膿毒癥與感染性休克定義的國際共識主要內容.docx

1、膿毒癥與感染性休克定義的國際共識主要內容背景膿毒癥定義的第一版國際共識為1991年發(fā)布，其中由感染引起的全身炎 癥反應綜合征(SIRS)被定義為膿毒癥，膿毒癥合并器官功能障礙稱為嚴 重膿毒癥，若膿毒癥經充分容量復蘇后仍存在低血壓即為感染性休克。2001年發(fā)表的第二版定義中，上述核心內容未做調整,但增加了近20 余條器官功能評價的指標。2014年1月，歐美危重病醫(yī)學會指定19位國際專家組成工作組啟動 了第三版膿毒癥的概念修訂，修訂過程除采用會議、郵件、投票等多種方 式外,還包括系統的文獻復習和Delphi調查法,并利用大型醫(yī)療數據庫 進行驗證。共識文件完成后又寄至國際各學術團體進行評閱，最終獲得

2、31 個國際學會的贊成。膿毒癥3.0J概念的主要內容在國際共識推薦意見中，膿毒癥3.0J包括5個部分內容，分別為膿 毒癥的定義、膿毒癥患者的臨床診斷標準、疑似膿毒癥的篩查、感染性休 克的定義和感染性休克的臨床診斷標準，為便于介紹,我們將其綜合為以 下3個部分介紹。1. 膿毒癥和感染性休克的定義在膿毒癥3.0J中，膿毒癥被定義為宿主對感染的反應失調而致的危及 生命的器官功能障礙，也就是說當機體對感染的反應損傷了自身組織和器歐洲危重病學會（ESICM）急性胃腸損傷（AGI）嚴重程度分級A（；l分級表現一級二級四級自限性階段，但進展為n豚誼功能障礙或衰埸風險較大 通過臨床治療能夠重建目腸功能日腸道功

3、能經過干預處理后仍不能恢復no功能衰并危及生命歐洲危重病學會（ESICM）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）分級ARDS&度中度重度起種時間一周之內急性起楠的（2加損傷或若新役的旺啜系統癥狀低MJUP/F； 201700 并凡PEEPNScmH：。P/F<200 4RPEEP>5cmHA)P/F<IOO 并 fl PEEP>IOcm»jO1水腫來源不能被心功能不全或液體過負有呻 的釁吸成朋”xttM片雙俱浸澗影，雙侗沒澗影，至少緊枳3個象限的浸洞彰其他生H學素亂無無V. r«r>10L/min 或 CR、V40ml/cmHQ通過專業(yè)影像學培

4、訓，不能被齡腔枳液.結節(jié)，腫塊,肺葉塌陷所完全解驛. .如染沒有危險因素.高要客艱指缽的評估.VuVPaOhMOVE：呼出潮氣* Gk；葉吸系統順應性.美國胸科醫(yī)師學會/真癥監(jiān)護醫(yī)學學會（ACCP/SCCM）夠染性休克急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征標準時間敘含度MW*肺動收閉室壓急性肺損傷（ALI）急性發(fā)作Pa()/FiO<300 torr22胸部前位片雙側浸潤<18mmHg或無左俐動欷高壓證據急性呼Oifi綜合征（ARDS）急性發(fā)作PaO/Fi0<200 torr胸部前位片雙側浸潤<l8nunHg或無左側動豚高壓證據肝臟Child-Pugh評分分值123肝性J

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16、»U-ISll1367*AAJUSttKV' «$»f*«lf C內料ait官進而危及生命就稱為膿毒癥。作為膿毒癥的一個亞型,感染性休克是指 膿毒癥發(fā)生了嚴重的循環(huán)、細胞和代謝異常,并足以使病死率顯著增加。2. 膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標準膿毒癥的新定義強調了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了 SIRS、 序貫器官衰竭評分（SOFA ,評分條目參見表1）和Logistic器官功能 障礙評分系統（LODS）后,推薦對于基礎器官功能障礙狀態(tài)未知的患者, 基線SOFA評分設定為0，將感染后SOFA評分快速增加> 2作為膿 毒癥器官功能障礙的

17、臨床判斷標準。對于普通院內疑似感染人群而言， SOFA > 2者的整體病死率約10% ,顯著高于S-T段抬高心肌梗死 8.1%的整體病死率。同樣，SOFA > 2者要比SOFA<2者的死亡風險 增加2.0 2.5倍。表1序貫（膿毒注相關）器官哀渤評分系統（SOFA）1分2分3分4分打吸系垸帆合指散<400g)<200.呼吸支捋<100.呼啜支持&血系統小板計3>150<150<100<50<20肝贓系統<2020<3333-<102102<204X04心囪管系統平均動收壓& 70 mmll

