第十四章呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

1、第十四章呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理 第一節(jié)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病患者需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)呼吸系統(tǒng)疾病患者需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù) 是常見病、多發(fā)病是常見病、多發(fā)病 與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切系密切 患病率和病死率高，且逐年升高患病率和病死率高，且逐年升高 肺功能進行性減退肺功能進行性減退 嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量 死亡率居所有死因的第四位死亡率居所有死因的第四位一、呼吸系統(tǒng)疾病的嚴重危害慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺?。宰枞苑尾。–OPD）是一種可）是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯

2、的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重?？赡軐?dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進行性加重，全可逆。氣流受限通常呈進行性加重，與肺臟對與肺臟對有害顆?；驓怏w有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺病-1Chronic Obstructive Pulmonary Disease -（COPD） COPD是世界范圍內(nèi)的健康問題 高流行性 高患病率 高死亡率 高費用慢性阻塞性肺病-2 近年來我國北部和中部地區(qū)農(nóng)村10223

3、0成年人調(diào)查，（15歲以上）患病率為3.17% 城市7.98%，農(nóng)村16.7% 上海地區(qū)，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%慢性阻塞性肺病-3 在美國，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163% 在世界，COPD居當(dāng)前疾病死亡原因的第四四位；2000年全球死于COPD患者達270萬 世界銀行/世界衛(wèi)生組織，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五五位支氣管哮喘 我國，支氣管哮喘患病率為1%4%，估計全國患者為1000萬2000萬 美國，支氣管哮喘患者1400萬1500萬，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關(guān) 世界范圍內(nèi)，支氣管哮

4、喘患病率510呼吸道感染 上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、喉炎等 美國，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40%，占所有由于急性疾病誤工誤學(xué)的20 下呼吸道感染，如氣管支氣管炎、肺炎 肺結(jié)核 我國是世界上結(jié)核負擔(dān)最重的22個國家之一 我國2000年的流行病學(xué)調(diào)查：活動性肺結(jié)核的患病率為367/10萬人口，其中“菌陽”患病率為160/10萬人口 每年約有13萬患者死亡 結(jié)核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%什么是什么是SARS SARS就是傳染性非典型肺炎，全稱就是傳染性非典型肺炎，全稱嚴重嚴重急性呼吸綜合癥急性呼吸綜合癥 主要癥狀主要癥狀:發(fā)熱、干咳、胸悶

5、發(fā)熱、干咳、胸悶.嚴重者出現(xiàn)嚴重者出現(xiàn)快速進展的呼吸系統(tǒng)衰竭快速進展的呼吸系統(tǒng)衰竭 SARS是一種新的是一種新的呼吸道傳染病呼吸道傳染病傳染性極強傳染性極強典型肺炎和非典型性肺炎典型肺炎和非典型性肺炎 非典型性肺炎非典型性肺炎 （Atypical pneumonias） 由支原體、衣原體、軍團由支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、腺病毒以菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引及其他一些不明微生物引起的肺炎起的肺炎典型肺炎典型肺炎:是指由肺是指由肺炎鏈球菌等常見細菌引炎鏈球菌等常見細菌引起的大葉性肺炎或支氣起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。管肺炎。SARS的傳播方式的傳播方式1.人與人的近距離接觸

6、2.近距離的空氣飛沫傳播3.接觸病人的呼吸道分泌物和密切接觸等SARS可以透過空氣被更廣泛的傳播特點特點（1）明顯的傳染性）明顯的傳染性（2）起病急，經(jīng)過）起病急，經(jīng)過14天左右發(fā)展到高峰期，天左右發(fā)展到高峰期，以后逐漸緩解。以后逐漸緩解。（3）抗菌藥物無效）抗菌藥物無效（4）早期肺部的體征不明顯）早期肺部的體征不明顯臨床癥狀臨床癥狀 （1）首發(fā)癥狀是發(fā)燒）首發(fā)癥狀是發(fā)燒 （2）常伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)）常伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。酸痛、頭痛、乏力。 （3）呼吸系統(tǒng)癥狀）呼吸系統(tǒng)癥狀 （4）部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔）部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。吐等消化道癥狀。

