通過超濾清除液體通過超濾清除液體l需要置換液和透析液需要置換液和透析液53QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)

17、QBCVVHDF原理原理對(duì)流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)對(duì)流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)54血液透析濾過原理圖A A i ir rd d e e c c t to o r rC C l la a m m p pV Ve e n n o o u us sp p r re e s ss su ur re es se e n ns so o r rD D i ia a l ly ys sa a t te eP Pu um m p pA A r rt te e r ri ia a l lp p r re e s ss su ur re es se

18、 e n ns so o r rP Pr re e - -f fi il lt te e r rp p r re e s ss su ur re es se e n ns so o r rU UF Fp p r re e s ss su ur re es se e n ns so o r rD D i ia a l ly ys sa a t te eb b a a g gU UF Fc c o o n n t ta a i in ne e r rB Bl lo o o o d dl le e a a k kd d e e c c t to o r rS Su ub b s st ti it t

19、u u . .P Pu um m p pB Bl lo o o o d dp p u u m m p pU UF Fp p u u m m p pC C V VV VH H D D F FA A n nt ti ic c o o a a g g u ul la a n nt t p p u um m p p55RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-flux特特點(diǎn)點(diǎn) 高高通通量量透透析析器器 對(duì)對(duì)流流+彌彌散散清清除除 QB =280 ml/min QD 2QB Qi 280 ml/min QD 2.0QB 不不需需要要置置換換液液 61血液灌流原理圖血液灌流原理

20、圖A Ai ir rd de e c ct to or rC C l la am m p pV Ve en no ou us sp pr re es ss su ur re es se en ns so or rA Ar rt te er ri ia a l lp pr re es ss su ur re es se en ns so or rP Pr re e- -f fi il lt te er rp p r re e s ss su ur re es se en ns so or rB Bl lo oo od dp p u um m p pH HP PA An nt ti ic co o

21、a ag g u ul la an nt t p p u um m p pA Ad ds so or rp p t ti io on nc co ol lu um m n n62血漿置換原理圖血漿置換原理圖A A i ir rd d e e c c t to o r rC C l la a m m p pV Ve e n n o o u u s sp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rA A r rt te e r ri ia a l lp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rP

22、Pr re e - -f fi il lt te e r rp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rU U F Fp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rR Re e p p l la a c c e e m m e e n n t tb b a a g gU U F Fc c o o n n t ta a i in n e e r rB Bl lo o o o d d l le e a a k kd d e e c c t to o r rR Re e p p l la a c c

23、 e e m m e e n n t tP Pu u m m p pB Bl lo o o o d dp p u u m m p pU U F Fp p u u m m p pT TP PE EA A n n t ti ic c o o a a g g u u l la a n n t t p p u u m m p p63血液雙重濾過原理圖血液雙重濾過原理圖A A i ir rd d e e c c t to o r rC C l la a m m p pV Ve e n n o o u u s sp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r

24、rA A r rt te e r ri ia a l lp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rP Pr re e - -f fi il lt te e r rp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rU U F Fp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rF Fl lu u s sh hf fl lu u i id db b a a g gU U F Fc c o o n n t ta a i in n e e r rB Bl l

25、o o o o d d l le e a a k kd d e e c c t to o r rF Fl lu u s sh hP Pu u m m p pB Bl lo o o o d dp p u u m m p pU U F Fp p u u m m p pD D F FP PP PA A n n t ti ic c o o a a g g u u l la a n n t t p p u u m m p pC C l la a m m p pC C l la a m m p p64血漿吸附原理圖血漿吸附原理圖A A i ir rd d e e c c t to o r rC C l l

26、a a m m p pV Ve e n n o o u u s sp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rA A r rt te e r ri ia a l lp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rP Pr re e - -f fi il lt te e r rp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rU U F Fp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rB Bl lo o

27、 o o d d l le e a a k kd d e e c c t to o r rB Bl lo o o o d dp p u u m m p pU U F Fp p u u m m p pP PA AA A n n t ti ic c o o a a g g u u l la a n n t t p p u u m m p pA A b b s so o r rp p t ti io o n nC C o o l lu u m m n n65血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液

28、濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附66血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附67血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附68血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附69血球血脂

29、免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附70血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附71第五部分第五部分 其它相關(guān)概念其它相關(guān)概念72透析率：評(píng)價(jià)透析器的效果超濾率：評(píng)價(jià)濾器的效果影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、溶質(zhì)相對(duì)分子量、膜阻力 血液與透析液流速、透析器效率、溫度影響對(duì)流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液體動(dòng)力學(xué) 溫度73纖維膜和合成膜的比較纖維膜和合成膜的比較膜材料 纖維素膜 合成膜 膜結(jié)構(gòu) 對(duì)稱、均質(zhì)性 不對(duì)稱、手指狀 膜孔洞 小、水凝膠狀 較大、微孔型 水親和力 親水性 疏水性 膜厚度 薄 厚 生物相容性 低 高 膜電荷 混合 負(fù) 水通透性 低通 高通 溶質(zhì)清除 擴(kuò)散為主 對(duì)流為主 74 纖維膜纖維膜 合成膜合成膜75有關(guān)膜器的相關(guān)概念有關(guān)膜器的相關(guān)概念Flux(通通 透透 性性 ) 衡 量 膜