5個(gè)為什么-問(wèn)題分析法

1、 5 5個(gè)個(gè)WHYWHY分析，又稱分析，又稱“為什么為什么- -為什么為什么”分析。分析。是一種探索問(wèn)題原因的方法。對(duì)一個(gè)問(wèn)題連續(xù)發(fā)是一種探索問(wèn)題原因的方法。對(duì)一個(gè)問(wèn)題連續(xù)發(fā)問(wèn)問(wèn)5次，每一個(gè)次，每一個(gè)“原因原因”都會(huì)緊跟著另外一個(gè)都會(huì)緊跟著另外一個(gè)“為什么？為什么？”直到問(wèn)題的根源被確定下來(lái)。直到問(wèn)題的根源被確定下來(lái)。為什么？為什么？”為什么？為什么？”為什么？為什么？”為什么？為什么？”為什么？為什么？”5個(gè)個(gè)WHY分析分析“5 5個(gè)個(gè)WhyWhy分析分析”由來(lái)由來(lái) 5 5個(gè)個(gè)WhyWhy分析又稱分析又稱5 5問(wèn)法問(wèn)法，最初由豐田公司提出并在豐，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也

2、被稱為豐田田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5 5問(wèn)法。問(wèn)法。 5 5個(gè)個(gè)WhyWhy報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野奈一，來(lái)源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問(wèn)，豐公司的大野奈一，來(lái)源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問(wèn)，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？他回答說(shuō)：我碰到問(wèn)田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？他回答說(shuō)：我碰到問(wèn)題至少要問(wèn)題至少要問(wèn)5 5個(gè)為什么。個(gè)為什么。 大野耐一總是愛(ài)在車間走來(lái)走去，停下來(lái)向工人發(fā)大野耐一總是愛(ài)在車間走來(lái)走去，停下來(lái)向工人發(fā)問(wèn)。他反復(fù)地就一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)問(wèn)。他反復(fù)地就一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)“為什么為什么”，直到回答令，直到回答令他滿意，被他問(wèn)到的人

3、也心里明白為止他滿意，被他問(wèn)到的人也心里明白為止這就是后來(lái)這就是后來(lái)著名的著名的“五個(gè)為什么五個(gè)為什么”。 5 5問(wèn)法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)問(wèn)法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀或自負(fù)的主觀或自負(fù)的假設(shè)假設(shè)和和邏輯陷阱邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著，從結(jié)果著手，沿著因果因果關(guān)系關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問(wèn)題的根本原因原有問(wèn)題的根本原因. . “5 5個(gè)個(gè)WhyWhy分析分析”也是中國(guó)人的智慧也是中國(guó)人的智慧u我們中國(guó)古代以來(lái)就有我們中國(guó)古代以來(lái)就有“打破沙鍋問(wèn)到底打破沙鍋問(wèn)到底”的習(xí)的習(xí)慣；慣；“打破

4、沙鍋問(wèn)到底打破沙鍋問(wèn)到底”是一句俗語(yǔ)，形象表達(dá)是一句俗語(yǔ)，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。嘴邊的一句口頭禪。 u到了小日本手里就整出一個(gè)到了小日本手里就整出一個(gè)5why出來(lái)了出來(lái)了u呵呵，說(shuō)明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)呵呵，說(shuō)明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋打破沙鍋問(wèn)到底問(wèn)到底”，也沒(méi)見(jiàn)有人把它總結(jié)出來(lái)成為，也沒(méi)見(jiàn)有人把它總結(jié)出來(lái)成為一個(gè)方法。一個(gè)方法。 澄清問(wèn)題澄清問(wèn)題分析問(wèn)題分析問(wèn)題查找原因要點(diǎn)查找原因要點(diǎn)把握問(wèn)題趨勢(shì)把握問(wèn)題趨勢(shì)識(shí)別識(shí)別/ /確認(rèn)直接原因

