從影像學梗死部位推測責任供血血管

1、遼寧醫(yī)學院遼寧醫(yī)學院 附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科：劉學文附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科：劉學文 從影像學梗死部位推測責任供血血管從影像學梗死部位推測責任供血血管 （Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imaging ）1. 1. 腦動脈來自腦動脈來自頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈和和椎椎 動脈動脈, ,吻合成大腦動脈環(huán)吻合成大腦動脈環(huán) 2. 2. 腦動脈腦動脈管壁薄管壁薄, ,類似于同等類似于同等 大小的靜脈大小的靜脈3. 3. 腦動脈走行腦動脈走行彎曲彎曲4. 4. 腦動脈多與靜脈腦動脈多與靜脈不伴行

2、不伴行5.5. 腦的血供與顱骨和硬腦膜腦的血供與顱骨和硬腦膜 的血供無關的血供無關 腦血管的特點腦血管的特點 6.6.大腦半球的動脈分為大腦半球的動脈分為皮質(zhì)支皮質(zhì)支和和中央支中央支，二者互，二者互不吻合不吻合 7.7.大腦皮質(zhì)的動脈在軟膜內(nèi)吻合豐富，形成大腦皮質(zhì)的動脈在軟膜內(nèi)吻合豐富，形成 “血液平衡池血液平衡池” 8.8.腦靜脈和硬腦膜竇腦靜脈和硬腦膜竇無靜脈瓣無靜脈瓣 9.9.毛細血管在不同的部位疏密不一，與突觸數(shù)毛細血管在不同的部位疏密不一，與突觸數(shù)目呈平行關系目呈平行關系 10. 10. 腦毛細血管為緊密連接腦毛細血管為緊密連接, ,無窗孔，周圍無窗孔，周圍 被膠質(zhì)細胞足板包饒形成血

3、腦屏障被膠質(zhì)細胞足板包饒形成血腦屏障 11.11.腦血管腦血管變異較多變異較多腦動脈無搏動的原因1.行程彎曲2.動脈中外膜較薄，平滑肌少，缺 乏彈性3.在軟膜下廣泛吻合，分散和減弱 了搏動血流域解剖學血流域解剖學ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA

4、基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA

5、小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下

6、動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦

7、前下動脈小腦前下動脈ACA大腦前動脈大腦前動脈MCA大腦中動脈大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈豆紋動脈BA基底動脈基底動脈PCA大腦后動脈大腦后動脈SCA小腦上動脈小腦上動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈PICA小腦后下動脈小腦后下動脈AICA小腦前下動脈小腦前下動脈SCA:小腦上動脈小腦上動脈 PICA：小腦后下動脈：小腦后下動脈AICA:小腦前下動脈小腦前下動脈 PPA：旁正中穿動脈：旁正中穿動脈LPA：外側穿動脈：外側穿動脈 DPA：背側穿動脈：背側穿動脈WSCA:SCA供應的深部白質(zhì)分水嶺區(qū)供應的深部白質(zhì)分水嶺區(qū)脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈腦干血供腦干血供從影像

8、學梗死部位推測責任供血血管從影像學梗死部位推測責任供血血管需要掌握的知識需要掌握的知識n掌握腦血管的正常解剖與掌握腦血管的正常解剖與變異變異n掌握腦血管的掌握腦血管的供血區(qū)域供血區(qū)域n掌握大腦主要動脈分水嶺區(qū)掌握大腦主要動脈分水嶺區(qū)n掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型n掌握缺血性腦卒中的掌握缺血性腦卒中的TOASTTOAST分類和分類和CISSCISS分類（機制分類）分類（機制分類）n最重要的是結合病史最重要的是結合病史頸內(nèi)動脈主干閉塞頸內(nèi)動脈主干閉塞大腦中動脈主干閉塞大腦中動脈主干閉塞楔形灶伴有楔形灶伴有MCAMCA高密度征高密度征 脈絡膜前動脈梗死脈絡膜前動脈

