以傷寒理法辨治疫病-青島1609

1、以傷寒理法辨治疫病以傷寒理法辨治疫病高 飛 （解放軍總醫(yī)院一附院）2019.9.24 青島 中醫(yī)在防治疫病方面有著豐富的理論和經(jīng)驗，但目前有將各種疫病一概視為溫疫，輕忽甚至廢用傷寒理法的傾向。治療上也多針對溫?zé)嵋叨?，采用清熱解毒等法。這種認識和舉措是片面的，甚至是有害的，應(yīng)予以糾正。 因此1.1.應(yīng)重新認識傷寒論的價值應(yīng)重新認識傷寒論的價值漢至?xí)x唐，概以傷寒為外感病（包括疫?。┛偡Q 難經(jīng)五十八難：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！?傷寒論以傷寒為名，是因“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也?！?外臺秘要引許仁則論天行病云，“蓋寒為天地殺癘之氣，亙于四時，而善傷人，非溫之行于春

2、，暑之行于夏各旺一時之比，是以凡外邪之傷者盡呼為傷寒。仲景所以命書名，只取與此而已?！睍x唐視“傷寒”一辭為雅稱 肘后備急方治傷寒時氣溫病方第十三：“傷寒、時行、溫病三名同一種耳，而源本小異。貴勝雅言，總呼傷寒?！?小品方云：“傷寒，雅士之辭，天行溫疫，田舍間號耳。”宋至金元，尤其明清，傷寒概念逐漸狹義化，并與溫病分別開來 傷寒總病論謂：“溫病若作傷寒，行汗下必死。傷寒汗下尚有錯謬，又況昧于溫病乎？” 吳又可溫疫論云：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。” 明清溫病學(xué)說的形成和建立是對中醫(yī)外感熱病學(xué)的重大貢獻，也是對傷寒論的補充和發(fā)展。 不少學(xué)者認為，目前多數(shù)疫病具有溫?zé)?/p>

3、性質(zhì)，寒性病變較少。即便如此，也不能成為溫病可以取代傷寒的理由。 許多人在概念上并不否認傷寒，但在臨床實際中，卻往往輕忽甚至廢用傷寒理法。其原因可能有二： 一是溫病學(xué)說主張溫?zé)嵋甙O毒邪致病，由口鼻而入，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，這與西醫(yī)傳染病學(xué)之病原學(xué)、傳播途徑、臨床癥狀較為一致，易于接受。 二是認為時代不同，運氣和疾病譜有所變更，傷寒學(xué)說可能已不適用?；蚺e出張元素所云“運氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也”、劉河間所云“五運六氣有所更，世態(tài)居民有所變”為證。 排斥傷寒理法的原因，從根本上說，是對中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)領(lǐng)會不夠，受西醫(yī)學(xué)特別是傳染、感染說影響過大，以為凡是感染、炎癥、發(fā)熱就應(yīng)使用清熱解毒之法

4、，不相信傷寒理法甚至溫法、補法在某些情況下也能治好疫病。不少人缺少運用傷寒理法方藥辨治熱病的體驗，人云亦云，致使圣道日衰。 其實任何學(xué)說的提出，都有當時的背景，包括自然因素和社會因素。 前賢將溫病、溫疫從廣義傷寒中剝離出來，理由之一是不能以傷寒法治療溫疫。 現(xiàn)在重提某些疫病仍可參考傷寒論的辨證體系進行辨證論治，不可輕忽、偏廢傷寒理法，目的也是為了開拓思路，指導(dǎo)臨床，并希望經(jīng)歷醫(yī)療實踐的驗證。傷寒論背景 東漢末年，天災(zāi)頻仍，社會動蕩，戰(zhàn)事、饑饉，大疫流行。傷寒論序稱：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方

5、為傷寒雜病論合十六卷。”可見傷寒論傷寒論是對當時疫病的治療經(jīng)驗總是對當時疫病的治療經(jīng)驗總結(jié)。結(jié)。而運用六經(jīng)辨證體系和理法方藥診治某些疫病當是完全可行、毫無疑問的。 溫疫論背景 崇禎辛巳(公元1641年)，疫氣流行，山東、浙省、南北兩直(北直指河北、南直指江蘇一帶)感者尤多，至五六月益甚，或至闔門傳染，吳江縣志記載當?shù)亍耙幌锇儆嗉?，無一家僅免；一門數(shù)十口，無一口僅存”。 1641年往前推三年是1638年戊寅，據(jù)清馬印麟五運六氣瘟疫發(fā)源記載，崇禎十一年戊寅，“天運失時，其年大旱”，戊年剛?cè)崾?，易化成火?戊癸化火)，三年以后吳有性所見，恰是火疫。傷寒溫疫條辨背景 “乾隆九年甲子,寒水大運，證多陰

