D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用

1、Titelmasterformat durch Klicken bearbeitenD-D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用內(nèi)容提要內(nèi)容提要 一、一、 D- D-二聚體的產(chǎn)生及檢測(cè)應(yīng)用現(xiàn)狀二聚體的產(chǎn)生及檢測(cè)應(yīng)用現(xiàn)狀 二、二、 標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題 三、三、 D- D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用 四、四、 D- D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的解釋二聚體檢測(cè)結(jié)果的解釋 2D-DimerD-Dimer檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展目前有超目前有超過(guò)過(guò)30種種檢測(cè)檢測(cè)方法在使用方法在使用一、一、D-D-二聚體的產(chǎn)生及檢測(cè)應(yīng)用現(xiàn)狀二聚體的產(chǎn)生及檢測(cè)應(yīng)用現(xiàn)狀凝血系凝血系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝

2、血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎等碎片片X, , ,等等碎片碎片DD,DXD,DD/E,YXD等等復(fù)合物復(fù)合物纖纖溶系溶系統(tǒng)統(tǒng)5FEU(340KD)DDU(190KD)所檢測(cè)的所檢測(cè)的D D二聚體片段二聚體片段D-D-二聚體檢測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀二聚體檢測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀制備單克隆抗體，針對(duì)的只是某類(lèi)型制備單克隆抗體，針對(duì)的只是某類(lèi)型D-二聚體二聚體。病理過(guò)程中可產(chǎn)生多種類(lèi)型病理過(guò)程中可產(chǎn)生多種類(lèi)型D-二聚體二聚體，由于不同檢，由于不同檢 測(cè)試劑只測(cè)定其中某種類(lèi)型，而非降解片段的全部，測(cè)試劑只測(cè)定其中某種類(lèi)型，而非降解片段的全部， 因

3、此各類(lèi)試劑在對(duì)同一標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定時(shí)，其敏感性因此各類(lèi)試劑在對(duì)同一標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定時(shí)，其敏感性 顯著不同。顯著不同。目前，目前，30種檢測(cè)方法（種檢測(cè)方法（20余余 種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨 床，不同試劑間差異非常顯著。床，不同試劑間差異非常顯著。D-D-二聚體檢驗(yàn)方法的演變二聚體檢驗(yàn)方法的演變低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無(wú)法及時(shí)反映。低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無(wú)法及時(shí)反映。20072007年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACPACP）和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)）和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì) （AAFPAAFP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥的診斷、治療和預(yù)防）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥的診斷、治療和預(yù)防 的臨床實(shí)踐

4、指南。的臨床實(shí)踐指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. Intern Med. 2007,146:204-210. 2008 2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESCESC）急性肺栓塞診療指南。）急性肺栓塞診療指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315. Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315.急性肺血栓栓塞癥診斷治療專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科雜急性肺血栓栓塞癥診斷治療專(zhuān)家共識(shí)中

5、華內(nèi)科雜 志志20102010年年1 1月。月。推薦中高敏感度的方法推薦中高敏感度的方法國(guó)際上目前已經(jīng)普遍采用高敏方法。國(guó)際上目前已經(jīng)普遍采用高敏方法。原方法敏感度低：陽(yáng)性率低原方法敏感度低：陽(yáng)性率低新方法敏感度高：陽(yáng)性率高新方法敏感度高：陽(yáng)性率高臨床：與既往的使用經(jīng)驗(yàn)不符臨床：與既往的使用經(jīng)驗(yàn)不符D-D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入 早期替代早期替代FDP和和3P實(shí)驗(yàn)用于實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測(cè)的診斷和監(jiān)測(cè) 高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于靜脈血栓栓塞排除、早期高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于靜脈血栓栓塞排除、早期

6、DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測(cè)的診斷和溶栓治療監(jiān)測(cè) 靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，抗凝藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，抗凝藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 及預(yù)后評(píng)估及預(yù)后評(píng)估 惡性腫瘤的預(yù)警信號(hào)惡性腫瘤的預(yù)警信號(hào). 無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 目前有超過(guò)目前有超過(guò)30種檢測(cè)方法和種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用。多種單抗被使用。 存在兩種報(bào)告單位：存在兩種報(bào)告單位： D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU) 抗體對(duì)抗體對(duì)D二聚體不同片段有不同的親和力二聚體不同片段有不同的親和力

