NSTEACS診療標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀

1、NSTEACS診療標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類）臨床分類Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高段抬高入院入院胸痛胸痛擬診擬診ECG心肌損傷心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)志物診斷診斷非非ST段抬高段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變改變不升高不升高升高升高不完全不完全閉塞閉塞完全完全閉塞閉塞正?；虿淮_定正常或不確定UA：不穩(wěn)定型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非：

2、非ST抬高型心梗抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗段抬高型心梗UA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性發(fā)或一過性ST 壓低壓低0.1mV，或，或T 波倒置波倒置0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高心肌損傷標(biāo)志物不升高注：注：心電圖表現(xiàn)為一過性心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和段壓低、抬高

3、（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。參照參照冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次

4、數(shù)值超過參考值上限的的99 百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性性ST段壓低段壓低0.1mV，或，或T波倒置波倒置0.2mV）NSTEMI的胸痛與的胸痛與UA相似，但是比相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長；更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長； 也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；也有一些老年人，以較嚴(yán)

5、重的胸悶、氣短為首要癥狀； 與與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是段抬高，而是ST段壓低和段壓低和T波倒置等波倒置等 動(dòng)態(tài)變化動(dòng)態(tài)變化新指南令人矚目的改變：新指南令人矚目的改變：使用使用NSTE-ACS新標(biāo)題，替代了新標(biāo)題，替代了UA和和NSTEMIThe new title, “NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes,” emphasizes the continuum between UA and NSTEMI. At presentation, patients with UA and NSTEMI

6、 can be indistinguishable and are therefore considered together in this CPG.新標(biāo)題新標(biāo)題“NSTE-ACS”，強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)調(diào)UA和和NSTEMI病理病理機(jī)制的連續(xù)性。事實(shí)上，在當(dāng)前臨床中，機(jī)制的連續(xù)性。事實(shí)上，在當(dāng)前臨床中，UA和和NSTEMI表現(xiàn)無異，難于區(qū)分。表現(xiàn)無異，難于區(qū)分。Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，心肌壞死標(biāo)記物陰性

7、的心肌壞死標(biāo)記物陰性的ACS越來越罕見越來越罕見UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentations are similar but vary in severity. The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial inju

8、ry biomarkers. However, with the increasing sensitivity of troponin assays, biomarker-negative ACS (i.e., UA) is becoming rarer.UA和和NSTEMI 的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別在于嚴(yán)的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別在于嚴(yán)重程度不同。主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到足以引起心肌損傷，并重程度不同。主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到足以引起心肌損傷，并導(dǎo)致可檢測到的大量心肌損傷標(biāo)記物。導(dǎo)致可檢測到的大量心肌損傷標(biāo)記物。隨著肌鈣蛋白評估的敏隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，心肌梗死標(biāo)記

9、物陰性的感性增加，心肌梗死標(biāo)記物陰性的ACS（如，（如，UA）越來越罕見。）越來越罕見。Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.2013 Circulation雜志曾發(fā)表綜述：雜志曾發(fā)表綜述：不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UA）：該唱起挽歌）：該唱起挽歌了了？使用更敏感的心肌壞死標(biāo)記物，尤其是肌鈣蛋白（cTn），逐步減少了無MI的NSTE-ACS的患者，即不穩(wěn)定心絞痛（UA）患者的診斷。在2008-2009年WHO有關(guān)MI定義的報(bào)告中曾聲稱“過去許多被診斷為不穩(wěn)定心絞痛（

10、UA）的患者，現(xiàn)在將被診斷為心肌梗死（MI）”Braunwald E & Morrow DA. Circulation. 2013;127:2452-2457回顧性研究提示，回顧性研究提示，NSTE-ACS預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)不容忽視！預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)不容忽視！30天和天和6個(gè)月死亡率等于或超過個(gè)月死亡率等于或超過STEMI患者患者T波倒置：波倒置：1.7%ST段壓低：段壓低：5.1%ST段抬高：段抬高：5.1%ST段先抬高后壓低：段先抬高后壓低：6.6%不同心電圖不同心電圖ST段改變患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后比較段改變患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后比較T波倒置：波倒置：3.4%ST段壓低：段壓低：8.9%ST段抬高：段抬高：6

