安全生產(chǎn)考核表格

1、2、安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表被考核部門（人）：時間:被考核部門負(fù)責(zé)人（簽字）考核人（簽字）：序 號檢查項目應(yīng)得分考核分備 注1是否發(fā)生重傷、工傷事故102是否發(fā)生重復(fù)和類似事故103是否發(fā)生職工中毒事故154執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的制度55開展班組活動56實施安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作107修訂工藝和安全操作規(guī)程58經(jīng)常檢查工藝紀(jì)律執(zhí)行情況59生產(chǎn)設(shè)備檢查和檢測工作1010生產(chǎn)現(xiàn)場清潔、文明生產(chǎn)1011消防設(shè)施管理1012是否正確穿戴勞保用品5計合1003、安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)實施情況檢查表檢查部門：時間:序 號檢查 門部實施情況存在 題問整改 施措責(zé)任 人備注優(yōu)良J合格差檢查人:被查部門負(fù)責(zé)人:5、安全生產(chǎn)責(zé)任

2、制適宜情況評審表評審時間：安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)組班組 見意法律法規(guī)責(zé)任 況落實情況制制定情責(zé)任制度 執(zhí)行情況適宜情況建議和 意見備 注已 落 實未 落 實全 面較 全 面不 全 面很 好一股較 差適宜較 適 宜不適宜合計注：評審主要是查看執(zhí)行情況和聽取各班組及專家的意見，如果95%以上認(rèn)為適宜的，則定為適宜。不足95%的則認(rèn)定為不適宜，則需重新修訂安全生產(chǎn)責(zé)任制。 評審周期為一年兩次。7、安全專項費(fèi)用使用申請表申請部門：部門負(fù)責(zé)人：日期：年 月日項目（或物資）名稱項目性質(zhì)投資總額申請理由及效果工藝及布置說明項目主要內(nèi)容所需主要設(shè)備（材料）數(shù) 量完成時間和進(jìn)度審批意見安全部門財務(wù)部門分管經(jīng)理會計師總經(jīng)理

3、備注1、應(yīng)列入安全費(fèi)用的物資名單：工作服（夏、冬）、三防工作服、計劃外工作服、 工作帽、工作鞋、防護(hù)衣、安全帽、安全帶、安全 純、絕緣鞋、高壓絕緣鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防 爆手電（燈泡、電池）、各類手套、各類口罩、各類 防護(hù)面罩、各類防毒間具及配件、空氣呼吸器、安 全警示標(biāo)牌、各類滅火器及消防設(shè)施、避雷針、洗 眼器、淋浴器、安全項目所需要的各類物資、安全 部門同意的各類漏電保護(hù)器、安全部門同意的其它 安全防護(hù)用品2、應(yīng)列入安全費(fèi)用的支出：教育、檢測、體檢、安全設(shè)備設(shè)施維修、勞保用品、 安全評價、培訓(xùn)等費(fèi)用18、專業(yè)性安全檢查記錄表（鍋爐安全檢查）單位：設(shè)備名稱：噸/小時蒸汽鍋爐檢查人員：檢查日

4、期：序 號檢查項 目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查評價符 合不符合及主要問題措施1基礎(chǔ)、表面尢裂紋12、地腳螺栓無松動、無斷裂3、外框架無變形2汽包1、鍋筒無變形、無異常2、無泄漏3、自動水位準(zhǔn)確、無泄漏4、現(xiàn)場水位準(zhǔn)確、無泄漏3蒸汽管 道1、無泄漏、無振動、無變形 23、保溫完好4壓力表1、蒸汽系統(tǒng)壓力表完好2、給水系統(tǒng)壓力表完好、油系統(tǒng)壓力表完好3、按規(guī)定校驗45安全閥、起跳靈敏12、正常復(fù)位3、無堵塞、按規(guī)定校驗46給水泵1、電機(jī)溫度正常2、軸承溫度正常、潤滑油無泄漏 34、泵體無泄漏、管道無振動57鼓風(fēng)機(jī)1、電機(jī)溫度正常2、軸承溫度正常3、潤滑油無泄漏4、風(fēng)機(jī)及葉輪無異響5、管道無振動8引風(fēng)機(jī)、

5、電機(jī)溫度正常118、專業(yè)性安全檢查記錄表（變電所安全檢查）單位：設(shè)備名稱：變電所檢查人員：檢查日期：序 號檢查 項目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方 法檢查評價符合不符合及主要問題措施1電氣 高壓 控室、 制室1、門、窗嚴(yán)密2、電纜進(jìn)出孔洞封堵嚴(yán)實3、屏柜清潔、通風(fēng)良好、無異響4、屏柜標(biāo)識清晰、操作用絕緣工具定檢合格56、滅火器瓶體完好、壓力正常7、通訊電話暢通2變壓 器本 體設(shè) 備、外殼清潔、無油漆剝落 12、無異常聲響3、無漏油4、瓦斯繼電器內(nèi)無氣體5、油枕油位正常6、吸濕器完好、硅膠無變色7、主變基礎(chǔ)無下沉8、接地、通風(fēng)良好3各項 電氣 指標(biāo)線路電流在額定范圍 1、變壓器、 內(nèi)、電壓：25%KV 10 士

