孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷

1、孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)和鑒別診斷和鑒別診斷周英周英西京醫(yī)院呼吸科西京醫(yī)院呼吸科良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷一、定義一、定義孤立性肺結(jié)節(jié)：孤立性肺結(jié)節(jié)： 是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影，直徑小于3 cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大1.1.肺癌肺癌w 分葉征：是指腫瘤表面邊緣凹凸不平；是由于腫瘤向各個方向生長的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約。w 毛刺征：是腫瘤細(xì)胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。1.肺癌 胸膜凹陷征：近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)1.1.肺癌肺癌 支氣管血管集中征：結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集

2、中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。1.1.肺癌肺癌 支氣管空氣征：是指結(jié)節(jié)內(nèi)見到充氣的支氣管，征多見于中高分化的腺癌，癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。1.1.肺癌肺癌 空泡征：多為23 mm大小，癌細(xì)胞呈伏壁生長，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張。此征多見于腺癌，尤其是肺泡癌。1.1.肺癌肺癌 癌性空洞：惡性結(jié)節(jié)的中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞稱癌性空洞。癌性空洞常為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄

3、不均，壁上有結(jié)節(jié)。1.1.肺癌肺癌 肺癌的鈣化：少數(shù)肺癌可見鈣化，可能是腫瘤內(nèi)血液供應(yīng)障礙，細(xì)胞壞死而發(fā)生鈣化；也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能（如黏液腺癌）使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著；亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細(xì)胞而發(fā)生骨化。肺癌的鈣化多呈散在沙粒狀鈣化。1.1.肺癌肺癌 局灶磨砂玻璃影FGGO：多見于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充。 結(jié)節(jié)狀磨玻璃影NGGO：腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，實性部分增多，即實性結(jié)節(jié)周圍見“暈征”(由血管受侵犯引起結(jié)節(jié)周圍出血所致)。2.單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤 常有胸外惡性腫瘤病史，邊緣較清楚，多數(shù)無分葉和毛刺改變，可有鈣化（多見于骨肉瘤和消化道腫

4、瘤的肺轉(zhuǎn)移），可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑。3.結(jié)核球 干酪性結(jié)核球：周邊為纖維包膜，包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì)。呈圓形、橢圓形或多邊形，邊緣清楚，球內(nèi)可見鈣化，結(jié)核球內(nèi)側(cè)肺內(nèi)有時可見引流支氣管；周圍可見衛(wèi)星灶。 肉芽腫性結(jié)核球：是由多數(shù)小的結(jié)核結(jié)節(jié)灶互相融合而成，病灶邊緣毛糙不規(guī)則。4.肺炎性假瘤 是由炎性細(xì)胞組成的肉芽腫，好發(fā)于胸膜下，CT掃描常呈三角形、楔形或類圓形，邊緣清楚，密度均勻。增強掃描呈高度均勻性強化。炎性假瘤亦可壞死形成空洞，空洞內(nèi)壁光滑。少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則，難以和肺癌鑒別。5.肺錯構(gòu)瘤 包含肺的所有成分，但構(gòu)成成分的數(shù)量、排列和分化程序異常而形成腫瘤樣畸形。

5、多為圓形或類圓形結(jié)節(jié)，位于肺的外圍區(qū)，邊緣清楚，薄層CT掃描可見脂肪密度。 “爆米花”樣鈣化是錯構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)。 肺錯構(gòu)瘤行增強CT掃描時，強化不明顯。6.肺平滑肌瘤 肺平滑肌瘤屬良性腫瘤，起源于肺或支氣管平滑肌纖維，分肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型兩種，肺內(nèi)型的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，可有淺分葉，無毛刺。CT增強掃描呈顯著均勻性強化。7.肺乳頭狀瘤 肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為是人乳頭狀瘤病毒感染引起。表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利，密度均勻，CT增強掃描示結(jié)節(jié)呈均勻一致的高度強化。8.肺硬化性血管瘤 肺硬化性血管瘤的組織來源主要是肺泡上皮細(xì)胞增生，圓形或橢圓

6、形結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，密度均勻，也可見鈣化；結(jié)節(jié)多靠近葉間裂或位于肺門附近；CT增強掃描結(jié)節(jié)明顯強化，近肺門的病灶可顯示肺內(nèi)血管分支與病灶邊緣相連。9.韋格納肉芽腫 韋格納肉芽腫是一種原因不明的少見病，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。病理改變?yōu)閴乃佬匝苎缀蛪乃佬匀庋磕[，常常合并鼻咽部病變。肺部病變可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常壞死形成空洞，邊緣多較清楚，空洞壁較薄。10.真菌性肉芽腫 真菌感染后的一種病理變化，最常見的感染為隱球菌和曲菌感染。病變常位于胸膜下，多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，單發(fā)時常見結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞著較低密度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽腫可壞死形成空洞，空洞的內(nèi)壁常光滑，洞內(nèi)常無液平面，若空洞內(nèi)出