11、.8%ST段先抬高后壓低：段先抬高后壓低：9.1%隨機(jī)后時(shí)間（天）隨機(jī)后時(shí)間（天）隨機(jī)后時(shí)間（天）隨機(jī)后時(shí)間（天）發(fā)病后發(fā)病后30天天發(fā)病后發(fā)病后6個(gè)月個(gè)月回顧性分析，在北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭的13個(gè)國家的373家醫(yī)院入選12142例入院12小時(shí)內(nèi)報(bào)告心肌缺血癥狀，同時(shí)ECG明確有心肌缺血信號的患者。主要終點(diǎn)：ECG改變預(yù)測30天死亡和再梗死的能力。Saronitto S, et al. JAMA. 1999;281(8):707-13. 死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%）前瞻性前瞻性EPICOR-Asia同樣證實(shí)：亞洲同樣證實(shí)：亞洲NSTE-ACS患者患者1年總血栓事件年總血栓事

12、件*率顯著高于率顯著高于STEMI患者患者Yong Huo, et al. ESC 2014 poster. 10.9%*9.4%*7.1%* 與與STEMI相比，相比，P20min）靜息時(shí)胸痛）靜息時(shí)胸痛長時(shí)間（長時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛）靜息時(shí)胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病但目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時(shí)胸痛（可能；靜息時(shí)胸痛（20min）靜）靜息時(shí)胸痛，有中或高度息時(shí)胸痛，有中或高度冠心病可能冠心病可能臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低音或新出

13、現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過速，年齡血壓、心動(dòng)過速，年齡75歲歲年齡年齡心電圖心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過性靜息時(shí)胸痛伴一過性ST段改變段改變（0.05mV），），aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動(dòng)過速持續(xù)性心動(dòng)過速T波倒置波倒置0.2mV，病理性，病理性Q波波胸痛時(shí)心電圖正常或無胸痛時(shí)心電圖正常或無變化變化心臟損傷心臟損傷標(biāo)志物標(biāo)志物明顯增高（即明顯增高（即cTnT0.1ug/L）輕度增高（即輕度增高（即cTnT0.01ug/L，但但0.1ug/L）正常正常NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層早期危險(xiǎn)分層NSTE-ACS常用風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)常用

14、風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危險(xiǎn)積分）危險(xiǎn)積分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）預(yù)測積分）預(yù)測積分CRUSADE出血積分系統(tǒng)出血積分系統(tǒng) 根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。析，權(quán)重后總結(jié)而成。TIMI危險(xiǎn)積分危險(xiǎn)積分 采用的預(yù)測變量因子為采用的預(yù)測變量因子為7項(xiàng)，包括：項(xiàng)，包括： 65歲以上歲以上 存在存在3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（高血脂、高血壓、糖尿

15、病、吸煙、冠心病家族史）個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史） 既往已知冠心病既往已知冠心病 7天內(nèi)已服阿司匹林天內(nèi)已服阿司匹林 24小時(shí)內(nèi)發(fā)作小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛次以上心絞痛心電圖心電圖ST段變化段變化血心肌標(biāo)志物升高（血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP） 每項(xiàng)每項(xiàng)1分，分，0-2分為低危，分為低危，3-4分為中危、分為中危、5-7分為高危。分為高危。 危險(xiǎn)危險(xiǎn)級別級別GRACE 評分評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危低危108 1403危險(xiǎn)危險(xiǎn)級別級別GRACE 評分評分出院后出院后6個(gè)月死亡風(fēng)個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn) (%)低危低危88 1188GRACE評分

