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文檔簡介
1、 左西孟旦應(yīng)用病例分享 武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王常永病 史 患者,男,81歲 主訴:突發(fā)胸痛4小時 患者4小時前無明顯誘因突發(fā)胸部疼痛,為心前區(qū)壓榨樣疼痛,伴全身冷汗,無心慌、咳嗽,無惡心、嘔吐,到我院急診科就診,行心電圖及心肌標(biāo)記物檢查,提示急性前壁心肌梗死,以“急性心肌梗死”收入我院心內(nèi)科。 患者起病以來,精神、食欲、睡眠差,大小便正常,體力下降,體重?zé)o明顯減輕病 史 既往史:既往體健,否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、手術(shù)、外傷及藥物過敏史病 史 查體:BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5。神清,雙肺呼吸音粗,可聞及細(xì)濕啰音,心率94次/分,律齊,心尖
2、部可聞及收縮期雜音,腹軟,肝脾肋下未及,全腹無明顯壓痛、反跳痛,雙下肢無水腫體 檢n心電圖:V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型,V5呈rS型,肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓n血常規(guī):WBC 10.66*109/L Neu 79.40% n血生化:ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L 輔 檢輔 檢n凝血功能:PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/Ln心梗三項(xiàng):ultra-TnI 30.304ng/mL n心功能:NT-proBNP 1988pg/mln心臟彩超:左室節(jié)段性運(yùn)動減低,EF=48
3、%n血?dú)夥治觯篜H 7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/Ln急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能級 心源性休克n肝功能不全n腎功能不全入 院 診 斷 n選擇性冠狀動脈成像(SCI)n冠狀動脈左前降支中段中重度狹窄,右冠狀動脈近端全閉n經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)n 右冠狀動脈近端全閉n抗凝、抗血小板聚集 n穩(wěn)定粥樣斑塊 n強(qiáng)心(多巴酚丁胺)營養(yǎng)心肌n護(hù)肝 對癥支持治療入 院 治 療 n入院第2天,患者BP下降至75/50mmHg,SPO288%,血?dú)夥治觯篜H 7.30 PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L
4、 ,血K 6.4mmol/Ln心源性休克加重,并出現(xiàn)高鉀血癥,下一步計(jì)劃?病 情 變 化 病 情 變 化 n主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)n收縮期:降低后負(fù)荷n舒張期:增加冠脈灌注n無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸n促進(jìn)氣體交換n降低前后負(fù)荷n藥物降鉀n尿量尚可n入院第3天,患者少尿(200ml/d),存在MODS(心、肝、腎),請我科會診后轉(zhuǎn)入我科病 情 變 化 n患者神志嗜睡,端坐呼吸,BP 100/49mmHg (多巴酚丁胺+去甲腎上腺素維持)R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%(無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸)。雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕啰音及哮鳴音,心率90次/分,律齊,心尖部可聞及收縮期雜音,腹軟
5、,肝脾肋下未及,全腹無壓痛、反跳痛,移動性濁音陰性,雙下肢無明顯水腫入 科 情 況 n血?dú)夥治觯篜H 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/Ln血常規(guī): WBC 14.80 109個/L Neu% 88.30 %n生化: ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L Urea 37.5 mmol/L Cr 594 mol/L n凝血功能:PT 24.9 sec APTT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L輔 檢n心梗三項(xiàng):ultra-TnI 50 ng/mL、
6、MYO 1000g/L、CKMB 29.90 ng/mL n生化: NT-proBNP 88105 pg/mL ; PCT 1.570 ng/mLn心臟彩超:左室節(jié)段性運(yùn)動減低,EF=40%輔 檢n心電圖:V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型,V5呈rS型,肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓n腹部彩超:符合淤血肝聲像圖改變,肝囊腫,膽囊壁稍增厚輔 檢入 科 診 斷 n急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能級 心源性休克n肝功能不全n腎功能不全n心腎綜合癥n肺部感染 急性呼吸衰竭n心源性哮喘入 科 治 療 n主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)n無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸n利尿強(qiáng)心(左西孟旦)n解痙平喘n抗感染、祛痰n抗凝、抗血小板聚集 n穩(wěn)定
7、粥樣斑塊 n營養(yǎng)心肌n護(hù)肝 n營養(yǎng)支持急 性 心 衰 藥 物 選 擇 左 西 孟 旦 n急性失代償性心力衰竭n心臟手術(shù)圍術(shù)期n右心功能不全和肺動脈高壓n心肌頓抑n改善急性失代償性心力衰竭患者腎功能適 應(yīng) 癥 禁 忌 癥 n顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾病n嚴(yán)重的肝、腎(肌酐清除率30ml/min)功能損傷的患者n嚴(yán)重低血壓和心動過速患者n有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病史的患者用 法 用 量n當(dāng)收縮壓100mmHg,治療的初始負(fù)荷劑量為612g/kg,時間應(yīng)大于10分鐘,以后維持量為0.05-0.2g/kg/min,根據(jù)血壓調(diào)整劑量。收縮壓100mmHg者無需負(fù)荷劑量,直接用維持劑量n對處于急性失代償期的嚴(yán)重慢性心衰患者,持續(xù)給藥時間通常為24小時治 療 效 果 0100002000030000400005000060000700008000090000100000day1day2day3day4day5day6day7NT-proBNP(pg/ml)治 療 效 果 02004006008001000120014001600180020001234567尿量(ml)n入科第
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