5、確認(rèn)直接原因問(wèn)問(wèn)5 5個(gè)為什么以識(shí)別根本原因個(gè)為什么以識(shí)別根本原因問(wèn)問(wèn)5 5個(gè)為什么以查找為什么問(wèn)題沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)個(gè)為什么以查找為什么問(wèn)題沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)問(wèn)問(wèn)5 5個(gè)問(wèn)什么查找為什么自身體系會(huì)允許問(wèn)題發(fā)生個(gè)問(wèn)什么查找為什么自身體系會(huì)允許問(wèn)題發(fā)生實(shí)施糾正措施；至少，實(shí)施臨時(shí)措施實(shí)施糾正措施；至少，實(shí)施臨時(shí)措施杜絕根本原因杜絕根本原因吸取接受教訓(xùn)吸取接受教訓(xùn)一種用不斷問(wèn)一種用不斷問(wèn)“為什么為什么”來(lái)找來(lái)找現(xiàn)象的根本原因的方法現(xiàn)象的根本原因的方法一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法分析的方法一種建立在所有事實(shí)上尋找根本一種建立在所有事實(shí)上尋找根本原因的分析方法原因的分析方法一種更

6、進(jìn)一步的因果分析方法，不一種更進(jìn)一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素是只找出最具影響的因素WHY 真因真因WHY 真因真因WHY 真因真因WHY 真因真因WHY 真因真因現(xiàn)在現(xiàn)在過(guò)去過(guò)去察覺(jué)（異常點(diǎn)、察覺(jué)（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）變化點(diǎn)等）問(wèn)題問(wèn)題緊急處緊急處理理一次因一次因（近因）（近因）治標(biāo)對(duì)策治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）（暫時(shí)）改善改善行動(dòng)行動(dòng) N N次因次因（遠(yuǎn)因）（遠(yuǎn)因） 治本對(duì)治本對(duì)策策 （永久）（永久） 原因原因 調(diào)查調(diào)查鑒別出的問(wèn)題鑒別出的問(wèn)題（大的、含糊不清的、復(fù)雜的）（大的、含糊不清的、復(fù)雜的）闡明的問(wèn)題闡明的問(wèn)題為什么？為什么？1 1理由理由為什么？為什么？2 2理由理由為什么？為

7、什么？3 3理由理由為什么？為什么？4 4理由理由為什么為什么5 5？已定位的理由區(qū)已定位的理由區(qū) 理由點(diǎn)理由點(diǎn) 根源根源糾正措施糾正措施 教訓(xùn)教訓(xùn)基本因果調(diào)查基本因果調(diào)查問(wèn)題發(fā)生在這個(gè)過(guò)程中的問(wèn)題發(fā)生在這個(gè)過(guò)程中的哪一步？哪一步？“去看去看”問(wèn)題問(wèn)題(現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物）現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物）對(duì)根源的對(duì)根源的5 5個(gè)為什么分析調(diào)查個(gè)為什么分析調(diào)查為什么我們會(huì)存在問(wèn)題為什么我們會(huì)存在問(wèn)題為什么問(wèn)題會(huì)發(fā)生在顧客身上為什么問(wèn)題會(huì)發(fā)生在顧客身上為什么我們的為什么我們的“系統(tǒng)系統(tǒng)”會(huì)失效會(huì)失效1 1、必須建立在事實(shí)基礎(chǔ)上，而不是猜測(cè)、推測(cè)、必須建立在事實(shí)基礎(chǔ)上，而不是猜測(cè)、推測(cè)、假設(shè)的。假設(shè)的。2 2、闡明現(xiàn)象，為避免猜測(cè)

8、，需到現(xiàn)場(chǎng)去察看現(xiàn)象。、闡明現(xiàn)象，為避免猜測(cè)，需到現(xiàn)場(chǎng)去察看現(xiàn)象?，F(xiàn)象現(xiàn)象= =能觀察到的事件或事實(shí)能觀察到的事件或事實(shí)真正真正原因原因真因必須靠更深入地挖掘，詢問(wèn)問(wèn)真因必須靠更深入地挖掘，詢問(wèn)問(wèn)題何以發(fā)生。先問(wèn)第一個(gè)題何以發(fā)生。先問(wèn)第一個(gè)“問(wèn)什么問(wèn)什么”，獲得答案后，再問(wèn)為何會(huì)發(fā)生，獲得答案后，再問(wèn)為何會(huì)發(fā)生，依此類推，問(wèn)，依此類推，問(wèn)5次次“為什么為什么” 問(wèn)題發(fā)生在哪？問(wèn)題發(fā)生在哪？ 其造成問(wèn)題的根本原因?yàn)槭裁茨?？其造成?wèn)題的根本原因?yàn)槭裁茨兀?Why5Why分析的基本步驟分析的基本步驟把握現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀(5W2H)(5W2H)原因調(diào)查原因調(diào)查改善對(duì)策改善對(duì)策再發(fā)防止再發(fā)防止1.1.識(shí)別問(wèn)