16、模型評分模型GRACE危險(xiǎn)評分是多指標(biāo)、多級分值的評分系統(tǒng)危險(xiǎn)評分是多指標(biāo)、多級分值的評分系統(tǒng)入院時(shí)入院時(shí)8 項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等分級、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險(xiǎn)因素相關(guān)危險(xiǎn)因素出院時(shí)的出院時(shí)的9項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院、院CABG、既往陳舊心梗病史、既往陳舊心梗病史、心電圖、心電圖ST 段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰GRACE 評分（住院期）評分（住

17、院期）年齡年齡(歲）歲）得得分分心率心率(次次/min)得得分分收縮壓收縮壓(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/dL)得得分分Killip分級分級得得分分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素得得分分30050080580-0.3910入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-

18、3.992180-899120046200042890100危險(xiǎn)級別危險(xiǎn)級別GRACE 評分評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.手工計(jì)算得分手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE 評分（出院至評分（出院至6個(gè)月）個(gè)月）手工計(jì)算得分手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡年齡(歲）歲）得分得分心率心率(次次/min)得分得分收縮壓收縮壓(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/dL)得分得分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素得分得分30050080240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69

19、380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危險(xiǎn)級別危險(xiǎn)級別GRACE 評分評分出院后出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 1188Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.NSTE-

20、ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評估出血風(fēng)險(xiǎn)評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)出血積分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素積分積分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素積分積分基線血細(xì)胞容積（基線血細(xì)胞容積（%） 性別性別 120011112010收縮壓（收縮壓（mmHg） 121119010心力衰竭體征心力衰竭體征 911008否否01011205是是71211801外周血管疾病或卒中外周血管疾病或卒中 1812003否否02015是是6ESC的的NSTE-ACS新指南推薦采用新指南推薦采用CRUSADE評分對患者出血風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評估。評分對患者出血風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評估。NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評估出血風(fēng)險(xiǎn)評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)出

21、血積分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)積分積分出血發(fā)生率（出血發(fā)生率（%）很低很低1203.1低低21305.5中度中度31408.6高高415011.9很高很高519119.5治療方案選擇及依據(jù)治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層藥物治療藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者優(yōu)先選擇中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或或CABG對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無禁忌

22、證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油，每緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg；靜；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭。脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹嚎寡“澹喝朐汉髴?yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種入院后應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板替格瑞洛等）。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑。受體拮抗劑。根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠

23、脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療。根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓幬铮嚎鼓幬铮簾o明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和無明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和/或安全性選擇抗凝劑或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：他汀類藥物：nNSTE-ACS患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類藥物治療患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類藥物治療n準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行PCI的的N

24、STE-ACS患者，推薦在患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療前使用大劑量負(fù)荷他汀治療 阿托伐他汀阿托伐他汀4080mg 或或 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阻滯劑：阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用受體阻滯劑受體阻滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受患者應(yīng)接受ACEI治療，對于不能耐受治療，對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用的患者，可考慮應(yīng)用ARB治療方案選擇及依據(jù)治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層藥物治療藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，在

25、強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或或CABG對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建冠脈血運(yùn)重建治療冠脈血運(yùn)重建治療根據(jù)臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥和冠狀動(dòng)脈病變的程度和嚴(yán)重性選擇血運(yùn)重建的最佳時(shí)間根據(jù)臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥和冠狀動(dòng)脈病變的程度和嚴(yán)重性選擇血運(yùn)重建的最佳時(shí)間以及優(yōu)先采用的方法（以及優(yōu)先采用的方法（PCI或或CABG）。）。在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邞?yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以決定是在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上

26、，中高?；颊邞?yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建治療及血運(yùn)重建方式。否進(jìn)行血運(yùn)重建治療及血運(yùn)重建方式。低?；颊呓?jīng)臨床評估后再行決定是否行侵入性檢查。低?；颊呓?jīng)臨床評估后再行決定是否行侵入性檢查。對所有進(jìn)行冠脈造影和對所有進(jìn)行冠脈造影和/或或PCI的患者術(shù)前評估對比劑腎損害風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評估結(jié)果采取預(yù)的患者術(shù)前評估對比劑腎損害風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評估結(jié)果采取預(yù)防措施。防措施。冠脈血運(yùn)重建治療冠脈血運(yùn)重建治療PCI有下列情況時(shí)，可于有下列情況時(shí)，可于2 小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合變適合PCI 者，

