山西省醫(yī)保中心課件

1、支付方式改革支付方式改革( g i g )( g i g )助力助力縣鄉(xiāng)一體化縣鄉(xiāng)一體化2012017 7年年9 9月月山西省醫(yī)療保險(xiǎn)山西省醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)(y lio bo xin)管理服務(wù)中心管理服務(wù)中心第一頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心目 錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化的做法3醫(yī)療集團(tuán)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)1政策文件背景目錄目錄(ml)5要求4預(yù)期的效果第二頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心政策文件政策文件(wnjin)背景背景推進(jìn)(tujn)醫(yī)保支付制度改革。采用“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保總額預(yù)付

2、管理制度。全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革(gig) 山西省深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的指導(dǎo)意見（20172017年年6 6月出臺(tái)）月出臺(tái)） 建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。 2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元醫(yī)保支付方式國(guó)辦2017年55號(hào)文關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見（20172017年年6

3、6月發(fā)文月發(fā)文）第三頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心政策文件政策文件(wnjin)背景背景樓陽生省長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)要完善醫(yī)保體系，盡快落實(shí)醫(yī)?？傤~打包付費(fèi)。要科學(xué)制定醫(yī)療集團(tuán)績(jī)效考核辦法，突出醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和群眾滿意度等考核指標(biāo)。以考核促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)資源下沉，真正(zhnzhng)讓群眾在家門口就看得上病、看得起病、看得好病。省政府召開(zhoki)全面推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革電視電話會(huì)議 （20172017年年8 8月月1515日）日）第四頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心目 錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)1政策文件出臺(tái)背景目錄目錄(ml)

4、5要求4預(yù)期效果第五頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心醫(yī)保配套(pi to)一體化的具體做法科學(xué)測(cè)算科學(xué)測(cè)算(c sun)(c sun)、協(xié)商談判的、協(xié)商談判的總額總額預(yù)算機(jī)制預(yù)算機(jī)制結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)(fndn)(fndn)的的激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制實(shí)行醫(yī)保資金實(shí)行醫(yī)保資金“集團(tuán)直接管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管集團(tuán)直接管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管”的的雙重管理機(jī)雙重管理機(jī)制制 在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施對(duì)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，打包在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施對(duì)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，打包 付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)。打包付費(fèi)、年初預(yù)撥的醫(yī)保打包付費(fèi)

5、、年初預(yù)撥的醫(yī)保基金撥付機(jī)制基金撥付機(jī)制相關(guān)部門各司其職、通力配合的相關(guān)部門各司其職、通力配合的聯(lián)動(dòng)機(jī)制聯(lián)動(dòng)機(jī)制第六頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心一、總額預(yù)算、打包付費(fèi)醫(yī)療集團(tuán)具備(jbi)的條件： 已完成法人登記、具備獨(dú)立法人資格。對(duì)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、資金、醫(yī)療服務(wù)等實(shí)行統(tǒng)一管理。實(shí)行醫(yī)保業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，對(duì)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有完善的醫(yī)保業(yè) 務(wù)管理、監(jiān)督和考核辦法，配備與業(yè)務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的專職機(jī)構(gòu)和工作人員。信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，具備與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的軟硬件條件，能夠?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用、診療服務(wù)等數(shù)據(jù)信息按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第七頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心二、總額的科學(xué)測(cè)算 基本原則：以

6、收定支，收支平衡，略有結(jié)余 總額預(yù)算的支付范圍(fnwi)：職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，服務(wù)內(nèi)容包括 門診、住院 預(yù)算總額=門診統(tǒng)籌總額+住院總額 總額預(yù)算依據(jù)： 醫(yī)醫(yī)保基金收支總預(yù)算、縣域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣域外就醫(yī)費(fèi)用比重保基金收支總預(yù)算、縣域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣域外就醫(yī)費(fèi)用比重。 門診統(tǒng)籌總額考慮因素：門診統(tǒng)籌人均標(biāo)準(zhǔn)、簽約人數(shù)，考慮簽約人數(shù)的變化、服務(wù)量的合理增加給予適當(dāng)?shù)母?dòng)調(diào)整；第八頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心 住院費(fèi)用總額考慮因素：縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)特色、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種開展情況、按床日付費(fèi)開展情況。 總額預(yù)算核心指標(biāo)：上年度（或近三年）住院(zh yun