9、題識(shí)別問(wèn)題2.2.澄清問(wèn)題澄清問(wèn)題3.3.分解問(wèn)題分解問(wèn)題4.4.查找原因查找原因採(cǎi)取明確的改善採(cǎi)取明確的改善措施來(lái)解決問(wèn)題。措施來(lái)解決問(wèn)題。至少要求採(cǎi)取短期至少要求採(cǎi)取短期臨時(shí)措施來(lái)保護(hù)臨時(shí)措施來(lái)保護(hù)顧客利益顧客利益實(shí)施改善措施來(lái)處實(shí)施改善措施來(lái)處理根本原因以防止理根本原因以防止再發(fā)生。再發(fā)生。跟縱並確認(rèn)改善跟縱並確認(rèn)改善措施的結(jié)果措施的結(jié)果HistogramsHistograms直方圖直方圖Scatter Scatter DiagramsDiagrams散佈圖散佈圖Control Control ChartChart管制圖管制圖Data AnalysisData AnalysisCause

10、 & Cause & EffectEffect魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖Problem Problem IdentificationIdentificationParetoPareto柏拉圖柏拉圖PrioritizationsPrioritizationsFlow ChartFlow Chart( (流程圖流程圖) )SOP,SOP,規(guī)範(fàn)規(guī)範(fàn), ,規(guī)格規(guī)格 Big PictureBig Picture運(yùn)用運(yùn)用5Why5Why調(diào)查調(diào)查識(shí)別根本原因識(shí)別根本原因1.1.針對(duì)明確的問(wèn)題針對(duì)明確的問(wèn)題2.2.為什麼沒(méi)有發(fā)現(xiàn)為什麼沒(méi)有發(fā)現(xiàn)3.3.為什麼系統(tǒng)允許為什麼系統(tǒng)允許 問(wèn)題發(fā)生問(wèn)題發(fā)生Check SheetChe

11、ck Sheet 5Why 5Why 評(píng)估表評(píng)估表Data CollectionData Collection5個(gè)為什么鏈?zhǔn)綀D表個(gè)為什么鏈?zhǔn)綀D表1 為什為什么么?問(wèn)題問(wèn)題2 -為什為什么么?1 原因原因3 -為什為什么么?2 -原因原因4 -為什為什么么?3 -原因原因5 -為什為什么么?4 -原因原因5 根源根源“5Why分析分析”研討表研討表根本對(duì)策根本對(duì)策源流對(duì)策源流對(duì)策一個(gè)使用一個(gè)使用5 why 的有意思的故事的有意思的故事為什么丟失一個(gè)國(guó)家為什么丟失一個(gè)國(guó)家uwhy1為什么丟失一個(gè)國(guó)家為什么丟失一個(gè)國(guó)家因?yàn)榇驍×艘粓?chǎng)因?yàn)榇驍×艘粓?chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)戰(zhàn)爭(zhēng)uwhy2為什么打敗這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)為什么打敗這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)

12、因?yàn)楸葦橙松倭艘驗(yàn)楸葦橙松倭艘晃皇勘晃皇勘鴘why3為什么少了一位士兵為什么少了一位士兵因?yàn)檫@位士兵沒(méi)因?yàn)檫@位士兵沒(méi)有馬騎無(wú)法參戰(zhàn)有馬騎無(wú)法參戰(zhàn)uwhy4為什么沒(méi)馬無(wú)法參戰(zhàn)為什么沒(méi)馬無(wú)法參戰(zhàn)因?yàn)檫@位士兵的因?yàn)檫@位士兵的馬的馬掌掉了馬的馬掌掉了uwhy5為什么馬掌會(huì)掉為什么馬掌會(huì)掉因?yàn)殍F匠在釘馬掌的因?yàn)殍F匠在釘馬掌的時(shí)候少釘了一根，然後馬掌脫落了時(shí)候少釘了一根，然後馬掌脫落了uwhy6為什么少釘一根釘子為什么少釘一根釘子. 一個(gè)錯(cuò)誤使用一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：的案例：一個(gè)人摔了一跤一個(gè)人摔了一跤u5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)題的方向進(jìn)行分的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)