27、實(shí)施者，實(shí)施PCI 治療：治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（心肌標(biāo)志物升高（cTnT 或或cTnI）；）；新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低；段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過速。持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉鬅o上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療冠脈血運(yùn)重建治療冠脈血運(yùn)重建治療CAB

28、G對于左主干病變、對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者，干預(yù)的患者，如狹窄程度小于如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l件不允許，應(yīng)積極藥物治療。件不允許，應(yīng)積極藥物治療。治療方案選擇及依據(jù)治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層藥物治療藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，在強(qiáng)化藥物

29、治療的基礎(chǔ)上，中高危患者優(yōu)先選擇中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或或CABG對于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，對于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建保守治療保守治療對于低危的患者可先進(jìn)行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和對于低危的患者可先進(jìn)行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等抗血小板治療等但對于存在再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電但對于存在再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡早或擇期冠脈造影圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡

30、早或擇期冠脈造影及及PCI 治療治療急性期急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)的病理生理基礎(chǔ)周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.非非ST段抬高段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成急性期后斑塊愈合緩慢，急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長期存在病理基礎(chǔ)長期存在Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulatio

31、n. 2003;108(14):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.* 罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變 罪犯病變罪犯病變/ 斑塊斑塊非罪犯病變非罪犯病變/ 罪犯病變外斑塊罪犯病變外斑塊 斑塊愈合緩慢斑塊愈合緩慢 血栓殘留血栓殘留 內(nèi)皮功能長期受損內(nèi)皮功能長期受損支架術(shù)后支架術(shù)后溶栓后溶栓后PTCA后后血小板血小板激活、聚集激活、聚集血栓形成血栓形成ACS患者常伴有多個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基

32、礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的患者常伴有多個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)NSTE-ACS患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.急性期急性期長期二級預(yù)防長期二級預(yù)防抗缺血和其它治療抗缺血和其它治療n硝酸酯類、硝酸酯類、受體阻滯劑、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等、他汀等非藥物干預(yù)非藥物干預(yù)n戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療抗血小板治

33、療n阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板小板GP IIb/a受體抑制劑等受體抑制劑等控制心血管危險(xiǎn)因素控制心血管危險(xiǎn)因素 降壓、調(diào)脂、血糖管理降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療抗凝治療n肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等藥物治療藥物治療n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等、替格瑞洛等nACEI/ARB，受體阻滯劑等受體阻滯劑等選擇用藥選擇用藥抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療劑量推薦劑量推薦推薦及證推薦及證據(jù)水平據(jù)水平硝酸酯類硝酸酯類有胸痛或心肌缺血有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者表現(xiàn)的患者無禁忌癥患者應(yīng)立即舌下含服硝酸

34、甘油無禁忌癥患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每，每5分鐘重分鐘重復(fù)復(fù)1次，總量不超過次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑量量5-10g/min，每，每3-5min以以5-10g/min遞增，一般不超過遞增，一般不超過200g/min，收縮壓一般應(yīng)不低于，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg，穩(wěn)定后盡快，穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)口服轉(zhuǎn)口服I; AI; C鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑應(yīng)用應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制痛癥狀或難以控制的

35、高血壓的高血壓可加用長效的二氫吡啶類可加用長效的二氫吡啶類CCB；如患者不能耐受如患者不能耐受受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；短效短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用于易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；患者；非二氫吡啶類非二氫吡啶類CCB盡量避免與盡量避免與受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用I; CI; B2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南選擇用藥選擇用藥抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療劑量推薦劑量推薦推薦及證推薦及證據(jù)水平據(jù)水平受體阻

