心肌梗死(精)

1、.第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第七章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）. 二、心肌梗死二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義：定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死血導(dǎo)致心肌壞死概述：概述： 冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型 發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升 死亡率極高死亡率極高.基本病因：冠脈基本病因：冠脈ASAS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立建立急劇減少

2、或中斷急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)心肌持久缺血達(dá)20-30min20-30min以上以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。急性冠急性冠脈綜合征的共同發(fā)病機(jī)制。脈綜合征的共同發(fā)病機(jī)制。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制其它病因：冠狀動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈，冠其它病因：冠狀動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈，冠 狀動(dòng)脈炎，冠狀動(dòng)脈先天崎形狀動(dòng)脈炎，冠狀動(dòng)脈先天崎形.促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時(shí)

3、，交感活性增加時(shí)，HRHR、BPBPl飽餐后（脂肪餐），血粘度飽餐后（脂肪餐），血粘度l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)l休克、脫水、出血、手術(shù)嚴(yán)重心律失常等、休克、脫水、出血、手術(shù)嚴(yán)重心律失常等、 COCOAMIAMI也可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者也可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者.（一）冠狀動(dòng)脈病變（一）冠狀動(dòng)脈病變 AS + AS + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 95% 95% ）病病 理理.STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛及非不穩(wěn)定心絞痛及非ST段段抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死CK- MB或肌鈣蛋白升高或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高肌鈣蛋

4、白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UA. （二）心肌病變（二）心肌病變 冠脈閉塞后：冠脈閉塞后：202030min30min少數(shù)壞死，少數(shù)壞死，1 12 2小時(shí)絕大部分呈凝固小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死，肌溶解性壞死，肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死/ /透壁性心梗透壁性心梗: :累及心室壁的全程或大部分，常見(jiàn)累及心室壁的全程或大部分，常見(jiàn) 非非Q Q波心肌梗死：波心肌梗死：STST，無(wú)，無(wú)Q Q波，小范圍心梗，灶性分布，不波，小范圍心梗，灶性分布，不全完全閉塞或早期再通全完全閉塞或早期再通 NSTEM:STNSTEM:ST，壞死標(biāo)志物，壞死標(biāo)志物，僅累及心內(nèi)膜下，僅累及心

5、內(nèi)膜下 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在壞死組織在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演變病理演變.急性心肌梗死急性心肌梗死分類(lèi)演變分類(lèi)演變: : 80 80年代以前年代以前 透壁透壁/ /非透壁（心內(nèi)膜下）非透壁（心內(nèi)膜下） 80-9080-90年代年代 Q-Q-波波/ /非非Q Q波波9090年代以后年代以后 STST段抬高段抬高/ /非非STST段抬高段抬高.不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非非Q波心梗波心梗 Q波心梗波心梗 心肌梗死心肌梗死非非ST抬高型心梗抬高型心梗急性冠狀動(dòng)脈綜合征分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征分型.血

6、流動(dòng)力學(xué)變化：血流動(dòng)力學(xué)變化： 左心室舒張和收縮功能障礙左心室舒張和收縮功能障礙, ,取決于梗死部位、程度、范圍取決于梗死部位、程度、范圍 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級(jí)分級(jí) ）：）： 級(jí)級(jí) 無(wú)明顯心衰無(wú)明顯心衰 級(jí)級(jí) 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 級(jí)級(jí) 有急性肺水腫有急性肺水腫 級(jí)級(jí) 有心源性休克（死亡率高）有心源性休克（死亡率高）心室重構(gòu)：心室重構(gòu)： 心腔擴(kuò)大、心壁變薄、非梗死區(qū)心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克心腔擴(kuò)大、心壁變薄、非梗死區(qū)心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克病理生理

7、病理生理. 先兆先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效、煩躁、出程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效、煩躁、出汗、瀕死感汗、瀕死感 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失常: :24h24h內(nèi)最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯內(nèi)最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: :休克約休克約20%,20%,主要為心