13、題的方向進(jìn)行分析，如果脫離了這個(gè)方向，析，如果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會(huì)走上死胡同。就可能會(huì)走上死胡同。例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因：例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因：1、為什么摔跤？ - 因?yàn)榈孛婊?、為什么地面滑？ -因?yàn)榈孛嬗兴?、為什么有水？ - 因?yàn)楹人疄⒘?、為什么水灑了？ - 因?yàn)榧埶舻亓?、為什么紙水杯掉地了？ -因?yàn)闆](méi)有杯托因?yàn)闆](méi)有杯托6、為什么沒(méi)有杯托？ -因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒(méi)拿出來(lái)7、為什么總務(wù)小妹休息了？ -因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了8、為什么總務(wù)小妹感冒了？u如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來(lái)越遠(yuǎn)，如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來(lái)

14、越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來(lái)只能是無(wú)頭案。要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來(lái)只能是無(wú)頭案。上述分析錯(cuò)在何處？上述分析錯(cuò)在何處？u找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。1.為什么滑倒了為什么滑倒了 因?yàn)闆](méi)看到地上有水因?yàn)闆](méi)看到地上有水2.為什么沒(méi)看到地上有水為什么沒(méi)看到地上有水 仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)3、為什么仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)？、為什么仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)？. 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借

15、口就是那思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。些不可控的原因。u1、問(wèn)到第二個(gè)、問(wèn)到第二個(gè)W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。2、第一個(gè)至第四個(gè)、第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者的潛在因子都存在摔跤者“大意摔大意摔跤跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過(guò)或者繞道走。，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過(guò)或者繞道走。3、第五個(gè)、第五個(gè)W的回答存在邏輯錯(cuò)誤。的回答存在邏輯錯(cuò)誤。 A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆](méi)有杯托嗎？、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆](méi)有杯托嗎？

16、 B、沒(méi)有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？、沒(méi)有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？從車間掃油看（從車間掃油看（5why分析）分析） 真實(shí)案例真實(shí)案例 uWhy1 為什么車間每天都有掃不完為什么車間每天都有掃不完的油的油因?yàn)橛统樵诔橛瓦^(guò)程中漏油因?yàn)橛统樵诔橛瓦^(guò)程中漏油uWhy2 為什么油抽在抽油過(guò)程中漏為什么油抽在抽油過(guò)程中漏油油因?yàn)橛统樾沦I來(lái)就是漏的因?yàn)橛统樾沦I來(lái)就是漏的uWhy3 為什么油抽新買來(lái)就為什么油抽新買來(lái)就 是漏的是漏的因?yàn)橛统橘|(zhì)量不過(guò)關(guān)因?yàn)橛统橘|(zhì)量不過(guò)關(guān)uWhy4 為什么買質(zhì)量不過(guò)關(guān)的油抽為什么買質(zhì)量不過(guò)關(guān)的油抽因?yàn)橛统閮r(jià)格低因?yàn)橛统閮r(jià)格低uWhy5 為什么買價(jià)格低的油抽為什么買價(jià)格低的油

17、抽因?yàn)橐驗(yàn)橐刂瞥杀疽刂瞥杀緐Why6 漏油浪費(fèi)成本，為什么不權(quán)衡漏油浪費(fèi)成本，為什么不權(quán)衡，到底如何才能有效控制成本，到底如何才能有效控制成本因?yàn)橐驗(yàn)椴少?gòu)堅(jiān)持的是價(jià)低采購(gòu)采購(gòu)堅(jiān)持的是價(jià)低采購(gòu)車間每天都有掃不完的油車間每天都有掃不完的油uWhy7 為什么要堅(jiān)持價(jià)低采購(gòu)為什么要堅(jiān)持價(jià)低采購(gòu)因?yàn)橐驗(yàn)橄嗤吞?hào)的產(chǎn)品，價(jià)格高了不好報(bào)銷相同型號(hào)的產(chǎn)品，價(jià)格高了不好報(bào)銷，有沒(méi)完沒(méi)了的調(diào)查及追問(wèn)，有沒(méi)完沒(méi)了的調(diào)查及追問(wèn)uWhy8 為什么是相同型號(hào)？為什么不為什么是相同型號(hào)？為什么不好報(bào)銷及有沒(méi)完沒(méi)了的調(diào)查及追問(wèn)好報(bào)銷及有沒(méi)完沒(méi)了的調(diào)查及追問(wèn)因?yàn)橐驗(yàn)镋RP混亂，油抽只有一個(gè)型號(hào)；混亂，油抽只有一個(gè)型號(hào)；因?yàn)?/p>