7、 不同的試劑有不同的干擾情況不同的試劑有不同的干擾情況9二、二、D-D-二聚體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題二聚體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題10美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSICLSI） H59-P H59-P推薦指南推薦指南排除靜脈栓塞的試劑要求排除靜脈栓塞的試劑要求 建立排除診斷的閾值（建立排除診斷的閾值（cutoffcutoff值）值） 必須有高的陰性預(yù)示值、靈敏度必須有高的陰性預(yù)示值、靈敏度 必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性 廠(chǎng)家應(yīng)提供主要特征評(píng)估的數(shù)據(jù)來(lái)源廠(chǎng)家應(yīng)提供主要特征評(píng)估的數(shù)據(jù)來(lái)源CLSICLSI 59-A59-A（ （20102010）推薦的）

8、推薦的預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值特征：特征：12D D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿） 4.2 陰性預(yù)測(cè)值 結(jié)合臨床診斷的驗(yàn)前概率進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，其陰性預(yù)測(cè)值應(yīng)不低于95%。 4.3 測(cè)試范圍 涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測(cè)定值。 4.4 線(xiàn)性 D-二聚體試劑在測(cè)試范圍內(nèi)，線(xiàn)性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重復(fù)性 用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測(cè)試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過(guò)15，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測(cè)試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過(guò)10。 我國(guó)正在制定有關(guān)我國(guó)正在制定有關(guān)D-二聚體檢測(cè)的質(zhì)量管理規(guī)范

9、二聚體檢測(cè)的質(zhì)量管理規(guī)范134.7 4.7 報(bào)告方式報(bào)告方式 D-二聚體的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來(lái)表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。在D-二聚體報(bào)告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換1415三、三、 D-D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用深靜脈血栓、肺栓塞深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）（早期排除診斷） DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外科手外科手術(shù)

10、術(shù)后的血栓后的血栓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測(cè)妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測(cè)惡惡性性腫腫瘤、白血病瘤、白血病 早期早期識(shí)別識(shí)別、血栓、血栓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)肝肝臟臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）疾病（重癥肝炎、肝硬化）腎臟疾?。I病綜合征、腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后腎移植術(shù)后） ）溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)心血管疾病病情評(píng)估心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè)腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè)嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染161.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT（深靜脈栓塞）和PE（肺栓塞）。循證

11、醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。 目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP）同時(shí)使用高靈敏度方法檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。17DVTDVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）臨床表現(xiàn)分值帶瘤生存(治療的前6個(gè)月或最初緩解期)1麻痹,輕癱或下肢石膏固定1絕對(duì)臥床3天以上或2級(jí)以上手術(shù)的12周內(nèi)1深靜脈系統(tǒng)壓痛1下肢腫脹1腓腸肌3cm以上或脛骨粗隆下10cm以上腫脹1下肢明顯的凹陷性水腫1淺表側(cè)枝靜

12、脈癥狀(非靜脈曲張)1曾有DVT病史1DVT不太可能：1； DVT可能：2 DVT DVT排除診斷流程圖排除診斷流程圖18ACCP-9DVT臨床可能性測(cè)評(píng)表(PTP) 20 PE PE 的臨床評(píng)估的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值具有DVT臨床癥狀(至少存在下肢腫脹和觸痛)3已考慮或準(zhǔn)備考慮PE診斷3心律超過(guò)100次/min1.5臥床或術(shù)后4周內(nèi)1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1惡性腫瘤(治療中,治療或緩解前6個(gè)月)1低風(fēng)險(xiǎn)：6分212.2.彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC）的診斷）的診斷 作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。在DIC

13、形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)。 D-二聚體與FDP同時(shí)測(cè)定，可大大提高其診斷效率。DICDIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用同時(shí)有三項(xiàng)以上異常：同時(shí)有三項(xiàng)以上異常： 血小板計(jì)數(shù)：100109/L，或進(jìn)行性下降 血漿纖維蛋白原： 4.0 g/L,或進(jìn)行性下降 D-二聚體、FDP：進(jìn)行性增高 凝血酶原時(shí)間（PT）：縮短或較正常對(duì)照延長(zhǎng) 3 sec以上，肝病超過(guò) 5 sec 纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低 F活性：35 y的婦女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、DM、高血

14、壓、癌癥?？沽字C合癥早期流產(chǎn)：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血試驗(yàn)： D-Dimer 增高、 APTT延長(zhǎng)、F、活性減低，原因不明。圍產(chǎn)期D-Dimer：持續(xù)增高提示DVT風(fēng)險(xiǎn)。 位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓監(jiān)測(cè)重度子癇前期病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查： D-Dimer 、vWF、AT 婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)6. 6.兒科疾病兒科疾病D-D-二聚體檢測(cè)的陽(yáng)性率二聚體檢測(cè)的陽(yáng)性率7 7. .老年人老年人D D二聚體水平二聚體水平隨著年齡的升高，隨著年齡的升高，D二聚二聚體作為體作為DVT排除的排除的cutoff值需要逐漸提高值需要逐漸提高來(lái)源：Pot