7、呼吸道疾病的傳染性 某些呼吸疾病有傳染性 如肺結(jié)核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等） 大多數(shù)大多數(shù)呼吸疾病為非非傳染性二、呼吸疾病的流行病學(xué)特征 人群分布 地區(qū)分布 季節(jié)分布1. 人群分布 支氣管哮喘患病率兒童高于成人 我國五大城市抽樣調(diào)查，1314歲的學(xué)生哮喘患病率為35 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見于中老年 氣胸發(fā)病呈2040歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個高峰（肺氣腫肺大皰）2. 地區(qū)分布 肺結(jié)核在發(fā)展中國家的患病率明顯高于發(fā)達國家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)（內(nèi)陸多于沿海） 肺癌的患病率城市高于農(nóng)村 COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高

8、于城市3. 季節(jié)分布 慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時常急性發(fā)作 吸入型哮喘，春秋季好發(fā)； 感染型哮喘，冬季好發(fā)三、呼吸疾病三、呼吸疾病 需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù) 美、英、加拿大醫(yī)療門診調(diào)查： 全科/家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-1 對呼吸疾病的診治(Treatment) 對呼吸疾病的預(yù)防(Prevention) 對呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-2 急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等 慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等

9、提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-3 提供預(yù)測性服務(wù) 預(yù)防、阻止疾病在社區(qū)的流行一、常見呼吸疾病的危險因素1. 吸煙2. 大氣污染 家庭環(huán)境 烹調(diào)油煙、被動吸煙、燃料 燃燒 大氣環(huán)境 汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等3. 病原微生物4. 過敏因素5. 遺傳6. 藥物7. 基礎(chǔ)疾病8. 其他二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)防中的職責(zé)防中的職責(zé)以預(yù)防為導(dǎo)向以預(yù)防為導(dǎo)向呼吸疾病的一級預(yù)防呼吸疾病的一級預(yù)防定義 致病因子存在，尚未造成病理損 害又稱 病

10、因預(yù)防健康教育 宣傳戒煙疫苗注射 預(yù)防呼吸道感染的呼吸疾病的二級預(yù)防呼吸疾病的二級預(yù)防定義 致病因子已對機體造成病理損害， 但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。又稱 臨床前期預(yù)防 需 早診斷 早治療 呼吸系統(tǒng)需要篩查的主要疾病： 慢性阻塞性肺病 隱匿性支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺癌呼吸疾病的三級預(yù)防呼吸疾病的三級預(yù)防定義 診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發(fā)生又稱 臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防綜合治療對象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā) 性肺間質(zhì)纖維化問題6一、常見呼吸疾病癥狀和體征一、常見呼吸疾病癥狀和體征的評價與診斷的評價與診斷 咳嗽 肺性胸痛 呼吸困難 咯血1. 1. 慢性咳嗽慢性咳嗽 定義 咳

11、嗽持續(xù)8周以上 病因 感染、過敏、肺水腫、腫瘤、鼻后滴流綜合征等 體征意義：咽充血兩肺彌漫性吸氣性濕羅音呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變固定的局限性濕羅音咳嗽的分類咳嗽的分類v 按時間分類：急性按時間分類：急性388周周2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛病史詢問胸痛胸痛 疼痛的性質(zhì) 疼痛的部位，是否向他處放射 疼痛的過程：發(fā)生的緩急，持續(xù)或陣發(fā) 疼痛加重的因素：運動、情緒激動、進食、吸氣/呼氣、體位等2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛病史詢問： 疼痛緩解的條件：休息、食物、體位改變、藥物等 伴隨癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛體檢 細致、全面 血壓、呼吸、心率、脈搏