7、)人次、次均費(fèi)用，及近三年住院人次的平均增長(zhǎng)率、次均費(fèi)用的自然、合理增長(zhǎng)率（和居民消費(fèi)價(jià)格增長(zhǎng)指數(shù)相匹配）。 總額預(yù)算與其它付費(fèi)方式的關(guān)系：總額預(yù)算體現(xiàn)的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療集團(tuán)的總體預(yù)算額度，集團(tuán)內(nèi)部可依據(jù)各醫(yī)療集團(tuán)的特色，積極推動(dòng)按床日、按病種、按疾病分組等支付管理的方式，引導(dǎo)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)效率、控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，在合理服務(wù)的前提下、將集團(tuán)利益最大化。 第九頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心總額(zng )預(yù)算體系預(yù)算預(yù)算(y sun)總額總額住院服務(wù)住院服務(wù)門診服務(wù)門診服務(wù)門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌住院服務(wù)住院服務(wù)醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)A醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C住院服

8、務(wù)住院服務(wù)門診服務(wù)門診服務(wù)核定標(biāo)準(zhǔn)核定標(biāo)準(zhǔn)簽約人數(shù)簽約人數(shù)歷史次均費(fèi)用歷史次均費(fèi)用歷史住院人次歷史住院人次按床日按床日按病種按病種按床日按床日第十頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心三、預(yù)撥制度 基本原則：年初預(yù)撥，按月結(jié)算，年終清算 撥付對(duì)象：醫(yī)療集團(tuán)（一個(gè)改變） 預(yù)撥額度：預(yù)算總額的90%分解到月，每年1月初(yuch)向醫(yī)療集團(tuán)預(yù)撥1個(gè)月費(fèi)用；次月?lián)芨额~度由醫(yī)療集團(tuán)所申報(bào)的上月醫(yī)療費(fèi)用決定，醫(yī)療費(fèi)用低于預(yù)撥額度，次月按上月發(fā)生額撥付，超出預(yù)撥額度，按預(yù)撥額度撥付，其余部分年終清算。 醫(yī)保若審核發(fā)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重錯(cuò)誤和管理漏洞時(shí)，需暫停撥付。第十一頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心四、結(jié)

9、余留用，合理超支分擔(dān)的清算機(jī)制 年終清算與服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?？己讼鄴煦^。 醫(yī)療集團(tuán)在年底足額完成年初確定服務(wù)量，且考核達(dá)標(biāo)的，因加強(qiáng)管理、提升效率結(jié)余的資金，集團(tuán)留用 ； 對(duì)于留用金額部分可用于醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效(j xio)獎(jiǎng)勵(lì)。 因合理原因超支的費(fèi)用，可依據(jù)醫(yī)保和集團(tuán)協(xié)議商定的分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行分擔(dān)。分擔(dān)機(jī)制一方面可降低集團(tuán)改革風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)。 第十二頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心五、醫(yī)保、集團(tuán)雙重機(jī)制管理機(jī)制 醫(yī)?？傤~預(yù)算，預(yù)撥集團(tuán)，向集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。并考核、監(jiān)管(jingun)集 團(tuán)及各機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)集中管理醫(yī)?；?，在集團(tuán)內(nèi)各機(jī)構(gòu)

10、調(diào)劑、共享。 醫(yī)療集團(tuán)要負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬暮侠?、高效使用。需將基金管理與業(yè)務(wù)相結(jié)合，合理安排基金分配使用，提升服務(wù)效率，充分調(diào)動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為參保人提供合理、足量的服務(wù)。調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，增加醫(yī)療集團(tuán)合理留用金額。 第十三頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心六、醫(yī)保、集團(tuán)各司其職、注重協(xié)商(xishng)、高效聯(lián)動(dòng) 第十四頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心目 錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)1政策文件出臺(tái)背景目錄目錄(ml)4預(yù)期效果第十五頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心 醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保（參保人）醫(yī)保（參保人）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管監(jiān)管服務(wù)服務(wù)付費(fèi)、監(jiān)管付