15、ential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 A

16、rnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6老年人老年人D D二聚體水平二聚體水平大于大于60歲的年齡組，排除歲的年齡組，排除DVT的的D二聚體的二聚體的CUTOFF值為值為1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)示值均為）時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，因此，對(duì)于大于對(duì)于大于60歲的病人，歲的病人，DVT排除的

17、排除的D二聚體二聚體cutoff值可以設(shè)定在值可以設(shè)定在1.0mg/L FEU來(lái)源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,336手術(shù)類(lèi)型D-Dimer峰值時(shí)間峰值水平恢復(fù)正常時(shí)限型腹壁手術(shù)多數(shù)正常型腹腔內(nèi)手術(shù)5 - 7 d1500 ng/ml30 d型腹膜后或肝臟手術(shù)5 - 7 d4000 ng/ml40d8 8. . 外科

18、術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè) 術(shù)后術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類(lèi)型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時(shí)間相關(guān)。發(fā)生率與年齡、手術(shù)類(lèi)型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時(shí)間相關(guān)。 DVT可在術(shù)后可在術(shù)后3 d2 w 內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測(cè)。內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測(cè)。 手術(shù)損傷造成的手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會(huì)掩蓋患者自身病理性增高。二聚體增高會(huì)掩蓋患者自身病理性增高。 血漿血漿D二聚體臨床界值為二聚體臨床界值為10g/ml（乳膠免疫比濁法）（乳膠免疫比濁法） 術(shù)后術(shù)后7天天行行D二聚體檢測(cè)敏感性和特異性最高二聚體檢測(cè)敏感性和特異性最高 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性95.5%，特異性，特異性96.9% 全膝關(guān)節(jié)置

19、換術(shù)的敏感性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性94.4%，特異性，特異性90.0%1 D二聚體二聚體500 ng/ml對(duì)脾切除術(shù)后脾或門(mén)靜脈血栓形對(duì)脾切除術(shù)后脾或門(mén)靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)敏感性是成的預(yù)測(cè)敏感性是88.9%，特異性，特異性78.2%。21 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測(cè)術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)患者范圍預(yù)防選項(xiàng)低度風(fēng)險(xiǎn)可活動(dòng)患者的較小手術(shù)可完全活動(dòng)患者的中等手術(shù) 無(wú)特殊的預(yù)防措施 早期的積極活動(dòng)中度風(fēng)險(xiǎn)多數(shù)普通外科手術(shù)開(kāi)放性

20、婦科手術(shù)泌尿外科手術(shù) LMWH 或低劑量肝素 或磺達(dá)肝癸鈉高度風(fēng)險(xiǎn)膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)整形手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊索損傷 LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉 或華法林（INR2.0-3.0）不同類(lèi)型手術(shù)的血栓風(fēng)險(xiǎn)分層 各種手術(shù)與各種手術(shù)與VTEVTE的發(fā)生率（的發(fā)生率（1 1）手術(shù)名稱(chēng)VTE發(fā)生率（%）神經(jīng)手術(shù)745冠脈搭橋術(shù)0.750瓣膜置換術(shù)1.050心、肝、腎、胰移植術(shù) 1.811.3疝手術(shù)2550婦科手術(shù)745人工心臟50普外科手術(shù)435胸外科手術(shù)2665 各種手術(shù)與各種手術(shù)與VTEVTE的發(fā)生率（的發(fā)生率（2 2） 手術(shù)名稱(chēng)VTE發(fā)生率（%）剖宮產(chǎn)術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)3774髖股V血栓摘取術(shù)311

21、00直/結(jié)腸手術(shù)3570泌尿系手術(shù)2040全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4076股骨骨折手術(shù)50 9 9.D-.D-二聚體與心腦血管疾病二聚體與心腦血管疾病41 靜脈血栓：排除診斷靜脈血栓：排除診斷 動(dòng)脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測(cè) D-二聚體二聚體對(duì)對(duì)于心血管疾病的價(jià)于心血管疾病的價(jià)值值正在被重新正在被重新認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí) 目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。者病情嚴(yán)重。 冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動(dòng)脈夾層冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動(dòng)脈夾層房顫等均可引起房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需