8、肌廣泛壞死主要為心肌廣泛壞死40%40%，心排血，心排血量急劇下降所致量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。右室水腫。右室MIMI右心衰右心衰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).AMI臨床表現(xiàn)n典型：典型： n中年以上男性，絕經(jīng)以后女性；中年以上男性，絕經(jīng)以后女性； n嚴(yán)重長(zhǎng)時(shí)間胸痛或不適嚴(yán)重長(zhǎng)時(shí)間胸痛或不適壓迫、緊壓、重壓、壓迫、緊壓、重壓、擠壓、帶狀緊縮、燒灼。擠壓、帶狀緊縮、燒灼。n部位：胸骨后，放射至心前區(qū)、頸、下頜、上部位：胸骨后，放射至心前區(qū)、頸、下頜、上腹、肩胛間區(qū)、肩部、上臂腹、肩胛

9、間區(qū)、肩部、上臂 n伴隨癥狀：惡心、嘔吐、出汗、氣短、虛弱、伴隨癥狀：惡心、嘔吐、出汗、氣短、虛弱、焦慮、末日感覺(jué)。焦慮、末日感覺(jué)。 .AMI臨床表現(xiàn)n不典型：不典型： n胸外疼痛：臂、肩、背、下頜、牙齒、上腹；胸外疼痛：臂、肩、背、下頜、牙齒、上腹；n胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、燒心；多見(jiàn)于下壁胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、燒心；多見(jiàn)于下壁AMIAMIn心悸、眩暈、暈厥；心悸、眩暈、暈厥； n突發(fā)急性左心衰、肺水腫、休克；突發(fā)急性左心衰、肺水腫、休克； n腦梗塞、肢體栓塞；腦梗塞、肢體栓塞； n急性神志不清、精神癥狀；急性神志不清、精神癥狀；n顯著乏力、虛弱、焦慮、神經(jīng)質(zhì)；顯著乏力、虛弱、

10、焦慮、神經(jīng)質(zhì)； n無(wú)癥狀無(wú)癥狀特別是老年、特別是老年、DMDM、女性、圍手術(shù)期病人。女性、圍手術(shù)期病人。 . 體征體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； S1S1減弱；奔馬律；減弱；奔馬律；2-32-3天時(shí)心包摩擦音；心尖區(qū)天時(shí)心包摩擦音；心尖區(qū)SMSM 血血 壓壓: :一般都降低，高血壓者且可能不再恢復(fù)一般都降低，高血壓者且可能不再恢復(fù) 其其 他他: :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征AMIAMI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).心電圖是最早、最常用、最基本的診斷方法；心電圖是

11、最早、最常用、最基本的診斷方法；對(duì)所有疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)爭(zhēng)取在對(duì)所有疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)爭(zhēng)取在1010minmin內(nèi)內(nèi) 完成臨床完成臨床檢查檢查，描記，描記1818導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析心電圖心電圖. 動(dòng)態(tài)性改變動(dòng)態(tài)性改變 STEMI:STEMI: 超急性期超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)無(wú)/ /高大高大T T波波 急性期急性期 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)2 2天內(nèi)天內(nèi) STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 單相曲線單相曲線病理性病理性Q Q波波 亞急性期亞急性期 數(shù)日數(shù)日2 2周左右周左右 STST段逐漸回到基線段逐漸回到基線 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 數(shù)

12、周數(shù)月數(shù)周數(shù)月 “冠狀冠狀T T”形成，多數(shù)形成，多數(shù)Q Q波永久存在。波永久存在。 心電圖分期心電圖分期.v超急期超急期(早期早期)T波高尖 STST段斜向性上升段斜向性上升急性心肌梗死的心電圖分期急性心肌梗死的心電圖分期.下壁心肌梗死超急期.急性心肌梗死的心電圖分期急性心肌梗死的心電圖分期v急性期急性期Q Q波或波或QSQS波出現(xiàn)波出現(xiàn) STST段抬高段抬高T T波下降波下降.廣泛前壁心肌梗死急性期廣泛前壁心肌梗死急性期.下壁、右室心梗急性期下壁、右室心梗急性期.急性期數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí),心電圖QRS- ST-T三種向量都出現(xiàn)變化，較容易識(shí)別。急性期心電圖ST段抬高對(duì)診斷AMI的特異 性為9