11、費(fèi)、監(jiān)管服務(wù)服務(wù)費(fèi)用分配、監(jiān)管費(fèi)用分配、監(jiān)管 服務(wù)服務(wù) 相關(guān)主體間的相互相關(guān)主體間的相互(xingh)(xingh)關(guān)系關(guān)系相關(guān)相關(guān)(xinggun)主體的權(quán)利與義務(wù)主體的權(quán)利與義務(wù)第十六頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心一、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(jgu)的權(quán)利與義務(wù) （一）權(quán)利 作為付費(fèi)方，代表參保人向醫(yī)療集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，主導(dǎo)打包總額的預(yù)算； 監(jiān)督醫(yī)?；鸬暮侠?、有效使用； 監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）義務(wù) 按協(xié)議約定向醫(yī)療集團(tuán)支付醫(yī)?；?第十七頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心 二、醫(yī)療集團(tuán)的權(quán)利與義務(wù) （一）權(quán)利結(jié)合專業(yè)需求（機(jī)構(gòu)發(fā)展需求）合理分配醫(yī)?；?，提升醫(yī)保 基金 的

12、利用效率； 調(diào)配醫(yī)保醫(yī)師(ysh)在集團(tuán)內(nèi)自由流動(dòng)，充分盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升基層服務(wù)能力。 第十八頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心 （二）義務(wù) 核心(hxn)任務(wù)：要對(duì)各機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、管理、指導(dǎo)、考核，確保各 機(jī)構(gòu)高效運(yùn)行、所有服務(wù)對(duì)象得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)?；鸬靡愿咝褂?。 促進(jìn)“基層首診、分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診” 的分級(jí)診療制度完善，解決參保人“看病難、看病貴”的問題 。 調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，強(qiáng)化疾病預(yù)防和健康管理工作，保障參保群眾健康，降低住院率 。 規(guī)范醫(yī)療行為、自動(dòng)杜絕過度治療、過度檢查、過度用藥行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。第十九頁，共二十六頁。山西省醫(yī)

13、保中心 推進(jìn)總額預(yù)算下按病種、按床日、按疾病(jbng)分組等多種付費(fèi)方式的開展。第二十頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任務(wù) 履行醫(yī)療集團(tuán)的要求，明確服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為服務(wù)人群提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)； 依照衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門管理要求，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)不合理增長(zhǎng)。四、衛(wèi)生行政部門的任務(wù) 發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，促進(jìn)合理診療、節(jié)約費(fèi)用。 第二十一頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心目 錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)1政策文件出臺(tái)背景目錄目錄(ml)4預(yù)期效果第二十二頁，共二十六頁。

14、山西省醫(yī)保中心預(yù)期預(yù)期(yq)效果效果預(yù)期預(yù)期(yq)效果效果第二十三頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心通過一體化改革及醫(yī)保配套總額預(yù)算管理，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提升服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率通過一體化改革及醫(yī)保配套總額預(yù)算管理，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提升服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率(xio l)，促進(jìn)合理診療，促進(jìn)合理診療，引導(dǎo)理性就醫(yī)，最終形成參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙受益的局面引導(dǎo)理性就醫(yī)，最終形成參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙受益的局面。 提高基金提高基金(jjn)(jjn) 使用效率使用效率提高基層提高基層(jcng)(jcng)服務(wù)能服務(wù)能力、提升參保人獲得感力、提升參保人獲得感解決參保人看病難、看解決參保人看病難、看病貴問題病貴問題第二十四頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心謝謝謝謝(xi xie)(xi xie)！第二十五頁，共二十六頁。山西省醫(yī)保中心內(nèi)容(nirng)總結(jié)支付方