抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)

1、 抗利尿激素異常分泌綜合征(syndromeof inappropriateantidiuretichormonesecretion, SIADH）是引起低鈉血癥的常見(jiàn)病因,約占低鈉血癥的30%。SIADH是體內(nèi)抗利尿激素(ADH)或精氨酸加壓素(AVP)分泌異?；駻VP受體功能增強(qiáng)性突變所致水潴留、稀釋性低鈉血癥、尿鈉和尿滲透濃度增高以及相應(yīng)臨床癥狀的一組臨床綜合征。 惡性腫瘤中大約有1%-2%的患者會(huì)發(fā)生SIADH，其中絕大多數(shù)發(fā)生于小細(xì)胞肺癌，也可發(fā)生于前列腺癌、胰腺癌、結(jié)腸癌及淋巴瘤等惡性腫瘤，有32%-44%的患者血液中出現(xiàn)ADH升高，其中10%的患者出現(xiàn)有臨床意義的低鈉血癥。 SI

2、ADH也可發(fā)生于一些良性疾病，如：一些肺部感染性疾?。ńY(jié)核、膿腫、病毒或細(xì)菌性肺炎）、腎臟疾病、腎上腺功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷、炎癥、顱內(nèi)出血及一些藥物（嗎啡、CTX、長(zhǎng)春新堿）均可引起。 腫瘤產(chǎn)物、外源性輸入及垂體后葉產(chǎn)生的ADH是導(dǎo)致低鈉血癥的原因； 終末期腫瘤病變引起的代謝紊亂也可引起低鈉血癥。 患者異常增高的ADH作用于腎小管導(dǎo)致水的潴留，導(dǎo)致尿鈉增高和血鈉降低，致使患者尿的滲透壓比血漿滲透壓異常升高。 腎小管濾過(guò)的鈉增多，醛固酮分泌減少，或者是腎小管對(duì)鈉的重吸收障礙導(dǎo)致尿鈉排出過(guò)多。 主要由低血鈉、低血漿滲透壓造成水中毒引起。臨床表現(xiàn)與血清鈉濃度密切相關(guān)，輕癥者可無(wú)癥狀。但當(dāng)攝水量

3、增加時(shí)，即可出現(xiàn)水潴留和低鈉血癥癥狀。表現(xiàn)為：進(jìn)行性惡心、嘔吐和厭食，當(dāng)血鈉125mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)神志模糊、精神異常、驚厥 ；血鈉降至110mmol/L以下時(shí)，可有延髓麻痹、錐體束癥陽(yáng)性。重者出現(xiàn)抽搐、昏迷而死亡。 多數(shù)SIADH由癌腫引起，病人常有癌腫的相應(yīng)表現(xiàn)。有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起病人則有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)少數(shù)SIADH由藥物引起，則病人有使用該種藥物的病史以及相應(yīng)的原始疾病的表現(xiàn)。 血漿滲透壓隨血鈉下降而下降，一般270 mmol/L ，尿滲透壓升高，100mmol/L，尿滲透壓不適當(dāng)?shù)厣?，在血漿滲透壓下降時(shí)尿滲透壓大于血滲透壓。 血鈉水平125mmol/L，尿鈉2

4、0mmol/L； 血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。 血漿和尿中ADH水平升高，血漿ADH大于1.5pg/ml 。 甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質(zhì)功能均正常。 低鈉血癥，血鈉l35mmol/L； 血漿滲透濃度降低伴尿滲透濃度升高,血漿滲透濃度280mmol/L,尿滲透濃度大于血漿滲透濃度； 尿鈉大于20mmol/L； 臨床上無(wú)脫水、水腫； 心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常。 病因治療 惡性腫瘤所致者應(yīng)及早手術(shù)、放療或化療。藥物引起者應(yīng)立即停此藥。腦部疾病所致者，應(yīng)盡可能去除病因，有些腦疾患如腦部急性感染硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致本癥者有時(shí)為一過(guò)性，隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。 癥狀

5、輕者，經(jīng)限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血癥。一般限制飲水量在0.51.0L/24h，保持負(fù)性水平衡，7-10天內(nèi)即可糾正低鈉血癥。 (1)地美環(huán)素(demeclocycline，去甲金霉素)：可抑制ADH對(duì)腎小管的作用，亦可抑制異位ADH分泌,減少水的重吸收來(lái)糾正低鈉血癥。故應(yīng)用本藥后可以不必對(duì)飲水嚴(yán)格限制。常用劑量為6001200mg/d分3次口服，引起等滲性或低滲性利尿，可于12周內(nèi)緩解低鈉血癥,此藥主要經(jīng)腎和膽汁排泄，所以既往有肝腎功能障礙的患者應(yīng)避免使用或減少用量。 (2)呋塞米(furosemide，速尿)4080mg/d，口服，同時(shí)給予NaCl3g/d，補(bǔ)充鈉的丟失。

6、 (3)苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌ADH，對(duì)某些患者有效，但作用短暫。 低鈉血癥的治療目的在于提升血鈉濃度及血液張力，以恢復(fù)細(xì)胞特別是神經(jīng)細(xì)胞的體積，解除腦細(xì)胞腫脹。 對(duì)血鈉濃度在120mmol/L以下的病人應(yīng)積極治療，治療的目標(biāo)是將血鈉提升到125mmol/L，這一水平雖然仍低于正常，但已不致引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。 一般來(lái)說(shuō)，血鈉濃度達(dá)到125mmol/L時(shí)已可消除低鈉血癥相關(guān)性癥狀，而且血鈉達(dá)到這一水平后即使不再給予高滲氯化鈉溶液只要適當(dāng)控制水的入量血鈉可在數(shù)天內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平。因此，沒(méi)有必要通過(guò)輸注高滲氯化鈉溶液的方法快速地將血鈉濃度提升到正常水平。 嚴(yán)重低鈉血癥伴神志錯(cuò)亂、驚厥或昏迷者

7、，應(yīng)緊急處理。可用呋塞米1mg/kg靜注，必要時(shí)重復(fù)使用但必須注意：其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質(zhì)紊亂。一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)后，應(yīng)減慢給鈉速度，應(yīng)控制在0.5mmol/(Lh)范圍內(nèi)。在第1個(gè)24h內(nèi)血鈉升高幅度不應(yīng)超過(guò)12mmol/L，以免發(fā)生腦橋脫髓鞘病變，該病變系由糾正低鈉速度過(guò)快所引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為低鈉血癥糾正后，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化、神志改變、驚厥、肺換氣不足低血壓，最終出現(xiàn)假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難等。 如果血鈉的提升速度達(dá)每小時(shí)0.6mmol/L(每天14mmol/L)，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)很大。如血鈉的提升速度在0.5mmol/L以下則很少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其死亡率并不增加。目前主張以0.5mmol/(Lh)的速度將血鈉濃度提升到120125mmol/L， 治療時(shí)必須注意防止電解質(zhì)紊亂和充血性心衰外，還必須注意過(guò)快糾正低鈉血癥