9、梗死豆紋動脈豆紋動脈脊髓前動脈和椎旁正中動脈脊髓前動脈和椎旁正中動脈丘腦穿通動脈丘腦穿通動脈丘腦膝狀體動脈丘腦膝狀體動脈Heubner動脈動脈前丘腦穿通動脈前丘腦穿通動脈小腦后下動脈小腦后下動脈基底動脈旁正中支基底動脈旁正中支雙側小腦后下動脈雙側小腦后下動脈小腦前下動脈小腦前下動脈雙側丘腦穿通動脈雙側丘腦穿通動脈小腦前下動脈小腦前下動脈大腦前動脈大腦前動脈大腦前動脈大腦前動脈橋腦旁正中支橋腦旁正中支雙側小腦上動脈雙側小腦上動脈小腦后下動脈小腦后下動脈眼震眼震中央溝動脈閉塞中央溝動脈閉塞中央后溝動脈閉塞中央后溝動脈閉塞大腦中動脈和大腦前動脈大腦中動脈和大腦前動脈脊髓前動脈脊髓前動脈脊髓后動脈脊髓

10、后動脈從影像學梗死部位推測責任供血血管從影像學梗死部位推測責任供血血管n推測能否做到？推測能否做到？n推測結果的準確性有多大？推測結果的準確性有多大？n要想達到推測的目的必須掌握哪些相關知識？要想達到推測的目的必須掌握哪些相關知識？n推測最終的目的是什么？有何臨床意義？推測最終的目的是什么？有何臨床意義？大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因TOAST分型分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像梗死灶影像輔助檢查輔助檢查診斷依據(jù)診斷依據(jù)狹窄狹窄50%50%強調(diào)是否有皮層損害強調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄狹窄50

11、%50%直徑直徑1.5cm大大動動脈粥脈粥樣樣硬化性硬化性心源性心源性小小/微血管微血管其他其他原因不明原因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能無確定病因無確定病因難難分分類類病因病因動動脈到脈到動動脈脈栓塞栓塞粥粥樣樣硬化性硬化性穿支穿支閉閉塞塞低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型粥粥樣樣硬化硬化玻璃玻璃樣變樣變肯定肯定很可能很可能可能可能肯定肯定很可能很可能可能可能CISSCISS病因分型動脈粥樣硬化血栓形成（AT） 主動脈弓ATn可能：n累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶 （除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）n無相應

12、大動脈AT證據(jù)nECG、Holter和TTE排除了CEn尚未獲得主動脈弓AT證據(jù)主動脈弓ATn很可能：n雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶n無多發(fā)的能解釋梗死病灶的大動脈AT證據(jù)nECG、Holter、TTE排除了CE證據(jù)n不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等n尚未獲得主動脈弓AT證據(jù)主動脈弓ATn肯定：n雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶n無多發(fā)的能解釋梗死病灶的大動脈AT證據(jù)nECG、Holter、TTE和TEE排除了CEn不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等n有主動脈弓

13、AT證據(jù)主動脈弓ATn肯定：n累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）n無相應大動脈AT證據(jù)nECG、Holter、TTE和TEE排除了CE證據(jù)n有主動脈弓AT證據(jù)顱內(nèi)外大動脈ATn首先符合兩項基本條件n與梗死病灶相對應的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞性病變(有易損斑塊證據(jù)或狹窄50%)（簡稱為顱內(nèi)外大動脈AT病變）n有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)包括：系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)包括：與本次責任病灶不相關的其他顱內(nèi)或顱外動脈AT病變；動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(1) 動脈造影或血管超聲證實的外周AT疾病。 顱內(nèi)外大動脈

