麻醉中的呼吸管理

1、麻醉中的呼吸管理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科RespiratoryManage講座內(nèi)容n麻醉氣體的加溫和濕化n麻醉中保護(hù)性肺通氣策略RespiratoryManage一、麻醉氣體的加溫和加濕n吸入氣體需要加溫和加濕嗎？氣管插管或氣管造口后吸入氣體適宜的溫度和濕度n35 37nRH 100%，AH 44 mg/LRespiratoryManage加溫濕化器RespiratoryManage麻醉氣體需要加溫加濕嗎？n短時(shí)間的手術(shù)當(dāng)然可以不要n長時(shí)間的手術(shù)？RespiratoryManageAdult body temperature and heated humidification of anes

2、thetic gases during general anesthesia. Anesth Analg, 1981, 376-381組別病例數(shù)處理體溫變化（ ）10Control36.434.910H + M36.436.410Routine + H + M34.236.06AlternativeCausal results6吸入氣體加溫濕化，37，RH 100%，AH 44 mg H2O/L32323223232323222222CaCOKOHNaOHOHCaCOKCONaHeatOHCOKCONaKOHNaOHCOHCOHOHCO回路中水來源于： 呼出氣中的水份1. CO2和吸收劑發(fā)生化

3、學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生水RespiratoryManage傳統(tǒng)的麻醉機(jī)和回路n麻醉機(jī)管道中積水n吸入麻醉氣體溫度和濕度較低RespiratoryManage回路（管道）中的水n影響吸氣和呼氣活瓣的工作狀態(tài)增加呼吸阻力甚至可以導(dǎo)致活瓣工作失靈n影響流量監(jiān)測n增加呼吸阻力RespiratoryManage吸入氣體溫度和濕度低n氣道干燥，痰液粘稠n影響病人氣道黏膜的纖毛功能n術(shù)后肺不張或微小肺不張發(fā)生率n術(shù)中體溫降低n術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率RespiratoryManage如何解決？n濕熱交換器（HME）n呼吸機(jī)安裝加溫模塊RespiratoryManage效果如何？nHME的效果T 28 30RH

4、 100%，AH 28 mg H2O/L回路管道中積水減少，但不能完全消失n加溫模塊的效果吸入氣體溫暖濕潤回路管道中積水現(xiàn)象消失RespiratoryManagen麻醉氣體質(zhì)量改善有利于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥改善氣管和支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)使分泌物變得稀薄，容易排出預(yù)防微小肺不張（microatelectasis）預(yù)防支氣管痙攣普遍認(rèn)為RespiratoryManage二、麻醉中的保護(hù)性肺通氣策略n保護(hù)性肺通氣策略來自于危重醫(yī)學(xué)ICU治療急性呼衰和ARDSRespiratoryManage麻醉中的保護(hù)性肺通氣策略n什么是保護(hù)性肺通氣策略在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，既考慮患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同時(shí)又注意

5、防止機(jī)械通氣負(fù)面影響的通氣策略常用于ICU中的保護(hù)性通氣策略有定壓通氣（pressure target ventilation）和允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia ventilation）RespiratoryManage實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)常見的負(fù)面效應(yīng)n肺損傷大潮氣量高氣道壓力n干擾循環(huán)功能胸腔內(nèi)正壓PEEPRespiratoryManage保護(hù)性肺通氣n在機(jī)械通氣的時(shí)候，避免肺損傷和減少循環(huán)干擾正常PaO2和PaCO2 正常PaCO2和最低限度的PaO2（60 mmHg）最低限度的PaO2和允許PaCO2升高RespiratoryManage正常人進(jìn)行機(jī)械通氣n全

6、身麻醉對(duì)病人呼吸功能的影響病人失去自主呼吸的能力使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調(diào)，增加肺泡動(dòng)脈氧分壓差FRC (l) (BTPS)1.52.02.53.03.5303060RespiratoryManagen正常肺的壓力-容量曲線分為兩段一點(diǎn)，即陡直段和高位平坦段，兩段的交點(diǎn)為高位拐點(diǎn)n在陡直段，壓力和容量的變化呈線性關(guān)系較小的壓力差即能夠引起較大的容量變化，是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位n正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺區(qū)血流增加，通氣減少，小氣道和肺泡有陷閉傾向正常人進(jìn)行機(jī)械通氣R

7、espiratoryManage肺的壓力-容量曲線的特點(diǎn)n呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作RespiratoryManage正常成人機(jī)械通氣設(shè)置n在胸肺組織結(jié)構(gòu)和功能基本正常時(shí)，大潮氣量通氣或中等潮氣量加PEEP就是一種保護(hù)性肺通氣策略n因此，在正常人全身麻醉后鼓勵(lì)較大潮氣量通氣8 10 mL/kg （在我國南方地區(qū)，通常 8 mL/kg 已經(jīng)足夠）n采用8 10次/min的呼吸頻率n吸氣期呼吸暫停時(shí)間20%RespiratoryManage其它要求n吸入氣體理想溫度35 37（30 可能也行了）n相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度25 mgH2O/Ln