6、寒，治多溫補。自茲己后，而陽火之證漸漸多矣”。 乾隆九年(1744年)為什么突然“證多陰寒”?向前三年是1741辛酉年，按運氣“丙辛化水”的原理正好符合。 李東垣創(chuàng)立脾胃學(xué)說的背景 “向者壬辰改元，京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月大抵人在圍城中，飲食不節(jié)，及勞役所傷朝饑暮飽，起居不時，寒溫失所，動經(jīng)三兩月，胃氣虧乏久矣，一旦飽食大過，感而傷人感而傷人，而又調(diào)治失宜，其死也無疑矣?！?壬辰向前推三年是己丑年(1229年)，按素問遺篇“甲己失守，后三年化成土疫”之論，李東

7、垣的脾胃學(xué)說與己丑年的運氣化疫恐怕不無關(guān)系。 （顧植山.“三年化疫”說非典.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（12）：881-883.） 所以， 關(guān)鍵是當疫病來臨時，認真研究其運當疫病來臨時，認真研究其運氣氣候、疫邪屬性、發(fā)病特點和傳變規(guī)律，氣氣候、疫邪屬性、發(fā)病特點和傳變規(guī)律，再確定是適用于溫病辨證體系，還是適用再確定是適用于溫病辨證體系，還是適用于傷寒辨證體系，于傷寒辨證體系，或者根據(jù)實際經(jīng)驗采用其他學(xué)說。 附：華佗傷寒“六部傳變”說 一日在皮，二日在膚，三日在肌，皆屬在表，可用汗法治療；四日在胸，乃可用吐法；五日在腹，六日在胃，入胃之后可以用下法治療。 華佗在與張仲景互不相識的情況下，

8、按由表及里、由淺入深、自上而下的規(guī)律描述傷寒病的發(fā)展過程，能自成體系，豐富了素問熱病的傳變學(xué)說。其“病者過日，不以時下之，熱不得泄，亦胃爛斑出” 的理論，受到溫病學(xué)家的重視，至今仍有臨床指導(dǎo)價值。 顧植山指出：“也許傷寒論的內(nèi)容難以盡括后世發(fā)生的疫病規(guī)律，但這與傷寒論能否用于疫病辨治是兩個性質(zhì)完全不同的問題。”“排斥傷寒于疫病治法之外，未免矯枉過正。”“應(yīng)重新認識和評價應(yīng)重新認識和評價傷寒論傷寒論在疫病辨治中的價值在疫病辨治中的價值。” 這些話講得很中肯。2 2 傷寒論傷寒論理法方藥可用于疫理法方藥可用于疫病的辨證論治病的辨證論治 周仲瑛團隊將六經(jīng)辨證用于流行性出血熱1400例的辨證論治，取得

9、豐碩成果（上世紀八十年代）。 其門生仝小林教授認為張仲景所說傷寒很有可能是指流行性出血熱。理由：病死人眾；日傳一經(jīng)（對素問熱論“一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰”體會非常深刻）。初起“典型的頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛，特別怕冷，典型的麻黃湯證，或是桂枝湯證、柴胡桂枝湯證，即典型的傷寒表證?！边@個過程短暫，很快高熱進入陽明，出現(xiàn)陽明經(jīng)證或陽明腑實證（腸麻痹三承氣湯）；膀胱蓄血桃核承氣湯；膀胱蓄水豬苓湯；休克早期四逆散，晚期四逆湯。2 2 傷寒論傷寒論理法方藥可用于疫理法方藥可用于疫病的辨證論治病的辨證論治 六經(jīng)辨證可用于疫病辨證六經(jīng)辨證可用于疫病辨證特別是寒疫特別是寒疫

10、 傷寒論傷寒論理法可啟迪治疫思路理法可啟迪治疫思路 傷寒論傷寒論方藥可用于疫病治療方藥可用于疫病治療2.1六經(jīng)辨證可用于疫病辨證特別是寒疫 傷寒例依季節(jié)氣候的正常與反常變化，將外感病分為四時正氣為病和時行疫氣為病兩類。曰“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此則四時正氣之序也。其傷于四時之氣，皆能為病?！庇衷弧胺瞧鋾r而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也?！?其中，“從春分以后至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也?！笨梢姾咴鉃橐环N時行疫氣，是春夏季節(jié)因暴寒而引起的一種流行病。 后世不少醫(yī)家接受“寒疫”概念，或有所改易。清雷豐以為寒疫乃反常之變氣，瘟疫乃天地之癘氣，二