14、ATn可能：n累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；既往無CE證據(jù)；尚未進行血管影像評估；n無論何種類型的梗死灶，既往有大動脈AT病變證據(jù)；此次卒中后尚未進行完善的血管影像或CE證據(jù)的篩查；n無論何種類型的梗死灶，有TIA發(fā)作病史；此次卒中后尚未進行完善的血管影像或CE證據(jù)的篩查。 顱內(nèi)外大動脈ATn很可能：很可能：n僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動脈存在AT病變；無論是否合并CE證據(jù)；合并常見小血管病影像學改變；n僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動脈存在AT病變；不合并常見小血管病影

15、像學改變；合并CE證據(jù)。 顱內(nèi)外大動脈ATn肯定：n僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死病灶大小，其載體動脈存在AT病變；不合并常見小血管病影像學改變；不合并CE證據(jù)。n累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；不合并CE證據(jù)；無論是否有主動脈弓AT病變證據(jù)；無論是否合并常見小血管病的影像學改變；排除了其他肯定的病因。穿支動脈ATn發(fā)出穿支動脈的載體動脈包括：n頸內(nèi)動脈末端n大腦中動脈n大腦前動脈n大腦后動脈n基底動脈穿支動脈ATn必須同時符合以下五項基本條件：n與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶； n該穿支動脈的載體動脈無AT病變；n

16、至少有一個系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；n無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；n無心源性栓塞證據(jù)。穿支動脈ATn可能：n僅頭顱CT診斷的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶n無小血管病影像學改變之一n很可能：nMRI尤其是DWI證實的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶n有小血管病影像學改變之一n肯定：nMRI尤其是DWI證實的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶n無小血管病影像學改變之一穿支動脈ATn有常見小血管病影像改變的定義包括：n至少有2個陳舊的腔隙性梗死灶n彌漫腦白質(zhì)損害，Aharon-Ptretz肉眼分類法LA-2（即側腦室前后腳均有病變）n至少有2個微小出血灶n至少有2個血管周圍間隙 病因分型心源性栓塞（C

17、E） 心源性栓塞n可能：n既往有CE證據(jù)n累及一側前循環(huán)或僅累及后循環(huán)的任一類型急性梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）n尚未排除主動脈弓和大動脈AT病變 心源性栓塞n很可能：n雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；有CE證據(jù)；尚未排除主動脈弓和大動脈AT病變n雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在CE證據(jù)；已經(jīng)排除了主動脈弓和大動脈AT病變心源性栓塞n很可能：n累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)；尚未獲得CE證據(jù)；不管是否存在主動脈弓和大動脈AT病變n累及一側前循環(huán)或僅累及后

18、循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型），已經(jīng)排除了主動脈弓和大動脈AT；尚未獲得CE證據(jù) 心源性栓塞n肯定：n雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；有CE證據(jù)；不存在主動脈弓AT病變；n累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；有CE證據(jù)；不存在與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分布的主動脈弓和大動脈AT病變；n累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)；有CE證據(jù)；不管是否存在AT病變。上述所有診斷都必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他上述所有診斷都必須排除了能引起急性多

19、發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。 病因分型急性穿支小動脈閉塞（APSAO） 急性穿支小動脈閉塞n必須同時符合以下五項基本條件：n與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶n該穿支動脈的載體動脈無AT病變n無系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)n無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等n無心源性栓塞證據(jù)急性穿支小動脈閉塞n可能：n僅頭顱CT診斷的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶，無常見小血管病影像改變之一n很可能：nMRI尤其是DWI診斷的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶，有常見小血管病影像改變之一病因分型其他病因（OD） 其他病因n因其他少見病因而導致的缺血性卒中稱為其他病因因其他少見病因而導致的缺血性卒中稱為其他病因n可能：可能：n未找到心源性、粥樣硬化血栓性或小血管病證據(jù)，但有可疑未找到心源性、粥樣硬化血栓性或小血管病證據(jù)，但有可疑的其他疾病證據(jù)。的其他疾病證據(jù)。n很可能：很可能：n有特殊病變的肯定證據(jù)，該病變累及