18、最后審核采購(gòu)報(bào)銷的是老板娘因?yàn)樽詈髮徍瞬少?gòu)報(bào)銷的是老板娘uWhy9 為什么最后審核采購(gòu)報(bào)銷的是為什么最后審核采購(gòu)報(bào)銷的是老板娘老板娘因?yàn)槭堑湫偷臏刂萜髽I(yè)因?yàn)槭堑湫偷臏刂萜髽I(yè)車間每天都有掃不完的油車間每天都有掃不完的油uWhy10 為什么使用人（質(zhì)檢部）沒(méi)有反饋為什么使用人（質(zhì)檢部）沒(méi)有反饋漏油的情況漏油的情況因?yàn)榉答伣o采購(gòu)后并沒(méi)有接因?yàn)榉答伣o采購(gòu)后并沒(méi)有接受并買新的，所以反饋了幾次以后，就沒(méi)受并買新的，所以反饋了幾次以后，就沒(méi)有再反饋有再反饋uWhy11 為什么質(zhì)檢部反饋的建議采購(gòu)可以為什么質(zhì)檢部反饋的建議采購(gòu)可以不接受不接受因?yàn)樵诓少?gòu)部前，質(zhì)檢部有弱勢(shì)因?yàn)樵诓少?gòu)部前，質(zhì)檢部有弱勢(shì)的一面的一面

19、uWhy12 為什么質(zhì)檢部有弱勢(shì)的一面為什么質(zhì)檢部有弱勢(shì)的一面因?yàn)橐驗(yàn)橘|(zhì)檢部經(jīng)常存在漏檢，需要采購(gòu)與供應(yīng)商質(zhì)檢部經(jīng)常存在漏檢，需要采購(gòu)與供應(yīng)商在事后處理在事后處理車間每天都有掃不完的油車間每天都有掃不完的油uWhy13 為什么存在漏檢為什么存在漏檢因?yàn)楣?yīng)商質(zhì)量不穩(wěn)因?yàn)楣?yīng)商質(zhì)量不穩(wěn)定，經(jīng)常在一批中有個(gè)別不合格，質(zhì)檢部并沒(méi)有定，經(jīng)常在一批中有個(gè)別不合格，質(zhì)檢部并沒(méi)有人員全檢的人員配置；技術(shù)部的圖紙經(jīng)常隨意更人員全檢的人員配置；技術(shù)部的圖紙經(jīng)常隨意更改且圖紙存在錯(cuò)誤改且圖紙存在錯(cuò)誤uWhy14 為什么質(zhì)檢沒(méi)有全檢的人員配置，為什為什么質(zhì)檢沒(méi)有全檢的人員配置，為什么供應(yīng)商質(zhì)量不穩(wěn)定么供應(yīng)商質(zhì)量不穩(wěn)

20、定按照公司的人員定崗，質(zhì)按照公司的人員定崗，質(zhì)檢部人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到全檢，只能抽檢；檢部人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到全檢，只能抽檢；因?yàn)楣?yīng)因?yàn)楣?yīng)商缺乏考核，都是關(guān)系戶，沒(méi)有專門(mén)供應(yīng)商管理商缺乏考核，都是關(guān)系戶，沒(méi)有專門(mén)供應(yīng)商管理這一概念這一概念uWhy15 為什么技術(shù)部的圖紙可以隨便更改，為為什么技術(shù)部的圖紙可以隨便更改，為什么圖紙需要經(jīng)常更改什么圖紙需要經(jīng)常更改因?yàn)闆](méi)有完整的圖紙管因?yàn)闆](méi)有完整的圖紙管理方法，沒(méi)有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改；理方法，沒(méi)有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改；因?yàn)榧夹g(shù)因?yàn)榧夹g(shù)部技術(shù)不成熟，經(jīng)常圖紙有錯(cuò)誤部技術(shù)不成熟，經(jīng)常圖紙有錯(cuò)誤車間每天都有掃不完的油車間每天都有掃不完的油uWhy16 為什么沒(méi)有