22、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)二聚體不同程度升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急性大腦內(nèi)出血急性大腦內(nèi)出血急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得D二聚二聚體有顯著性差異。體有顯著性差異。文章的結(jié)論是：對(duì)于急性大腦內(nèi)出血的病人，文章的結(jié)論是：對(duì)于急性大腦內(nèi)出血的病人，D二聚體大于二聚體大于1.9mg/L FEU時(shí)，神時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的比值比為經(jīng)系統(tǒng)損傷的比值比為OR 6.8; 病人死亡的比值比為病人死亡的比值比為OR 8.75. 因此，因此，D二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病人死亡的預(yù)測(cè)因子。二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或

23、病人死亡的預(yù)測(cè)因子。來(lái)源：Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P. Delgado, MD; J. A lvarez-Sabn, MD, PhD; S. Abilleira, MD, PhD; E. Santamarina, MD; F. Purroy, MD, PhD; J.F. Arenillas, MD, PhD; C.A. Molina, MD, PhD; I. Fernandez-Cadenas, MSc; A. Rosell, PhD; and J. Montaner,

24、MD, PhDD-D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用二聚體在腦梗塞中應(yīng)用腔隙性腦梗塞患者：腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見(jiàn)。二聚體增高不常見(jiàn)。心源性腦栓塞患者：心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見(jiàn)。二聚體增高常見(jiàn)。D-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān)二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān) 抗凝藥物抗凝藥物 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 合成凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑 抗血小板藥物抗血小板藥物 溶栓藥物溶栓藥物腦血栓形成腦血栓栓塞腦動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈炎由原發(fā)病引發(fā)血栓形成血管內(nèi)皮損傷血小板活化纖溶活性減低血液粘度增加身體其他部位的栓子脫落入血（血栓、氣栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)）原

25、發(fā)病引起的止凝血系統(tǒng)紊亂。血流緩慢或瘀滯栓子經(jīng)血流進(jìn)入顱內(nèi)血管管腔狹窄或閉塞腦血管閉塞與閉塞血管相關(guān)的腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重者腦組織局部損傷或壞死。導(dǎo)致與閉塞血管相關(guān)的腦組織損害而發(fā)生的急性缺血性腦血管病。（房顫、慢性心力衰竭）1010. .惡性腫瘤與止凝血障礙惡性腫瘤與止凝血障礙45對(duì)于止凝血系統(tǒng)具有，無(wú)論惡性實(shí)體瘤或白血病都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約1030，以腺癌并發(fā)血栓最為常見(jiàn)。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。癌癥患者常見(jiàn)術(shù)后肺栓塞發(fā)生。臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)更多集中于：對(duì)于癌癥患者術(shù) 后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降

26、低患者的死亡率 ，如應(yīng)用LMWH。1010. .惡性腫瘤與止凝血障礙惡性腫瘤與止凝血障礙1865年，Armand Trousseau報(bào)道，胃癌患者有自發(fā)凝血 傾向，易形成靜脈血栓。后被大量臨床研究所證實(shí)，稱(chēng)為 “Trousseau”綜合征.。近近年來(lái)，隨著癌癥患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，患者血栓栓塞 發(fā)病率卻較前明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約 90 %的惡性腫瘤患 者存在血栓形成傾向。國(guó)外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。臨臨床表現(xiàn) （1）無(wú)癥狀的高凝狀態(tài)/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC 一般來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為一般來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%30

27、%，其中胰腺癌為，其中胰腺癌為17-57%，支氣管腫瘤，支氣管腫瘤16%，胃癌，胃癌3.8%，卵巢癌，卵巢癌8%，前列腺癌，前列腺癌4%，大腸，大腸癌癌3.5%，泌尿道癌，泌尿道癌3%，造血系統(tǒng)惡性疾病，造血系統(tǒng)惡性疾病2%。 腫瘤導(dǎo)致有明顯臨床意義的血栓形成主要發(fā)生腫瘤導(dǎo)致有明顯臨床意義的血栓形成主要發(fā)生在腫瘤的化療和外科手術(shù)環(huán)節(jié)上。在腫瘤的化療和外科手術(shù)環(huán)節(jié)上。惡性腫瘤的血栓發(fā)生率惡性腫瘤的血栓發(fā)生率 Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005,

28、748 腫瘤細(xì)胞可自主分泌腫瘤細(xì)胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過(guò)（癌促凝物質(zhì)），通過(guò)FVIIa或無(wú)或無(wú)需需FVIIa激活激活FX； 腫瘤細(xì)胞自主分泌腫瘤細(xì)胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，等凝血因子，促使局部高凝而導(dǎo)致血栓；促使局部高凝而導(dǎo)致血栓； 通過(guò)應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多的通過(guò)應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多的FVIII、Fg等急性反應(yīng)相蛋白和等急性反應(yīng)相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓；等多功能蛋白，引發(fā)血栓； 改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血