36、滯劑受體阻滯劑如無明確的禁忌癥如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性（例如急性收縮性心力衰竭時(shí)）或?qū)π牧λソ邥r(shí)）或?qū)κ荏w阻滯劑不能受體阻滯劑不能耐受，耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)該常規(guī)使用患者應(yīng)該常規(guī)使用對心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后對心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開內(nèi)開始治療；始治療；常用阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；常用阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；對心絞痛發(fā)作頻繁、心動(dòng)過速、血壓較高的患者，可先采用靜對心絞痛發(fā)作頻繁、心動(dòng)過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）；受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）；靜脈

37、艾司洛爾靜脈艾司洛爾0.5mg/kg/min 約約1分鐘，隨后以分鐘，隨后以0.05mg/kg/min維持；如療效不佳，維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷后可重復(fù)給予負(fù)荷劑量并將維持劑量增加，最大至劑量并將維持劑量增加，最大至0.2mg/kg/min；靜脈美托洛爾靜脈美托洛爾2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀酌情后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀酌情重復(fù)給藥，總量不超過重復(fù)給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改口服病情穩(wěn)定后改口服I; B2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診

38、斷和治療指南選擇用藥選擇用藥抗血小板治療抗血小板治療保守治療患者保守治療患者劑量推薦劑量推薦阿司匹林阿司匹林所有所有NSTE-ACS患者患者長期二級預(yù)防長期二級預(yù)防盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量150-300mg，隨后隨后75-100mg/d應(yīng)終身服用阿司匹林應(yīng)終身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受體抑制劑受體抑制劑不準(zhǔn)備早期（不準(zhǔn)備早期（5天內(nèi)）診天內(nèi)）診斷性冠狀動(dòng)脈造影或斷性冠狀動(dòng)脈造影或CABG的的NSTE-ACS長期二級預(yù)防長期二級預(yù)防立即氯吡格雷負(fù)荷劑量立即氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼以，繼以75mg替格瑞洛替格瑞洛180mg，繼以，繼以90mg bid

39、；氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛或替格瑞洛90mg bid最好使最好使用一年用一年聯(lián)用糖蛋白聯(lián)用糖蛋白ba受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用 中高危中高危NSTE ACS 患者患者（尤其是肌鈣蛋白升高、（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┒螇旱突蛱悄虿。┛诜寡“逅幬锏幕A(chǔ)上，加替羅非班作口服抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，加替羅非班作為初始治療為初始治療出血危險(xiǎn)較高患出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌者慎用或禁忌2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識選擇用藥選擇用藥抗凝治療抗凝治療劑量推薦劑量推薦推薦及證據(jù)水平推薦及證據(jù)水平所有所有NSTE-AC

40、S患者患者在無明確禁忌癥時(shí)在無明確禁忌癥時(shí)均推薦接受抗凝治療均推薦接受抗凝治療I; A保守治療保守治療不準(zhǔn)備不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重內(nèi)行血運(yùn)重建的患者建的患者單純保守治療且出血風(fēng)單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者險(xiǎn)增高的患者建議低分子肝素抗凝；建議低分子肝素抗凝；磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素；選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素；抗凝應(yīng)維持至出院抗凝應(yīng)維持至出院IIa; AIIa; BI; BI; A準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行PCI準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行PCI的患者的患者建議開始選擇依諾肝素（建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射，皮下注射2次

41、次/天）或普通肝素、天）或普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉；磺達(dá)肝癸鈉；使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)，根據(jù)ACT調(diào)整）調(diào)整）I; AI; A不主張肝素（普通肝素不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用低分子肝素）交換使用IIIB2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南選擇用藥選擇用藥抗血小板治療抗血小板治療行行PCI患者患者劑量推薦劑量推薦推薦及證據(jù)水平推薦及證據(jù)水平阿司匹林阿司匹林術(shù)前已長期服用的患者術(shù)前已長期服用的患者以往未服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在應(yīng)在PCI前服用前服用100-300mg；應(yīng)在應(yīng)在PCI術(shù)前至少術(shù)