21、完整的圖紙管理方法，沒(méi)有為什么沒(méi)有完整的圖紙管理方法，沒(méi)有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改因?yàn)闆](méi)有人制定制度，因?yàn)闆](méi)有人制定制度，也沒(méi)有人執(zhí)行監(jiān)督制度也沒(méi)有人執(zhí)行監(jiān)督制度uWhy17 為什么沒(méi)有人制定制度，也沒(méi)有人執(zhí)行為什么沒(méi)有人制定制度，也沒(méi)有人執(zhí)行監(jiān)督制度監(jiān)督制度因?yàn)榧夹g(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換因?yàn)榧夹g(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換uWhy18 為什么技術(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換為什么技術(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換因?yàn)槠笠驗(yàn)槠髽I(yè)留不住人才業(yè)留不住人才uWhy19 企業(yè)為什么留不住人才企業(yè)為什么留不住人才因?yàn)槠髽I(yè)沒(méi)有因?yàn)槠髽I(yè)沒(méi)有很好的管理管理者很好的管理管理者uWhy20 為什么沒(méi)有管理好管理者為什么沒(méi)有管理好管理者授錢(qián)（

22、位）授錢(qián)（位）而沒(méi)授權(quán)，家族成員位居要職，各自為政而沒(méi)授權(quán)，家族成員位居要職，各自為政車間每天都有掃不完的油車間每天都有掃不完的油原因追究例子原因追究例子-1-1好的好的分析分析WhyWhy螺栓螺栓松了松了螺栓的螺栓的直徑變更直徑變更M8-M12M8-M12WhyWhyWhyWhy螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松了松了系緊系緊扭扭力太少力太少加強(qiáng)加強(qiáng)系緊系緊螺栓螺栓對(duì)策對(duì)策不好的不好的 分析分析現(xiàn)象現(xiàn)象設(shè)備蓋設(shè)備蓋子子落掉了落掉了設(shè)備蓋設(shè)備蓋子子落掉了落掉了 沒(méi)有清掃沒(méi)有清掃現(xiàn)象現(xiàn)象Why1Why1Why2Why2Why3Why3沒(méi)有清掃沒(méi)有清掃對(duì)策對(duì)策加強(qiáng)清掃加強(qiáng)清掃不容易清掃不容易清

23、掃不容易摘下不容易摘下機(jī)器外殼機(jī)器外殼沒(méi)有清掃沒(méi)有清掃規(guī)劃規(guī)劃原因追究例子原因追究例子-2-2 Why3Why3訂單增加訂單增加現(xiàn)象現(xiàn)象Clean RoomClean Room（無(wú)塵室）（無(wú)塵室）內(nèi)的內(nèi)的灰塵灰塵量量規(guī)定以上規(guī)定以上Why1Why1發(fā)發(fā)生生灰塵灰塵原因是原因是設(shè)備設(shè)備來(lái)的來(lái)的設(shè)備設(shè)備的稼動(dòng)的稼動(dòng)很多很多Why2Why2工作量很多工作量很多原因追究例子原因追究例子-3-3 如何運(yùn)用魚(yú)骨圖和5WHY法 全面班組管理教材24原因追究例子原因追究例子-4-4現(xiàn)象現(xiàn)象 小朋友小朋友在在 商場(chǎng)商場(chǎng) 受受傷傷Why2Why2迷迷糊糊地迷迷糊糊地Why1Why1撞到商場(chǎng)固定撞到商場(chǎng)固定玻璃門(mén)玻