29、液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)血栓形成；統(tǒng)的活性，促進(jìn)血栓形成； 治療過(guò)程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機(jī)能改變。治療過(guò)程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機(jī)能改變。 血流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙血流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制惡性腫瘤與血栓的相互影響惡性腫瘤與血栓的相互影響惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對(duì)組織、血管的損傷惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對(duì)組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)。激活凝血和血小板系統(tǒng)。血栓形成會(huì)保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其血栓形成會(huì)保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。 腫瘤血栓疾病的不同表現(xiàn)腫瘤血栓疾病的不同表現(xiàn) 血栓形成雖以靜脈栓塞為代表，但與非腫

30、瘤原因的靜脈栓塞在臨床上和發(fā)病機(jī)制上都有很大不同。臨床上惡性腫瘤引發(fā)的靜脈栓塞，也以深靜脈血栓為主，但不是孤立的，往往呈游走性、多發(fā)性，也累及淺靜脈。如，在下肢深靜脈血栓、肺栓塞基礎(chǔ)上，還有胸部靜脈和上臂靜脈的栓塞。甚至有的患者是在靜脈血栓發(fā)生后數(shù)月至數(shù)年才診斷出惡性腫瘤。52近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)臨臨床床實(shí)實(shí)踐中：踐中： 對(duì)于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排 除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑 惡性腫瘤的可能性。臨臨床床觀觀察察發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)： ： “不明原因的”或“無(wú)癥狀”靜脈血栓的存在，往往是 癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。四、四、D-D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果的解釋二聚體陽(yáng)性結(jié)果的解

31、釋 0.5mg/L FEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評(píng)估血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。他檢查綜合評(píng)估血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。 結(jié)合病人群建立結(jié)合病人群建立 D-二聚體檢測(cè)的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患二聚體檢測(cè)的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度）者罹患血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度） D-Dimer水平升高的量化水平升高的量化 國(guó)際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)建議國(guó)際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)建議用用D-D水平升高的量化來(lái)確定水平升高的量化來(lái)確定DIC的病型。且實(shí)際上對(duì)于其它相關(guān)的病型。且實(shí)際上對(duì)于其它

32、相關(guān)疾患亦甚實(shí)用。、疾患亦甚實(shí)用。、 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 短期內(nèi)重復(fù)測(cè)定短期內(nèi)重復(fù)測(cè)定D-D不僅對(duì)診斷有益，而且可窺測(cè)病情不僅對(duì)診斷有益，而且可窺測(cè)病情的演變。的演變。53數(shù)據(jù)評(píng)估及影響因素?cái)?shù)據(jù)評(píng)估及影響因素 D-二聚體的半衰期為二聚體的半衰期為8 h，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-二聚二聚體可能在體可能在1224 h內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。 D-二聚體的出現(xiàn)是血管壁纖維蛋白沉淀的標(biāo)志，并與繼發(fā)二聚體的出現(xiàn)是血管壁纖維蛋白沉淀的標(biāo)志，并與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)相關(guān)聯(lián)，此過(guò)程可能發(fā)生在受損血管壁修復(fù)過(guò)性纖溶亢進(jìn)相關(guān)聯(lián)，此過(guò)程可能發(fā)生在受損血管壁修復(fù)過(guò)程中或血栓形成的局部。程中或血栓形成的局部。 D-二聚體反映出的特異性并不是指在某一種特定的具體疾二聚體反映出的特異性并不是指在某一種特定的具體疾病中的表現(xiàn)，而是針對(duì)有凝血和纖溶過(guò)程的這一大類(lèi)疾病病中的表現(xiàn)，而是針對(duì)有凝血和纖溶過(guò)程的這一大類(lèi)疾病的共同病理特點(diǎn)。的共同病理特點(diǎn)。55D-二聚體升高凝血/纖溶亢進(jìn)血栓形成 D-Dimer雖對(duì)繼發(fā)雖對(duì)繼發(fā)性性纖纖溶有特異性，而溶有特異性，而繼發(fā)繼發(fā)性性纖纖溶溶對(duì)對(duì)血栓形成卻無(wú)特異性血栓形成卻無(wú)特異性，即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成？ Brotman DJ研究發(fā)現(xiàn),住院病人住院病人檢測(cè)D-二聚體，有78%的的患者，血漿D-二聚體水平高于臨界值（Am J Med