11、者相懸霄壤。其實癘氣常乘非時之氣來襲。如曹植說疫氣所云，“建安二十二年，癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀，或闔門而殪，或覆族而喪。此乃陰陽失位，寒暑錯時，是故生疫?！?因此不能把非時之氣和疫癘之氣對立不能把非時之氣和疫癘之氣對立起來起來。寒疫定義 寒疫本包括在傷寒之內(nèi)，論治可按六經(jīng)辨證。鑒于寒疫本義是指一種非時之氣，沿用原概念不太適用。擬修改為： 寒疫是感受寒性疫邪所引起的具有較強染易性、易引起流行的一類急性發(fā)熱性疾病。其發(fā)病與天時運氣、季節(jié)、氣候密切相關(guān)。其辨證論治可參考傷寒論的辨證體系進行。治療寒疫經(jīng)驗 流感屬于最常見疫病。北方地區(qū)冬春季流感北方地區(qū)冬春季流感疫邪屬性風(fēng)寒居多，溫?zé)?/p>

12、較少。疫邪屬性風(fēng)寒居多，溫?zé)彷^少。尤其1998年底發(fā)生于北京的那場大流感，患者普遍表現(xiàn)為：惡寒、高熱、周身疼痛、無汗，其他伴見癥狀有頭痛、咳嗽、鼻塞流涕等，脈多浮弦緊數(shù)，有些患者或有咽干咽痛，但大都不伴有咽喉紅腫。發(fā)病早期，表現(xiàn)出典型的太陽傷寒證。根據(jù)辨證，選用麻黃劑化裁用于臨床，取得非常滿意的療效。經(jīng)治患者近千例，大多數(shù)病人服藥1至2次即汗出熱退，約八成病人服藥后24小時內(nèi)體溫降至正常，僅少數(shù)病人需服藥2劑。1998年至今，筆者用傷寒理法診治了大量流感患者，療效迅捷可靠。 1998年7味方中含貫眾，2001年冬北京再次遇到流感襲擊時，考慮到貫眾味苦微寒，用于風(fēng)寒表證并不符合中醫(yī)理法，故于方中

13、去掉，經(jīng)臨床觀察，療效未受影響。 用麻黃劑治療流感屬風(fēng)寒表實證者取效甚捷，通過發(fā)汗，可迅速退熱并解除全身癥狀。其治療流感的機制可能不是直接抑制或滅活病毒。貫眾味苦微寒，有清熱解毒之功，但用于風(fēng)寒表證或寒疫，則不符合辨證論治原則。實踐說明，對于流感屬風(fēng)寒表實證者，不用貫眾，療效并不受影響。至少可以說明貫眾在此種情況下不起主要作用。且貫眾屬同名異種，其入藥品種復(fù)雜，且有一定毒性，最好不用。目前許多防治流感的中藥新藥中加入貫眾，這種基于現(xiàn)代藥理研究的考量值得商榷。 關(guān)于SARS 多數(shù)意見強調(diào)熱、毒、濕、瘀、虛之病機，主張按溫病論治，具體又有濕溫、春溫、風(fēng)溫、伏暑等不同見解；但也有不少意見認為應(yīng)按傷寒

14、論治。問題很多，遠沒有搞清楚。以筆者觀察及與同道切磋的感受來看，相當多病例的臨床表現(xiàn)、演變過程，并不符合一般溫病的傳變規(guī)律，而用六經(jīng)辨證體系似較適宜。 讀一讀逼近的瘟疫 美國著名女記者勞里加勒特（Laurie Garrett）獲得普利策獎的作品。這本紀實作品中，記錄了20世紀后半期世界各地瘟疫爆發(fā)以及研究的過程，冷靜地分析了瘟疫產(chǎn)生的根源。 作者的結(jié)論：人類在與瘟疫的戰(zhàn)爭中打了敗仗。2.2傷寒論理法可啟迪治疫思路（以甲型H1N1流感為例） 自2009年9月始，診治了幾十例患者，病例大多有甲流患者接觸史，癥狀與一般感冒和季節(jié)性流感不同，臨床上較易識別。體溫多在3839，雖發(fā)熱，但多身熱不揚，不惡