24、璃門(mén) 受受傷傷沒(méi)有注意到?jīng)]有注意到前面前面對(duì)策對(duì)策注意前面注意前面不再不再迷迷糊糊迷迷糊糊1.1.設(shè)置保護(hù)欄桿設(shè)置保護(hù)欄桿2.2.貼警示語(yǔ)貼警示語(yǔ) 或標(biāo)示或標(biāo)示商場(chǎng)固定玻璃商場(chǎng)固定玻璃門(mén)沒(méi)有門(mén)沒(méi)有保護(hù)處理保護(hù)處理 機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了（1）為什么，機(jī)器會(huì)停止呢為什么，機(jī)器會(huì)停止呢/ 因?yàn)殡娏砍^(guò)負(fù)荷，以致燒斷了保險(xiǎn)絲因?yàn)殡娏砍^(guò)負(fù)荷，以致燒斷了保險(xiǎn)絲。（2）為什么電量會(huì)超過(guò)負(fù)荷呢？為什么電量會(huì)超過(guò)負(fù)荷呢？ 因?yàn)檩S承部分的潤(rùn)滑不夠。因?yàn)檩S承部分的潤(rùn)滑不夠。幾個(gè)著名的案例幾個(gè)著名的案例案例案例1 1 為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)（豐田公司的大野奈一）（豐田公司的大野奈一）案例案例1

25、 1 為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)3）為什么潤(rùn)滑不夠？為什么潤(rùn)滑不夠？ 因?yàn)檫笸玻ㄒ驗(yàn)檫笸玻≒UMP）未充分汲起。未充分汲起。4）為什么唧筒未被充分汲起？為什么唧筒未被充分汲起？ 因?yàn)檩S有磨耗，附著了一些膠狀物。因?yàn)檩S有磨耗，附著了一些膠狀物。5）為什么會(huì)產(chǎn)生磨耗？為什么會(huì)產(chǎn)生磨耗？ 因?yàn)闆](méi)安裝濾網(wǎng)，切下了一些膠狀物。因?yàn)闆](méi)安裝濾網(wǎng)，切下了一些膠狀物。 如上述所言，內(nèi)因保險(xiǎn)絲斷掉一事，就如上述所言，內(nèi)因保險(xiǎn)絲斷掉一事，就必須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)提出各種對(duì)策。必須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)提出各種對(duì)策。 案例案例1 1 為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)案例案例1 1 為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)案例案例1 1

26、 為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn) 美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。因。案例案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈 墻壁受腐蝕墻壁受腐蝕1）為什么大廈表面班駁陳舊？）為什么大廈表面班駁陳舊？ 專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？）為什

27、么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，案例案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈 墻壁受腐蝕墻壁受腐蝕4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？5.）為什么會(huì)有蜘蛛？）為什么會(huì)有蜘蛛？蜘蛛愛(ài)在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝?ài)吃的飛蟲(chóng)蜘蛛愛(ài)在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝?ài)吃的飛蟲(chóng)6.）為什么墻上飛蟲(chóng)繁殖得這樣快？）為什么墻上飛蟲(chóng)繁殖得這樣快？因?yàn)閴m埃在從窗外

28、射進(jìn)來(lái)的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛因?yàn)閴m埃在從窗外射進(jìn)來(lái)的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲(chóng)生長(zhǎng)的溫床。蟲(chóng)生長(zhǎng)的溫床。解決問(wèn)題的結(jié)論是：拉上窗簾。解決問(wèn)題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無(wú)損。杰弗遜大廈至今完好無(wú)損。案例案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈 墻壁受腐蝕墻壁受腐蝕杰斐遜紀(jì)念堂杰斐遜紀(jì)念堂試思考：除了拉上窗簾，還有沒(méi)有其它試思考：除了拉上窗簾，還有沒(méi)有其它的解決辦法呢：的解決辦法呢：1.）使用沒(méi)有腐蝕性的清潔劑）使用沒(méi)有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲(chóng)）殺死房間內(nèi)的昆蟲(chóng)案例案例2 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈為什么杰弗遜紀(jì)念

29、館大廈 墻壁受腐蝕墻壁受腐蝕案例案例3:阿波羅阿波羅13號(hào)服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸號(hào)服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸u阿波羅13號(hào)（Apollo 13）是阿波羅計(jì)劃（Project Apollo）中的第三次載人登月任務(wù)。發(fā)射后兩天，服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸嚴(yán)重?fù)p壞了航天器，使其大量損失氧氣和電力；三位宇航員使用航天器的登月艙作為太空中的救生艇。指令艙系統(tǒng)并沒(méi)有損壞，但是為了節(jié)省電力在返回地球大氣層之前都被關(guān)閉。三位宇航員在太空中經(jīng)歷了缺少電力、正常溫度以及飲用水的問(wèn)題，但仍然成功返回了地球 5個(gè)為什么分析個(gè)為什么分析 阿波羅阿波羅13氧氣艙爆炸氧氣艙爆炸 氧氣艙內(nèi)的風(fēng)扇開(kāi)啟后氧氣艙爆炸氧氣艙內(nèi)的風(fēng)扇開(kāi)