18、f；乎均動收壓<70 mmHg多巴胺V5.0或多巴附多巴K5.O-l5.Odcn 丁膿班何鬲WL能素w用或去甲多巴肢> ISA骨上蹤素>0.1或去甲骨1 >0 I"中根神經系統Glanw評分15I3y博im6-<10<6肌的 |A rnnl/l.)<110|7|-<M)0W<440>440<500<頒涔；I）兒茶舫短關知物制彼例為 min）.至少I h; I nimHg=0.P kPa;枝介指數為工作組推薦的感染性休克的臨床診斷標準為膿毒癥患者經充分容量復蘇 后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓（MA

19、P） > 65mmHg且血清乳酸水平> 2mmol/L ,根據這一組合標準，感染性休 克的住院病死率超過40%。3. 疑似膿毒癥的篩查在新的定義中工作組推薦快速SOFA評分(qSOFA)作為院外、急診室 和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預后不良的疑似感染患者。 qSOFA由意識狀態(tài)改變、收縮壓 lOOmmHg和呼吸頻率 22次 /min共3項組成，符合2項或以上，即qSOFA評分 2則為疑似 膿毒癥。最后,工作組提出的膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序可參見圖lo否( 膿毒癥 )v盡管充分的容量復蘇，患者是否需用縮血管藥物維持MAP 2 65 mmHg.虹且(2) 血乳

20、酸 2 mmol/L對新定義的分析解讀1.膿毒癥與感染性休克定義 迄今為止，膿毒癥仍然是一個無法用金標準的診斷試驗確診的癥候群， 而20余年來膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義基本沒有更新, 已反映不出對其病理生理機制理解的進步。目前認為，膿毒癥除了早期的 促炎和抑炎反應外，還包括心血管、神經、生物合成、代謝等多種非免疫 性機體反應，并且均與預后有關。而器官功能障礙，即使非常嚴重也不能等同于細胞炎性死亡。換句話說， 膿毒癥舊版概念中的SIRS標準既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也 不能真實地反映異常的危及生命的機體反應。另一方面，在澳新地區(qū)開展 的研究分析卻發(fā)現約有1/8的患者即使存在

21、感染和器官功能障礙，但未 達到SIRS的診斷標準，由此可見舊定義的不足。除SIRS之外,舊定義還面臨其他諸多困境,例如器官功能障礙的評價標 準涉及多系統的實驗室檢查，過程繁瑣不利于床旁快速判斷；而人為設 定的膿毒癥一嚴重膿毒癥一感染性休克的I連續(xù)模型不僅概念重疊，不 同的研究往往產生的結果存在廣泛異質性新的定義中,膿毒癥被認為是宿 主對感染的反應失調所致的危及生命的器官功能不全。很明顯,膿毒癥3.0J囊括了 感染、宿主反應（包含炎癥反應和 涉及多系統的非免疫性反應）J和器官功能障礙等要素，明確指出膿毒 癥的實質是紊亂而失調的宿主反應和危及生命的器官功能障礙，這也是膿 毒癥與感染的主要區(qū)別與鑒別

22、要點。這一新定義強調了由感染引發(fā)的宿主3暗態(tài)反應的重要性，超過感染本身 的潛在致死性和及時診斷的必要性，這些都不是舊概念中的膿毒癥是感染 +機體的適應性炎性反應能涵蓋的，可以說正是對發(fā)病機制的理解進步促 成了膿毒癥與感染性休克定義的演化。也正因膿毒癥的新定義已指向器官功能障礙，原來的嚴重膿毒癥就顯 得多余而被廢棄。由于疑似感染時即使中等程度的器官功能障礙的住院病 死率也達到10%以上，因此及時診斷膿毒癥將有利于做出快速和適當的 處置。對感染性休克而言，在2001年第2版定義中其被描述為急性循環(huán)衰 竭的狀態(tài),而新版的定義則將感染性休克的概念擴展為膿毒癥發(fā)生循環(huán) 障礙及細胞/代謝異常，繼而增加病死

23、率的狀態(tài)，這也與新定義中的膿毒 癥的三個要素緊密契合。2. SOFA與qSOFA的納入既然認識到膿毒癥是一種素亂 的宿主反應和危及生命的器官功能障礙，自然就需要有客觀的工具進行評 價。通過Seymour等5基于大型臨床數據集對SIRS. SOFA. LODS 和qSOFA的比較分析，證實在疑似感染的ICU患者中， SOFA對住院病死率的預測效度顯著優(yōu)于SIRS和qSOFA ,且與復雜的 LODS評分差異無統計學意義。由于SOFA已是重癥醫(yī)學領域常用的評分工具，且簡單易行，因此工作 組推薦將其作為ICU內膿毒癥的臨床診斷。工作組同時也注意到目前已 出現一系列新型標志物可能要優(yōu)于現有SOFA指標更