15、寒不惡寒；無太陽傷寒之頭痛身疼腰痛骨節(jié)疼痛，但有身倦身楚即周身痠懶；一般無汗，面色多紅面色多紅，甚至緣緣面赤；口干或微渴；咽喉不適，但咽痛不著；咽部多有充血，但不焮紅，以稍紅或紅而稍暗為多；舌質(zhì)多偏紅，苔多薄或白；脈數(shù)或稍緊。 由癥狀來看，不似傷寒，可視作太陽溫?。ā疤柌。l(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”）。筆者按溫邪外束，陽郁不伸論治，亦即傷寒論48條所云“陽氣怫郁不得越”，取“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之發(fā)汗則愈”之理，自擬流感方，以銀翹散合升降散加減，冠以麻黃為君藥，一劑分為三服，患者服藥后，均在212小時汗出熱退，其他癥狀亦隨之減輕乃至痊愈。 神農(nóng)本草經(jīng)謂麻黃“主中風(fēng)，傷寒頭痛

16、，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣”，可見麻黃不僅可用于傷寒，亦可用于部分溫邪在表者。 （對“溫病忌汗”可以討論） 中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會于2010年1月30日在京舉辦“中醫(yī)防治甲型H1N1流感研討會”，從各家報告來看，大多數(shù)病例屬輕癥患者，邪氣在表，傳變較少，容易治愈。 有數(shù)份報告觀察到，北京地區(qū)進入10月后，重癥患者增多，死亡病例亦相應(yīng)增加。筆者亦觀察到，進入10月下旬后，患者退熱時程延長。考慮已丑年太陽寒水在泉，遂在處方中加入羌活、蘇葉，以加強解表發(fā)汗之力，可縮短退熱時程。 對他人所報道的部分重癥病例，認為除患者個體原因外，可能尚有失治、誤治因素。所謂失治，是指延誤治療，主要是患病早期未能及時解

17、散表邪。所謂誤治，主要是表證階段過用寒涼解毒之品，致使寒凝冰伏，邪氣不能外解而入里。清代劉奎在松峰說疫中曾有明訓(xùn)：”治瘟疫慎用古方大寒劑”。 因此，患病早期即表證階段充分解表至為重要。筆者用麻黃解表，取汗迅捷，其余銀、翹、蟬衣等，雖性涼而多為輕宣之品，無寒凝之弊。 中醫(yī)治療外感病，講究導(dǎo)邪外達，病勢以外出為順。若在初起即用寒涼，則有寒凝冰伏、邪毒內(nèi)陷之虞。 中國疾控中心流行病學(xué)首席專家曾光教授曾就吸取手足口病的教訓(xùn)發(fā)表意見：手足口病本來大多癥狀輕微，其“高病死率的重要原因并不是病毒發(fā)生變異，而是濫用激素類和抗生素類藥物，結(jié)果導(dǎo)致病毒擴散，免疫失調(diào)，加劇臟器損害，致使病死率大幅度上升?！?顧植山

18、提出在治療甲型H1N1流感時也要注意這一問題。濫用中藥的清熱解毒和板藍根等所謂的“抗病毒”藥，可能造成與濫用抗菌素同樣的后果。(顧植山.從中醫(yī)五運六氣理論談對當前甲型H1N1流感的認識.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,33(4):458)2.3傷寒論方藥可用于疫病治療 麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、白虎湯、麻杏甘石湯、柴胡湯、承氣湯、白頭翁湯、葛根芩連湯、茵陳蒿湯、豬苓湯、理中湯、五苓散等方，傷寒、溫病學(xué)派醫(yī)家常用之。 例如：三因方載：己未(1139)年，京師（南宋臨安）大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈。此無他，溫疫也。太陽陽明合病（急性菌痢逆流挽舟）案 黃女，32歲。1991年9月30日就診。初

19、起覺周身不適，旋而惡寒發(fā)熱，一身俱痛，無汗，緣緣面赤，體溫迅即升高，達39.7，里急，下利十余行，脈緊數(shù)，苔白。檢驗大便見大量膿細胞。此例雖診斷為急性菌痢，但尚屬初起，猶具表證。觀其脈證，與傷寒論“太陽與陽明合病，必自下利”病機無二，遂用葛根湯原方，重用葛根、麻黃。一劑汗出熱退，下利之勢亦緩。再以葛根黃芩黃連湯加減2劑，利止病愈。太陽陽明合?。毙跃∧媪魍熘郏┌?按：細菌性痢疾的通常治法是清利大腸濕熱。該例表里同病而表實為重，則又治當別論。素問生氣通天論：體若燔炭，汗出而散。此予大劑發(fā)表之后，不但表證得除，邪氣內(nèi)迫之勢亦見逆轉(zhuǎn)，從而迅速獲愈。 喻昌治痢以敗毒散，稱逆流挽舟之法（表解而里滯亦除