8、吸入氧濃度：正常成年30 50%，老年病人 50% n笑氣的使用普通病人正常使用特殊禁忌證的病人和老年病人限制使用n每1 2小時(shí)鼓肺一次（氣道壓力30 cmH2O，時(shí)間20 30秒，也稱為肺復(fù)張手法）RespiratoryManage特殊情況下的保護(hù)性肺通氣策略n胸部手術(shù)，進(jìn)行單肺通氣的時(shí)候n腹腔鏡手術(shù)，人工氣腹時(shí)n俯臥位病人（如脊柱手術(shù)）n放置喉罩后控制呼吸？自主呼吸？n完全自主呼吸？n自主性通氣（自主呼吸結(jié)合機(jī)械輔助呼吸）？單肺通氣的呼吸機(jī)設(shè)置RespiratoryManage麻醉科醫(yī)生“滑稽”的任務(wù)n非通氣側(cè)肺：你快點(diǎn)“不張”吧！n通氣側(cè)肺：你可千萬不要“不張”?。兩側(cè)肺：你們都不要“

9、受傷”??！n病人：你可千萬不要出現(xiàn)“低氧”?。〔粡垼篈telectasis ，受傷：Acute Lung InjuryRespiratoryManage非通氣側(cè)肺：你快點(diǎn)“不張”吧！n三項(xiàng)措施單肺后實(shí)施人工氣胸加速肺不張（首選）n需要?dú)飧箼C(jī)雙肺通氣時(shí)采用100%氧吸入n術(shù)后肺不張機(jī)會(huì)增加雙肺通氣時(shí)采用O2和N2O混合吸入n術(shù)后肺不張機(jī)會(huì)明顯增加RespiratoryManage吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系RespiratoryManage別忘記n在開始單肺通氣后，立即給通氣側(cè)肺做肺復(fù)張手法（Recruitment maneuver）nPaw = 20 cmH2O，20s可以預(yù)防此后單肺通氣低氧血

10、癥和肺不張RespiratoryManage普胸外科手術(shù)中n呼吸生理受到以下因素影響體位n平臥n側(cè)臥n俯臥麻醉和肌肉松弛剖胸RespiratoryManage普胸外科單肺通氣（1）直立位時(shí)通氣和血流的分布，肺動(dòng)、靜脈壓力和肺泡內(nèi)壓之間的關(guān)系RespiratoryManage肺的壓力-容量曲線的特點(diǎn)n呈 S 形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼氣末在FRC位，陡峭段工作RespiratoryManage肺通氣和血流RespiratoryManage普胸外科單肺通氣（2）清醒病人，胸腔未打開，直立位和側(cè)臥位比較RespiratoryManage普胸外科單肺通氣（3）清醒和麻醉后

11、側(cè)臥位病人，剖胸前雙肺呼吸力學(xué)的比較RespiratoryManage普胸外科單肺通氣（4）麻醉后使用肌肉松弛藥，側(cè)臥位，剖胸前后RespiratoryManage普胸外科單肺通氣（5）麻醉后，側(cè)臥位，剖胸后RespiratoryManage普胸外科單肺通氣（6）剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較RespiratoryManage傳統(tǒng)單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣的設(shè)置nFiO2 100%n潮氣量8 10 mL/kgn調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2 40 mmHgn持續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況但是以上的設(shè)置往往會(huì)帶來一些問題！RespiratoryManage單肺通氣遇到的主要問題n非通氣側(cè)肺的 “萎陷傷（不張傷）”n

12、通氣側(cè)肺如果使用大潮氣量：氣壓傷和容量傷 ALI小潮氣量：肺不張或微小肺不張高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率增加低濃度氧：術(shù)中低氧血癥單肺通氣的問題：低氧血癥和肺損傷RespiratoryManage建議單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置呼吸參數(shù)建 議說 明潮氣量5 6 ml/kg氣道峰壓 35 cmH2O氣道平臺(tái)壓 100 min）或氣道峰壓 35 40cmH2O，平臺(tái)壓力 25 cmH2ORespiratoryManage哪些病人單肺通氣容易發(fā)生低氧血癥？n血流分布通氣/血流掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣或血流大于通氣側(cè)肺n側(cè)臥位后雙肺通氣即出現(xiàn)SpO2降低n手術(shù)部位右側(cè) 左側(cè)n術(shù)前正常肺功能或限制性肺

13、病n平臥位單肺通氣RespiratoryManage術(shù)中如果有嚴(yán)重低氧血癥n檢查雙腔管的位置（聽、捏、吸、看）n增加FiO2 100%n檢查血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，調(diào)整麻醉深度n通氣側(cè)肺使用肺復(fù)張手法（此手法可使SpO2暫時(shí)下降）n非通氣側(cè)肺使用肺復(fù)張手法后加CPAPn通氣側(cè)肺加PEEP（肺氣腫病人除外）n間斷雙肺通氣n夾閉手術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈（限于全肺切除術(shù)病人）n藥物：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林RespiratoryManage單肺通氣后 CO2 升高n機(jī)械通氣參數(shù)改變Tidal volum 6 10 ml/kgRespirotory rate 6 8/minI : E 1 : 3 4n