12、局部觸診 皮膚檢查 腹部檢查2. 2. 肺性胸痛肺性胸痛胸痛的常見原因： 胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死心肌梗死、心包炎、主動脈夾層分離主動脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等 3 .呼吸困難一種呼吸費力或呼吸不適的感覺 感覺 情感 認知 多個系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難3. 呼吸困難呼吸困難的常見疾病： 哮喘、肺炎、肺水腫、肺纖維化、氣胸、肺氣腫、慢性支氣管炎、肥胖、癔癥3 .呼吸困難體檢 細致、全面 呼吸頻率、呼吸方式、呼吸幅度 氣管有無偏移，呼吸運動是否對稱 有無呼吸音的減弱、消失及啰音

13、血壓和心臟檢查 肢體水腫 呼吸困難程度-美國醫(yī)學(xué)研究改革委員會美國醫(yī)學(xué)研究改革委員會級別程度臨床特征0無除了激烈運動，日?；顒訜o呼吸困難1輕平地急走，或上小坡時出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，或按自己節(jié)拍平地行走時必須停下休息3重平地行走100碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時出現(xiàn)呼吸困難4. 4. 咯血咯血 定義 喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經(jīng)口腔咳出 病因 炎癥、支氣管擴張、結(jié)核、腫瘤、肺梗死、肺淤血水腫、肺寄生蟲病、血管病變、替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位）、全身性疾病等4. 4. 咯血咯血病史詢問 咯血的病程 咯血量 發(fā)病年齡 伴隨癥狀 t

14、ips 24小時咯血50ml急診或住院4. 4. 咯血咯血體檢 細致、全面 肺部檢查 心臟檢查 淺表淋巴結(jié) 全身皮膚粘膜 注意血壓、脈搏、呼吸和心率咯血咯血 咯血的定義 喉及喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口排出者 包括大量咯血、血痰或痰中帶血咯血咯血和嘔血的區(qū)別病因咯血嘔血肺結(jié)核、支擴、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、胃癌、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出咯出嘔出嘔出，可為噴射狀咯出血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘液、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無、若咽下血液量較多時可有有、可為柏油樣便、嘔血停止

15、后仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀 常有血痰數(shù)日無痰咯血咯血的量n少量咯血 痰中帶血、500ml/天，或100500ml/次咯血的量與受損血管的性質(zhì)與數(shù)量有關(guān)與病情嚴重程度不完全一致咯血咯血的顏色和性狀 鮮紅色鮮紅色肺結(jié)核、支擴、肺膿腫和出血性疾病 鐵銹色血痰鐵銹色血痰典型的肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血 磚紅色膠凍樣痰磚紅色膠凍樣痰典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎 暗紅色暗紅色 二尖瓣狹窄 漿液性粉紅色泡沫痰漿液性粉紅色泡沫痰 左心衰 粘稠暗紅色血痰粘稠暗紅色血痰 肺栓塞咯血咯血并發(fā)癥n窒息n肺不張n繼發(fā)感染n失血性休克二、轉(zhuǎn)診或住院的考慮二、轉(zhuǎn)診或住院的考慮健康的“守門人”呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)診者（1

16、） 特殊檢查 診斷不明的患者 療效不佳的患者 危重患者呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)診者（2） 對治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴重疾病有關(guān)的咳嗽患者 原因未明或有潛在危險的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)診者（3） 不明原因的呼吸困難 除非咯血是由于炎癥引起，而且患者對抗生素治療反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)師處進行診斷評價三、隨訪和復(fù)查三、隨訪和復(fù)查去除可能引起慢性疾病急性發(fā)作或加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督治療方案觀察病情發(fā)展的情況，如肺功能的定期檢查評價治療的效果和不良反應(yīng)以及病人對治療的依從性一、生活方面的指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo) 保證機體每日熱量需要，避免攝入過量碳水化合物 多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物 適當(dāng)補充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，嚴禁攝入過敏食物2、戒煙指導(dǎo) 吸煙對機體損害的個體差異 吸煙的危害需長時間才能顯現(xiàn) 吸煙對機體的損害是不可逆的 被動吸煙的危害可能更大方法：伐尼克蘭、尼古丁替代方法、戒煙口香糖、耳穴法等3、心理指導(dǎo)慢性呼吸疾病病人多有情感