13、1%。ST段抬高的AMI必須盡快進(jìn)行再灌注治療。.v亞急性期（演變期）亞急性期（演變期）壞死Q波不變 ST段抬高或位于基線 T波倒置急性心肌梗死的心電圖分期急性心肌梗死的心電圖分期亞急性期為梗死數(shù)天后亞急性期為梗死數(shù)天后,心電圖變化不大，心電圖變化不大， 2周左右周左右ST段回落等電位線段回落等電位線若若ST段持續(xù)抬高，可能合并室壁瘤。段持續(xù)抬高，可能合并室壁瘤。.v陳舊期（恢復(fù)期）陳舊期（恢復(fù)期）殘留壞死Q波 ST段位于基線 T波倒置或直立急性心肌梗死的心電圖分期急性心肌梗死的心電圖分期.陳舊性前間壁心梗AMI心電圖演變小心電圖演變小 結(jié)結(jié).n NSTEMI:NSTEMI: STST段普遍性

14、壓低段普遍性壓低T T波倒置波倒置 多數(shù)不出現(xiàn)多數(shù)不出現(xiàn)Q Q波波 ST-TST-T改變持續(xù)存在改變持續(xù)存在1 12 2天以上天以上心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn).心肌梗死的心電圖定位心肌梗死的心電圖定位前壁前壁 MIV1-V4下壁下壁MIII、III、aVF側(cè)壁側(cè)壁 MII、aVL、V5,6后壁后壁MIV7-9右室右室 MIV3R-V5R.定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波nI I、aVLaVL高側(cè)壁高側(cè)壁nIIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁nV V1 1V V3 3前間壁前間壁nV V3 3V V5 5局限前壁局限前壁nV V1 1V V6 6廣泛前壁廣泛前壁nV V5 5V

15、V6 6前側(cè)壁前側(cè)壁nV V7 7V V9 9正后壁正后壁nV V3R3RV V5R5R右室右室. 一般化驗(yàn)檢查：一般化驗(yàn)檢查： 白細(xì)胞白細(xì)胞 血沉血沉 CRPCRP 血心肌壞死標(biāo)志物增高：血心肌壞死標(biāo)志物增高： 肌紅蛋白肌紅蛋白 CK-MB CK-MB TnI / TnT TnI / TnT實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白肌鈣蛋白I/TI/T ：首選檢查項(xiàng)目，特異性高。發(fā)病首選檢查項(xiàng)目，特異性高。發(fā)病6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)陰性者，再過(guò)內(nèi)陰性者，再過(guò)6 6小時(shí)復(fù)查。小時(shí)復(fù)查。CK-MBCK-MB：CK-MBCK-MB至少至少1 1次超過(guò)正常上限值次超過(guò)正常上限值2 2倍有診斷意義倍

16、有診斷意義CK-MBCK-MB的改變呈動(dòng)態(tài)升高后回落的過(guò)程，如持的改變呈動(dòng)態(tài)升高后回落的過(guò)程，如持續(xù)增高而無(wú)動(dòng)態(tài)變化，多提示其增高為非心臟續(xù)增高而無(wú)動(dòng)態(tài)變化，多提示其增高為非心臟因素造成因素造成增高幅度用來(lái)判斷心肌梗死面積大小，以及酶增高幅度用來(lái)判斷心肌梗死面積大小，以及酶峰值提前輔助判斷溶栓治療是否成功。峰值提前輔助判斷溶栓治療是否成功。.附表附表 AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目項(xiàng)目 肌紅肌紅蛋白蛋白心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白 CK CK-MB cTNI cTNT 出現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間（h） 123434634100敏感敏感時(shí)間（時(shí)間（h） 4881281281

17、2峰值時(shí)間峰值時(shí)間（h） 4810241024241024持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間（d） 125105143424注：注：CKCK：肌酸激酶；：肌酸激酶；CK-MBCK-MB：肌酸激酶同工酶：肌酸激酶同工酶. 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤/ /乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/ /血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查.STEMISTEMI診斷：典型的臨床表現(xiàn)診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECGECG動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變 有任何有任何2 2個(gè)均可確診個(gè)均可確診 心肌酶異常心肌酶異常 因此

18、，持續(xù)胸痛因此，持續(xù)胸痛3030minmin, ,伴出汗、面色蒼白，含伴出汗、面色蒼白，含NTG 1-2NTG 1-2不緩解，不緩解，ECGECG前壁（前壁（V1-6V1-6）、下壁（）、下壁（IIII、 IIIIII、 AVFAVF、 V7-9V7-9）導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)STST 或或CLBBBCLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECGECG改變難以判斷時(shí)，方依賴(lài)酶改變難以判斷時(shí)，方依賴(lài)酶學(xué)的支持來(lái)確診。學(xué)的支持來(lái)確診。急性心肌梗死診斷急性心肌梗死診斷.AMI心功能分級(jí)（心功能分級(jí)（Killip分級(jí)）分級(jí)）分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)臨床