7、現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見球形病灶，則強烈提示真菌感染。11.肺隔離癥 肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育異常，發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管樹和肺動脈無關(guān)連，其血液供應(yīng)來自體循環(huán)的異常血管（胸降主動脈或腹主動脈），好發(fā)于下肺葉后基底段。12.肺動靜脈瘺 肺動靜脈瘺又稱肺動靜脈畸形，是肺動脈和肺靜脈直接相通引起血流短路，多為先天性，也可由胸部創(chuàng)傷引起。結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)肺可見粗大的供血動脈和引流靜脈，供血的肺動脈與肺門相連，CT增強掃描示結(jié)節(jié)與供血的肺動脈同步顯著均勻強化。13.肺梗死 肺梗死是肺動脈栓塞所繼發(fā)的肺改變之一，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺門，邊緣較清楚。CT增強掃描肺動脈栓塞的直接征象是腔內(nèi)充盈缺損，

8、繼發(fā)征象還有：肺動脈高壓、右心室右心房增大、肺動脈血管紋理稀疏細(xì)小、肺靜脈細(xì)小呈“干藤樣”改變、左心房變小、左心室變小、胸腔積液和心包積液。14.球形肺不張 球形肺不張又稱圓形肺不張，是一種非節(jié)段性肺不張，與胸腔積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷有關(guān)。影像學(xué)表現(xiàn)為肺野外帶圓形或球形結(jié)節(jié)或腫塊，一側(cè)緊貼胸膜，近肺門側(cè)邊緣模糊，可見多數(shù)條狀支氣管、血管影與結(jié)節(jié)相連，稱“慧尾征”。增強CT掃描時結(jié)節(jié)呈顯著高度強化。三、良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷三、良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1.結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度2.空泡征和支氣管空氣征3.空洞4.結(jié)節(jié)的倍增時間5.增強掃描的表現(xiàn)1.1.結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)w

9、大?。?惡性多大于3cm的腫塊，小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性。w 形態(tài)： 惡性多呈深分葉，邊緣模糊的、不規(guī)則或毛刺；良性多為淺分葉，邊緣光滑銳利（如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等）1.1.結(jié)節(jié)的密度結(jié)節(jié)的密度-磨玻璃密度 局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其腺癌早期，組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長方式，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。 腫瘤的磨玻璃影可進(jìn)展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)見實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱“暈征”。 “暈征”也可見于真

10、菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周圍血管受侵犯引起出血，多見于曲菌和隱球菌感染。1.1.結(jié)節(jié)的密度結(jié)節(jié)的密度-結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶 鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個表現(xiàn)，但惡性結(jié)節(jié)亦可見鈣化，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。 良性：分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征，如錯構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見環(huán)形包膜鈣化； 惡性：偏心性、無定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見鈣化。1.1.結(jié)節(jié)的密度結(jié)節(jié)的密度脂肪密度 結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)，50%錯構(gòu)瘤在薄層CT上見到脂肪密度。2.空泡征和支氣管空氣征 空泡征和支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，它們的出現(xiàn)或存

11、在對肺癌的診斷具備重要價值。良性腫瘤和炎性假瘤無此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強化，空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強化。3.3.空洞空洞 肺癌：厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁見結(jié)節(jié)，洞壁厚薄不均 肺轉(zhuǎn)移瘤：空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均 結(jié)核球：多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，周圍常見結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶） 炎性假瘤：洞壁較厚，內(nèi)壁光滑 韋格氏肉芽腫：洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊緣常較清楚，多無分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消失4.4.結(jié)節(jié)的倍增時間結(jié)節(jié)的倍增時間 腫瘤是局部組織細(xì)胞異常無限制地增生，倍增時間是指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時間。 惡性結(jié)節(jié)的倍增時間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個月或大于16個月。 小細(xì)胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約為90天，大細(xì)胞癌約為120天，腺癌約為150-180天左下肺結(jié)節(jié)半年發(fā)展成腺癌左下肺結(jié)節(jié)半年發(fā)展成腺癌5.5.增強掃描的表現(xiàn)增強掃描的表現(xiàn) 肺癌：呈均勻性強化、不均勻性強化和環(huán)狀強化。均勻性強化的腫瘤無壞死囊變，不均勻性強化的腫瘤有壞死囊變，環(huán)狀強化有兩種表現(xiàn)：腫瘤中央不強化，僅周邊強化，中央不強化代表腫瘤壞死；腫瘤中央和周邊都