24、早地反映肝臟、腎 臟和凝血系統的功能異常，但這需要進一步驗證。對于懷疑感染的非ICU患者,Seymour等研究提示qSOFA對于住院 病死率的預測效度優(yōu)于SOFA和SIRS,因而可作為非ICU患者的非常 便捷的床旁膿毒癥篩查工具。qSOFA由意識狀態(tài)改變、收縮壓 lOOmmHg和呼吸頻率 22次/min構成，工作組認為神志改變就代 表著Glasgow評分15分，不僅未降低預測效能,還顯著減少了評估 的負擔。qSOFA陽性將有助于促進臨床醫(yī)生提高對膿毒癥的警惕性有助于快速利 用醫(yī)療資源，從而降低潛在的病死率。3.感染性休克的臨床標準感染性休克的臨床診斷標準的四個要素：低血壓、持續(xù)縮血管藥 物、乳

25、酸升高和充分的容量復蘇是通過Delphi調查法由工作 組委員選擇(14/17 , 82.4%)而得的，隨后前3個變量被納入拯救全身 性感染行動、匹茲堡大學醫(yī)學中心和北加州Kaiser Permanente中心的3個大型電子病歷數據集進行隊列研究驗證。結果支持以充分液體復蘇后仍需升壓藥物以維持平均動脈壓65mmHg 且血乳酸2mmol/L作為感染性休克的診斷標準，從而鑒別具有高危死 亡風險的膿毒癥患者。工作組實際也認識到乳酸測定盡管廣泛應用，但并 非通用，尤其是醫(yī)療資源不足地區(qū),但低血壓和高乳酸的聯合要比單一的 指標能更好地涵蓋休克定義中的循環(huán)和細胞代謝障礙,而且與高病死率有 關。為此多數工作組

26、委員(13/18 ,72.2%)同意該意見，并建議繼續(xù)觀察。影響及不足膿毒癥3.0J的發(fā)布代表了國際重癥學界對膿毒癥最新的機制認識和臨 床探索，新定義的推出無疑將對膿毒癥的流行病學、發(fā)病機制、治療學等 產生巨大影響。不過如上所述，正是由于對疾病的本質規(guī)律遠未探明，所 以目前仍不可能制定出一個能夠完全涵蓋生物學、影像學和實驗室等各方 面的臨床概念，所以可以說膿毒癥3.0既是必然之舉，也是無奈之舉， 也因此會存在不足。如同工作組共同主席Deutschman所說，新的定義是日漏準的。目前對膿毒癥3.0J的討論包括疑似感染的判斷標準不詳，過于主觀;而 且指南文件中對SOFA、qSOFA和休克臨床標準的

27、驗證都是預計病死率 的計算，即疾病嚴重性評價，而非診斷膿毒本身的敏感性與特異性比較。 此外，在診斷流程圖中,qSOFA作為篩查工具的特異度(84%)要遠高 于作為確證工具SOFA的特異度(67%),這顯然是不合理的。最后，盡管膿毒癥3.0J獲得31個國際學會的贊同，但美國胸科醫(yī)師 協會(ACCP)、美國感染病協會(IDSA)、急診協會與住院醫(yī)生協會均為參 與，即該指南甚至在美國尚不能形成共識。近期拉丁美洲膿毒癥醫(yī)學會 (LASI)也聲明不參與，可以想象，圍繞新定義的爭論會影響到各專業(yè)的臨 床實踐。結語膿毒癥3.0J涵蓋了炎癥、|宿主反應和器官功能障礙3個 要素,強調了紊亂的宿主反應和致死性器官

28、功能障礙是膿毒癥與感染的重 要區(qū)別,并將qSOFA和SOFA分別作為快速篩查和臨床診斷膿毒癥的 標準，新的定義同樣也對感染性休克提出了臨床診斷指標，從而推進重視 程度和進一步的積極治療。對膿毒癥3.0J的評價顯然需要通過之后的 大型臨床實踐不斷驗證。附錄本指南涉及的重要概念全身炎性反應綜合征：SIRS ,指機體受到刺激產生的一系列全身性炎癥 反應。表現為：體溫38。或36。；心率90次/分；過度通氣（呼 吸 20 次 / 分或 PCO232mmHg）;白細胞增多（12xlO9/L）;或白細胞減少（4xlO9/L）;或有超過10%的幼稚白細胞。代償性抗炎反應綜合征：CARS ,在機體發(fā)生炎癥反應時，同時激活的抗 炎反應。表現為體溫過低、淋巴細胞功能異常和凋亡、免疫抑制因子如 IL-10的產生、對感染的易感性、難以控制的感染等?；旌限卓狗磻C合征：MARS ,指SIRS和CARS并存的病理生理學狀 態(tài)。急性全身感染：即膿毒癥,指感染基礎上出現的全身炎性反應綜合征。嚴重感染：即嚴重膿毒癥，指急