19、表現(xiàn)發(fā)病率發(fā)病率(%)住院死亡率住院死亡率(%) 級(jí)級(jí)無(wú)心衰表現(xiàn)無(wú)心衰表現(xiàn)404050506 6 級(jí)級(jí)肺淤血，肺部啰音肺淤血，肺部啰音5050肺野肺野303040401717 級(jí)級(jí)急性肺水腫，肺部急性肺水腫，肺部啰音啰音5050肺野肺野101015153838 級(jí)級(jí)心源性休克心源性休克5 510108181. 心絞痛心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥急腹癥 急性心包炎急性心包炎心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷.n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂心臟破裂 11周周 ，少見(jiàn)，

20、少見(jiàn) 心包填塞心包填塞心室游離壁心室游離壁 室間隔缺損室間隔缺損室間隔破裂室間隔破裂n栓塞栓塞 1%1%6%6%，1-2W1-2Wn心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要見(jiàn)于前壁，主要見(jiàn)于前壁MIMI 局部搏動(dòng)減弱或反向搏動(dòng)局部搏動(dòng)減弱或反向搏動(dòng)n心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 10%,10%,數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為心包數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，發(fā)熱、胸痛炎、胸膜炎、肺炎，發(fā)熱、胸痛心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥.AMI治療歷程治療歷程n院前：心律失常（院前：心律失常（VFVF）死亡為主，）死亡為主，303040%40% n1960s1960s以前以前 保守治療，住院死亡率可高

21、達(dá)保守治療，住院死亡率可高達(dá)3030n1960s 1960s CCU CCU 有效治療心律失常，有效治療心律失常， 住院死亡率住院死亡率約為約為1515n1980s 1980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率10% 180/110mm Hg ) ( 180/110mm Hg ) 或慢性嚴(yán)重高血壓病史或慢性嚴(yán)重高血壓病史; ;目前正在使用治療劑量的抗凝藥目前正在使用治療劑量的抗凝藥 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率( INR) 2( INR) 23 ,3 ,已知的出已知的出血傾向血傾向; ;近期近期(2(24 4 周周) ) 創(chuàng)傷史創(chuàng)傷史, ,包括頭部外傷、創(chuàng)傷

22、性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間( ( 10min) 10min) 的心肺復(fù)蘇的心肺復(fù)蘇; ;近期近期( 3 ( 3 周周) ) 外科大手術(shù)外科大手術(shù); ;近期近期( 2 ( 2 周周) ) 在不能壓迫部位的大血管穿刺在不能壓迫部位的大血管穿刺; ;曾使用鏈激酶曾使用鏈激酶( (尤其尤其5d5d2 2 年內(nèi)使用者年內(nèi)使用者) ) 或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者, ,不能重復(fù)使用鏈不能重復(fù)使用鏈激酶激酶妊娠妊娠; ;活動(dòng)性消化性潰瘍。活動(dòng)性消化性潰瘍。.溶栓劑分類(lèi)溶栓劑分類(lèi)第一代：第一代：尿激酶尿激酶(UK) (UK) , ,鏈激酶鏈激酶(SK)(SK)n 第二代：第

23、二代：重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑（ rtrtPAPA）n 第三代：第三代：t-PAt-PA衍生物如衍生物如r-PAr-PA（瑞替普酶）、（瑞替普酶）、 n-PAn-PA（蘭替普酶）、（蘭替普酶）、TNK-tPATNK-tPA（替耐普酶）（替耐普酶）目前國(guó)內(nèi)臨床使用只有三種溶栓藥：目前國(guó)內(nèi)臨床使用只有三種溶栓藥：UK、r-SK 和和 r-tPA.尿激酶尿激酶(UK)(UK)：150-200150-200萬(wàn)萬(wàn)U 30min U 30min 內(nèi)滴入，內(nèi)滴入，6h6h后測(cè)后測(cè)APTT70SAPTT50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰

24、值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以?xún)?nèi)以?xún)?nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 具備上述具備上述4 4項(xiàng)中項(xiàng)中2 2項(xiàng)或以上者考慮血管再通，但第項(xiàng)或以上者考慮血管再通，但第2 2、3 3兩項(xiàng)兩項(xiàng)組合不能判斷為再通組合不能判斷為再通。 直接指征：直接指征： 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流.n出血：出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥最常見(jiàn)并發(fā)癥。n輕度出血輕度出血 :皮膚、粘膜、血尿、或小量咯血、嘔血等皮膚、粘膜、血尿、或小量咯血、嘔血等 ；n重度出血重度出血 :大量咯血或消化道大出

25、血等引起失血性低血壓或休克大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。上消化道出血需要輸血者。上消化道出血1-2；n危及生命部位的出血危及生命部位的出血 :顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血0.4-1.2%；（；（SK：0.1-0.4%, tPA家族家族:0.6-1.2%，23倍于前者倍于前者 ）n過(guò)敏：過(guò)敏：SK常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；n低血壓低血壓：SK、rSK多見(jiàn)，也可能是下、后壁多見(jiàn)，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。的再灌注所致。溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥.外科搭橋手術(shù)外科搭橋手術(shù).n消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：

26、Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG n治療心力衰竭.R on TR on T室性早搏室性早搏. 藥物治療藥物治療- 硝酸酯類(lèi)硝酸酯類(lèi)減輕心臟前后負(fù)荷，減輕心肌缺血、防治冠脈痙攣、保護(hù)心功能、減輕心臟前后負(fù)荷，減輕心肌缺血、防治冠脈痙攣、保護(hù)心功能、抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)；抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)；常用藥物：硝酸甘油、異舒吉、愛(ài)倍等；常用藥物：硝酸甘油、異舒吉、愛(ài)倍等；硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 10-20ivgtt 10-20 g/min g/min 4848小時(shí)，同時(shí)用口服制劑；小

27、時(shí)，同時(shí)用口服制劑；對(duì)對(duì)AMI AMI 伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜更為適宜副作用：頭脹、頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓，右室心梗時(shí)易發(fā)副作用：頭脹、頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓，右室心梗時(shí)易發(fā)生。生。禁忌證：禁忌證：AMI AMI 合并低血壓合并低血壓( (收縮壓收縮壓90mmHg) 90mmHg) 或心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)速( (心率心率 100 100 次次/ min) ,/ min) ,下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。. 抗血小板治療抗血小板治療n抗血小板治療已成為抗

28、血小板治療已成為AMI AMI 的常規(guī)治療的常規(guī)治療n阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）：）：所有患者都應(yīng)使用；急性期所有患者都應(yīng)使用；急性期150150300mg300mg 3 3天，天，再改再改757510100 0mg Qd mg Qd 終身服用；終身服用；n氯吡格雷：新型氯吡格雷：新型ADP ADP 受體拮抗劑，受體拮抗劑，0707年美國(guó)年美國(guó)STEMISTEMI新指南推薦新指南推薦STEMISTEMI患者無(wú)論是否接受溶栓治療，在阿司匹林的基礎(chǔ)上推薦口服氯吡格患者無(wú)論是否接受溶栓治療，在阿司匹林的基礎(chǔ)上推薦口服氯吡格雷雷75 mg/d75 mg/d，至少持續(xù)，至少持續(xù)14 d14 d。

29、對(duì)于年齡。對(duì)于年齡75 75 歲的患者，建議口服負(fù)歲的患者，建議口服負(fù)荷量的氯吡格雷荷量的氯吡格雷300 mg300 mg。年齡。年齡75 75 歲的患者尚無(wú)口服負(fù)荷量的循歲的患者尚無(wú)口服負(fù)荷量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。征醫(yī)學(xué)證據(jù)。STEMISTEMI患者無(wú)論是否溶栓治療患者無(wú)論是否溶栓治療, ,均可長(zhǎng)期維持口服氯吡均可長(zhǎng)期維持口服氯吡格雷格雷75 mg/d75 mg/d。. - -受體阻滯劑受體阻滯劑使使HRHR、SBPSBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量 ；縮小梗塞面積；減少室性心律失常；縮小梗塞面積；減少室性心律失常；降低急性期病死率；降低急性期病死率；無(wú)禁忌癥，無(wú)禁忌癥，必須使用必須使用，可口服或，可