30、啟后氧氣艙爆炸1.為什么為什么爆炸會(huì)發(fā)生？爆炸會(huì)發(fā)生？1970年年4月月13日日電線使風(fēng)扇變成拱形并引燃艙內(nèi)的氧電線使風(fēng)扇變成拱形并引燃艙內(nèi)的氧氣氣2.為什么會(huì)被電線弄成拱形為什么會(huì)被電線弄成拱形?導(dǎo)線中心被引爆導(dǎo)線中心被引爆3.為什么中心被引爆為什么中心被引爆?絕緣被燒壞絕緣被燒壞4.為什么絕緣被燒壞為什么絕緣被燒壞?在前導(dǎo)系統(tǒng)測(cè)試過(guò)程中氧氣艙過(guò)熱在前導(dǎo)系統(tǒng)測(cè)試過(guò)程中氧氣艙過(guò)熱5.為什么氧氣艙過(guò)熱為什么氧氣艙過(guò)熱?氧氣艙中的加熱器通常會(huì)維持艙內(nèi)的氧氣艙中的加熱器通常會(huì)維持艙內(nèi)的壓力，但在艙內(nèi)被清空后（也就是測(cè)壓力，但在艙內(nèi)被清空后（也就是測(cè)試結(jié)束后）沒(méi)有被關(guān)掉試結(jié)束后）沒(méi)有被關(guān)掉7.為什么加

31、熱器沒(méi)有被關(guān)掉為什么加熱器沒(méi)有被關(guān)掉? 切斷電源的開(kāi)關(guān)可以在艙過(guò)熱時(shí)自動(dòng)切斷電源的開(kāi)關(guān)可以在艙過(guò)熱時(shí)自動(dòng)關(guān)掉加熱器，可是它失效了。關(guān)掉加熱器，可是它失效了。8.為什么開(kāi)關(guān)會(huì)失效為什么開(kāi)關(guān)會(huì)失效?在測(cè)試中它超過(guò)了額定電壓。工程師在測(cè)試中它超過(guò)了額定電壓。工程師們確信艙內(nèi)的液氧可以使開(kāi)關(guān)保持冷們確信艙內(nèi)的液氧可以使開(kāi)關(guān)保持冷卻卻,然而然而,當(dāng)艙內(nèi)被清空時(shí)，開(kāi)關(guān)就迅速當(dāng)艙內(nèi)被清空時(shí)，開(kāi)關(guān)就迅速地變熱從而失效。地變熱從而失效。9.為什么加熱器首先被啟動(dòng)？為什么加熱器首先被啟動(dòng)？當(dāng)測(cè)試結(jié)束時(shí)艙內(nèi)的氧氣并沒(méi)有徹底當(dāng)測(cè)試結(jié)束時(shí)艙內(nèi)的氧氣并沒(méi)有徹底清除干凈清除干凈(為了安全起見(jiàn)，測(cè)試結(jié)束后為了安全起見(jiàn)，測(cè)試結(jié)束后艙內(nèi)不應(yīng)留有氧氣艙內(nèi)不應(yīng)留有氧氣)10.為什么艙內(nèi)沒(méi)有完全被清空為什么艙內(nèi)沒(méi)有完全被清空?在前導(dǎo)系統(tǒng)測(cè)試中插口管被震松了。在前導(dǎo)系統(tǒng)測(cè)試中插口管被震松了。6.為什么加熱器沒(méi)有被關(guān)掉為什么加熱器沒(méi)有被關(guān)掉?u滿足顧客的需求滿足顧客的需求 找出問(wèn)題發(fā)生的根源，徹底解決之找出問(wèn)題發(fā)生的根源，徹底解決之 對(duì)缺乏的能力作出說(shuō)明以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)缺乏的能力作出說(shuō)明以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 重視潛在的系統(tǒng)性問(wèn)題重視潛在的系統(tǒng)性問(wèn)題u格式容易被所有人理解