中心靜脈壓及周圍靜脈壓的測定及臨床意義

1、中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）的測定）的測定呼吸內(nèi)科王紅梅呼吸內(nèi)科王紅梅圖圖1：左鎖骨下靜脈置管：左鎖骨下靜脈置管 適應(yīng)癥適應(yīng)癥4嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。4需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。4需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。4體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。4估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。4經(jīng)靜脈放置心臟起

2、搏器者。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。 禁忌癥禁忌癥4局部破損、感染。局部破損、感染。4有出血傾向者。有出血傾向者。常用的穿刺部位常用的穿刺部位 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 股靜脈股靜脈圖圖3：鎖骨下穿刺途徑：鎖骨下穿刺途徑圖圖4：鎖骨上穿刺途徑：鎖骨上穿刺途徑圖圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位：頸內(nèi)靜脈的解剖部位圖圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑 股靜脈股靜脈在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜股靜脈脈。 置管物品準(zhǔn)備置管物品準(zhǔn)備4處置車處置車4碘伏碘伏4無菌手套無菌手套40.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支45ml注射器注射器

3、1個(gè)個(gè)4cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）管、擴(kuò)皮器）4薄膜敷貼等薄膜敷貼等圖圖7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：單腔管；單腔管；B：雙腔管）雙腔管）AB中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理 4滴速的觀察滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)?/p>

4、管有血凝塊，此時(shí)應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1 1次將輸液管道次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理 4液體泄漏的觀察液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，?/p>

5、個(gè)輸液系統(tǒng)的管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。敗血癥。 4敷料及輸液管的更換敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1212次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印時(shí)先用丙酮去除局部皮

6、膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。 為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水水1010mlml注入導(dǎo)管內(nèi)。注入導(dǎo)管內(nèi)。 中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并發(fā)癥中

7、心靜脈插管的并發(fā)癥一類一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措，這是減少

8、感染并發(fā)癥的重要措施。施。 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 4肺與胸膜損傷肺與胸膜損傷 4 動(dòng)脈及靜脈損傷動(dòng)脈及靜脈損傷4 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷4 胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷4 縱隔損傷縱隔損傷常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥4空氣栓塞空氣栓塞 4 導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子 4 導(dǎo)管位置異常導(dǎo)管位置異常4 心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥4 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥4折管折管4 導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞4 導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）的測定的測定中心靜脈壓（中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。指血液流經(jīng)右心房及上、下腔

9、靜脈胸腔段壓力。正常值為正常值為6cmH2O12cmH2O。 臨床意義臨床意義 測定中心靜脈壓對了解測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填血容量，心功能、心包填塞塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是；少尿或無尿的原因是血血容量不足還是腎功能衰竭。容量不足還是腎功能衰竭。中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測臨床意義中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測臨床意義 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中

10、心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) 取等滲鹽水取等滲鹽水250ml于于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。

11、若血壓不變而中心靜脈壓升高若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心提示心功能不全。功能不全。測壓裝置測壓裝置 用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測壓管連測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時(shí)可作輸液用。波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時(shí)可作輸液用。圖圖1：左鎖骨下靜脈置管：左鎖骨下靜脈置管

12、圖圖8：cvp的測定裝置的測定裝置圖圖8：cvp的測定裝置的測定裝置圖圖8：cvp的測定裝置的測定裝置4零點(diǎn)調(diào)節(jié)：零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。4確定管道通暢：確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動(dòng)。4測壓：測壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管

13、，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。測壓裝置測壓裝置注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 4CVPCVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時(shí)可持續(xù)管可作為輸液途徑，因此不測壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。輸液以保持通暢。4只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 4防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時(shí)護(hù)士不防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)要離開，因?yàn)楫?dāng)CVPCVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。氣。 4防感染：穿刺部位每日消毒換

14、敷料防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1 1次，測壓次，測壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)4以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。零點(diǎn)。 4使用呼吸機(jī)正壓通氣，使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEPPEEP治療、吸氣壓大于治療、吸氣壓大于25cmH25cmH2 2O O時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVPCVP值，測壓時(shí)可值，測壓時(shí)可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)。暫時(shí)脫開呼吸機(jī)。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)4咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVPCVP值，值，應(yīng)在安靜后應(yīng)在安靜后1010-15-15分鐘測。分鐘測。 4疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。防血塊栓塞。周圍靜脈壓測定周圍靜脈壓測定目的4測定周圍靜脈壓力4了解心功能4了解周圍靜脈回流情況適應(yīng)癥4心力衰竭4心包炎4疑有腔靜脈受壓者備品無菌注射器、9-12號針頭、有刻度的玻璃測量管、肝素鹽水操作步驟4靜臥位