20、，其痢自止。即前人所謂從表陷者仍當由里出表）。此案與之異曲同工。 婁紹昆幼時患“急性胃腸炎”發(fā)熱下利嘔吐，被當?shù)蒯t(yī)生用葛根加半夏湯2貼愈。（中醫(yī)人生一個老中醫(yī)的經(jīng)方奇緣）太陽陽明合?。毙跃∧媪魍熘郏┌?此例當與表里同病“急當救里”互參。若“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者”，或“下利腹脹滿，身體疼痛者”（傷寒論91、373條），是里病為急，“急當救里”或“先溫其里”。需里病已，“清便自調(diào)”，乃治其表。少陽陽明（重癥病毒性肺炎）案 初診：發(fā)熱四五天，初似感冒，服感冒藥熱略退，未予重視，因汗后洗澡，復(fù)發(fā)熱?，F(xiàn)持續(xù)高熱不退，嘔不能食，胃脘痞滿，氣逆，喘息憋氣，持續(xù)吸氧，咳血水痰。見其“嘔

21、而發(fā)熱” ，遂與小柴胡湯2劑。 翌日二診： 一日夜2劑6服盡，體溫下降至38.5 39.1 。仍脘痞脹氣，不大便，詢之既往有食道反流史，現(xiàn)頻欲嘔，反酸，噯氣，食不下。見其“嘔不止，心下急，郁郁微煩”。欲清肺熱，先降胃氣。改用大柴胡湯合左金丸，2劑，日三服。 隔日三診： 昨日大便得下，為稀便，脘腹脹滿若失，已能流食。今體溫37.5。CT示兩肺炎癥，呈滲出樣改變，符合病毒性肺炎特征。更方：麻杏甘石湯合柴胡桂枝干姜湯，2劑。 有溫病學(xué)者認為，甲型H1N1流感為感受風(fēng)熱疫毒之邪所致, 其中疫毒為本病的始動因素, 肺之氣機閉遏是病機演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 內(nèi)生之濕濁瘀毒損傷肺絡(luò)是病情進展、遷延難愈的主要機制。

22、其證候演變規(guī)律為: 熱毒壅肺、閉肺毒傷肺絡(luò)喘脫、厥脫氣陰兩傷, 以溫病肺胃氣分病變?yōu)楹诵摹?部分病例肺部病變第1周可急劇擴展, 內(nèi)生之濕濁瘀毒損傷肺絡(luò), 患者肺部影像顯示炎癥明顯加重, 熱勢更為熾烈, 血痰及粉紅色泡沫痰的出現(xiàn)提示病情迅速進展, 疫毒之邪損傷肺絡(luò), 津血外滲。若癥僅見痰中帶血者, 且其量不多者, 病情尚屬輕淺; 而咯吐粉紅色泡沫痰則為危象,這與組織病理學(xué)所見肺血管充血及肺泡出血有關(guān)。 溫病條辨云：“太陰溫病 若吐粉紅血水者，死不治?！薄爸练奂t水非血非液, 實血與液交迫而出, 有燎原之勢, 化源速絕 化源絕，乃溫病第一死法也?！鄙訇栮柮鳎ㄖ匕Y病毒性肺炎）案按：本例初期可能系感受外

23、邪，解表當愈。汗出復(fù)感，致邪氣內(nèi)陷（傷寒心法要訣謂“邪氣傳里必先胸”），肺氣壅閉，治節(jié)失權(quán)，津血外溢，故高熱不退，咳吐血水。診斷為甲型流感導(dǎo)致重癥肺炎。肺與大腸相表里，氣宜宣降。初診按“嘔而發(fā)熱”論治，與小柴胡湯加減，意欲和胃，未見顯效。二診見其胃氣上逆頗甚，致使肺氣不得肅降，急用大柴胡湯，1劑便通痞減，2劑能食，喘勢隨之而減，轉(zhuǎn)危為安。再診宣肺散結(jié)除滯，熱退，病迅即向愈。3 3 重視從化重視從化醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣開宗明義即言：六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然，六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然，推其形臟原非一，因從類化故多端。推其形臟原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難。漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。 即使是溫疫，亦有因稟賦形臟之不同，攝生宿疾等差異而從陰化寒者。 李炳辨疫瑣言有實例為證：“乾隆二十二年，歲在丁丑，江蘇大疫，延門闔戶