30、口服或IVIV（根據(jù)具體情況而定），劑量（根據(jù)具體情況而定），劑量需個(gè)體化；需個(gè)體化；常用藥物：美托洛爾、阿替洛爾等；常用藥物：美托洛爾、阿替洛爾等；副作用；竇緩、副作用；竇緩、AVBAVB、使心衰加重。、使心衰加重。禁忌癥：心率禁忌癥：心率 60 60 次次/min ; /min ; 收縮壓收縮壓 100mm Hg ; 0.24s ; 0.24s ; 嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; ; 末梢末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為: : 哮喘病史哮喘病史; ; 周?chē)芗膊≈車(chē)芗膊? ; 胰島素依賴(lài)性糖尿病。胰島素依賴(lài)性糖尿病。. 血管緊張素轉(zhuǎn)

31、換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):(ACEI):減輕減輕AMIAMI后的心室擴(kuò)張和重構(gòu)，減少心衰發(fā)生；后的心室擴(kuò)張和重構(gòu)，減少心衰發(fā)生；AMI AMI 早期使用早期使用ACEI ACEI 能能降低死亡率降低死亡率, , 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。AMIAMI無(wú)禁忌證者，血壓穩(wěn)定后即可開(kāi)始使用；用量宜從小到大，逐漸增無(wú)禁忌證者，血壓穩(wěn)定后即可開(kāi)始使用；用量宜從小到大，逐漸增加到目的劑量；加到目的劑量；常用藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；常用藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；對(duì)于對(duì)于4 46 6 周后無(wú)并發(fā)

32、癥和無(wú)左心室功能障礙的周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的AMI AMI 患者患者, ,可停服可停服ACEI ACEI 制劑；若制劑；若AMI AMI 特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI,ACEI治療期應(yīng)延治療期應(yīng)延長(zhǎng)。長(zhǎng)。副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害；副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害；禁忌證禁忌證: : AMI AMI 急性期動(dòng)脈收縮壓急性期動(dòng)脈收縮壓 90mm Hg ; 265mol/ L) ; 265mol/ L) ; 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者; ;對(duì)對(duì)ACEI ACEI 制劑過(guò)敏者制劑過(guò)敏者; ; 妊娠、哺乳婦女等。妊娠、

33、哺乳婦女等。.血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARBSARBS）血管緊張素受體血管緊張素受體1 1（AT1AT1）阻滯劑）阻滯劑在受體水平阻斷在受體水平阻斷Ang IIAng II的作用，能完全阻斷的作用，能完全阻斷RAARAA系統(tǒng)，能減少系統(tǒng)，能減少AMIAMI的的左室重塑左室重塑常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等無(wú)咳嗽副作用無(wú)咳嗽副作用臨床上可作為臨床上可作為ACEIACEI的替代品，用于不能耐受的替代品，用于不能耐受ACEIACEI患者的治療患者的治療.鈣拮抗劑在鈣拮抗劑在AMI AMI 治療中不作

34、為一線用藥治療中不作為一線用藥反射性增加心率，抑制心臟收縮力反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低血壓和降低血壓AMI AMI 并發(fā)心房并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率顫動(dòng)伴快速心室率, ,且無(wú)嚴(yán)重左心功能障礙的患者且無(wú)嚴(yán)重左心功能障礙的患者, ,可使用靜脈可使用靜脈, ,對(duì)于對(duì)于AMI AMI 合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓過(guò)緩及低血壓( 90mm Hg) ( 90mm Hg) 者，者，為禁忌。為禁忌。.抗凝抗凝治療治療n抗凝（肝素、抗凝（肝素、LWMHLWMH）可預(yù)防靜脈血栓形成）可預(yù)防靜脈血栓形成和腦栓塞，有助于和腦栓塞，有助于IRCAIRCA再通或保持通暢，再通或保持通暢，應(yīng)常規(guī)使用。應(yīng)常規(guī)使用。n肝素作為肝素作為AMI AMI 溶栓治療的輔助治療溶栓治療的輔助治療, ,隨溶隨溶栓制劑不同用法亦有不同栓制劑不同用法亦有不同n常用藥物：依諾肝素常用藥物：依諾肝素.無(wú)癥狀型冠心病無(wú)癥狀型冠心病 亦稱(chēng)隱匿型冠心病亦稱(chēng)隱匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為雖無(wú)癥狀