14、允許性高碳酸血癥PaCO2 50 70 mmHg避免二氧化碳分壓過高導(dǎo)致的不良反應(yīng)RespiratoryManagePaCO2 50 70 mmHg 致命嗎？n不！沒有問題nHypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with increased cardiac output, central venous O2, and arterial O2 tension in patients undergoing video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure us

15、ing one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects RespiratoryManage如何避免 Auto PEEP 腹腔鏡手術(shù)RespiratoryManage人工氣腹后呼吸改變n人工氣腹，橫膈上抬胸肺順應(yīng)性下降，可達(dá)3050 %功能殘氣量減少通氣血流比例改變n體位改變婦產(chǎn)科、結(jié)直腸手術(shù)：head-down腹腔鏡膽囊：head-upRespiratoryManage后 果n動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升EtCO2PaCO2RespiratoryManage后 果n肺泡動(dòng)脈二氧化碳分壓差增加Respirator

16、yManage二氧化碳潴留的原因n腹腔內(nèi)二氧化碳吸收nV/Q 比例失調(diào) 生理死腔增加腹腔擴(kuò)張病人體位控制呼吸心輸出量減少 以上因素在危重病人中更加明顯：肥胖、ASA 2 3級(jí)RespiratoryManage二氧化碳潴留的原因n代謝增加（如淺麻醉狀態(tài)下）n自主呼吸時(shí)出現(xiàn)呼吸抑制n意外事件二氧化碳?xì)饽[（體腔或皮下）二氧化碳?xì)庑囟趸細(xì)馑夤軐?dǎo)管進(jìn)入支氣管RespiratoryManage人工氣腹后機(jī)械通氣的調(diào)整n維持正常的PaCO2肺泡通氣量增加10 25%主要措施n增加潮氣量（Tidal volume）n增加呼吸頻率（Respiratory rate）n防止發(fā)生肺損傷保護(hù)性肺通氣策略Resp

17、iratoryManage人工氣腹造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥Carbon Dioxide Subcutaneous Emphysema Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardium Endobronchial Intubation Gas Embolism RespiratoryManage二氧化碳皮下氣腫n二氧化碳注入皮下n手術(shù)類型腎臟切除、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和盆腔淋巴清掃腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)n處理暫停手術(shù)，降低PaCO2使用低壓力手術(shù)結(jié)束后拔管Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumoper

18、icardiumn產(chǎn)生原因胎兒時(shí)期腹腔和胸腔、縱隔、心包囊溝通的管道在人工氣腹的壓力下重新開放膈肌缺陷或主動(dòng)脈和食管裂孔的薄弱點(diǎn)手術(shù)損傷胸膜n診斷雙肺聽診氣管移位腹腔鏡下一側(cè)橫膈活動(dòng)異常SpO2, EtCO2, PaCO2RespiratoryManage處理程序停用N2O調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正低氧血癥使用PEEP（肺大泡破裂病人除外）保持和外科醫(yī)生的溝通除非有非常強(qiáng)烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流RespiratoryManage氣體栓塞n最常發(fā)生于腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)n氣體進(jìn)入途徑Trocar 直接進(jìn)入血管氣體進(jìn)入腹腔內(nèi)臟器n診斷臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速，心律失常，低氧血癥，循環(huán)功能障礙EtCO2

19、, Swan-Ganz, TEE，ECGRespiratoryManage氣體栓塞的治療n停止手術(shù)，停止人工氣腹n頭低左側(cè)臥位n停用N2O，吸入純氧n過度通氣，幫助二氧化碳排出n插入Swan-Ganz導(dǎo)管抽吸氣體n循環(huán)支持，包括使用體外循環(huán)n心肺復(fù)蘇n高壓氧治療（腦栓塞）RespiratoryManage氣管導(dǎo)管移位，進(jìn)入支氣管n原因IAP 增加，橫膈抬高，隆突抬高n臨床表現(xiàn)胸部聽診，氣道壓力等n處理簡單，將氣管導(dǎo)管退出即可脊柱手術(shù)俯臥位機(jī)械通氣RespiratoryManage俯臥位后的生理改變n循環(huán)系統(tǒng)Decreased cardiac indexInferior vena caval o

20、bstructionn呼吸系統(tǒng)Lung volumesDistribution of pulmonary blood flowDistribution of ventilationRespiratoryManage俯臥位后心血管系統(tǒng)改變n心臟指數(shù)平均下降24%胸內(nèi)壓增高 交感活性增強(qiáng) 心排血量下降，外周阻力增高胸內(nèi)壓增高 靜脈回流減少，左心室順應(yīng)性下降 心排血量下降下腔靜脈受壓，回流受阻RespiratoryManage呼吸系統(tǒng)改變n相對(duì)FRC增加而FEV1不變Upright and conscious supine, anaesthetized, and paralysed: FRC44% but upright prone FRC12%n胸壁阻力增加20