6、高壓側(cè)：5%KV 0.4 士低壓側(cè)：5% 三相電壓不平衡C 853、上層油溫：r 4、變壓器分接開關(guān)指示、正常5、保護(hù)裝置有定檢且合格保護(hù)壓板投、退符合定值要求、67、一次設(shè)備有定檢且合格、定期接地檢查合格8、直流屏正常，無告警指示94監(jiān)控 系統(tǒng)、1回卸顯示與實際開關(guān)狀態(tài)相符、報警音響裝置試驗正常23、通訊及電度采集檢查正常5聯(lián)鎖 裝置、聯(lián)鎖裝置有定檢且合格118、專業(yè)性安全檢查記錄表（消防安全檢查）檢查時間：檢查人:檢查 項目檢查內(nèi)容依據(jù)檢查方法檢查結(jié)果備注防一、火組企業(yè)成立防火安全機(jī)構(gòu)，并定期召1.開 會議?？椆?理貫徹誰主管誰負(fù)責(zé)的原則，建立各2.級 防火責(zé)任制，并有年度消防計劃。有防火

7、重點(diǎn)部位分布圖，有健全的 3.火 災(zāi)隱患管理制度，并建立了隱患治理臺 賬。對重大危險源辨識正確，并按規(guī)定4.建 立管理制度和監(jiān)控措施。有專（兼）職消防組織和消防預(yù)案，5.人 員基本固定，職責(zé)明確。企業(yè)定期進(jìn)行安全消防檢查。公司 6.每 季度一次、車間一月一次、班組每天一次。廠二、 區(qū)內(nèi) 建構(gòu) 筑物 防火 安全廠總平卸布置應(yīng)按生廠過程中火1.災(zāi)、爆炸危險性及毒物的危害程度考慮，布置合理。2.生產(chǎn)裝置通風(fēng)良好。建筑物的耐火等級、層數(shù)、占地面3.積、 通道、防火間距、泄壓面積、疏散樓梯、 電梯、走道、門等符合規(guī)定要求。個，且工廠主要出入口不應(yīng)少于24.位于不同方位。廠區(qū)內(nèi)道路應(yīng)作環(huán)形布局，生產(chǎn)區(qū)5.

8、的 道路應(yīng)滿足會車要求?？缭降缆返墓軒?、棧橋等，其距路6.面上的凈高4.5m,并有醒目的限高標(biāo)志O每年雷雨季節(jié)前:對避雷裝置測試 7. 一 次，不符合的應(yīng)予以更新。生三、 產(chǎn)過 程中 防火 安全易燃物體與火源之間的安全距離符1.合規(guī)定。庫房儲量符合規(guī)定，庫房有良好通2.風(fēng)。23.庫房堆垛之間的主要通道要保持米以上的安全距離。輸送易燃體的管線應(yīng)有防靜電措4.施，并保持完好。電器防雷、防靜電措施符合要求。5.設(shè)備設(shè)施管線無滲漏。6.7.安全閥、壓力表、溫度計、止回閥、切 斷閥等完好無損。嚴(yán)格執(zhí)行動火（如電焊、氣焊等）8.作業(yè)審批制度。臨時用電應(yīng)辦理臨時用電票，且手9.續(xù)完善。不彳導(dǎo)10.通道進(jìn)行標(biāo)

9、記并保證其暢通， 阻礙或堵塞安全、消防通道。11.禁火區(qū)劃分明確?；鹚?、 災(zāi)應(yīng) 急準(zhǔn) 備情況保持疏散出口暢通，標(biāo)志清楚。1.依照有關(guān)規(guī)定，安裝適當(dāng)?shù)膰娝疁?2.火 系統(tǒng)，保證有足夠的水源。按消防規(guī)定配置符合要求的滅火器3.材和防護(hù)用品。應(yīng)五、 急培 訓(xùn)職工每年至少進(jìn)彳L次防火教育和訓(xùn) 練，重點(diǎn)崗位每半年演練一次。注：此表每半年填寫一次。38、應(yīng)急救援設(shè)施檢查、保養(yǎng)記錄表安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)組序 號設(shè)施名稱檢查記錄保養(yǎng)記錄責(zé)任人備注:登記時間.40、應(yīng)急救援演練與評價記錄組織單位：記錄人:時間安AE地點(diǎn)演練方案簡 述演練的目的參加人員演練前的人 員培訓(xùn)情況演練設(shè)備器 材準(zhǔn)備情況演練過程簡 述演練總結(jié)并

10、評價應(yīng)急預(yù) 案的充分性 和后效性就演練中發(fā) 現(xiàn)的問題和 解決方案提 出對應(yīng)急救 援預(yù)案的修 改備注根據(jù)公司應(yīng)急救援預(yù)案的要求，公司應(yīng)該每年至少進(jìn)行一次應(yīng)急救援 演練。41、生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案備案申請表單位名稱人聯(lián)系聯(lián)系電話真?zhèn)麟娮有畔浞ǘù砣速Y產(chǎn)總額萬元行業(yè)類型從業(yè)人數(shù)人單位地址郵政編碼根據(jù)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法，現(xiàn)將我單位編制的:等預(yù)案報上，請予備案。單位公章）（日 年月43、應(yīng)急預(yù)案評審要素表評審項目評審內(nèi)谷及要求評審意見封面應(yīng)急預(yù)案版本號、應(yīng)急預(yù)案名稱、生產(chǎn)經(jīng)營單位名稱、發(fā) 布日期等內(nèi)容。批準(zhǔn)頁1.對應(yīng)急預(yù)案實施提出具體要求。2.發(fā)布單位主要負(fù) 責(zé)人簽字或單位蓋章。

11、目錄頁碼標(biāo)注準(zhǔn)確（預(yù)案簡單時目錄可省略）。1.層次消 晰，編號和標(biāo)題編排合理。2.文正1.文字通順、諦言精煉、通俗易懂。 結(jié)構(gòu)層次清晰， 內(nèi)容格式規(guī)范。2. 3.圖表、文字清楚，編排合理（名 稱、順序、大小等）。4.無錯別字，同類文字的字體、 字號一。附件1.附件項目齊全，編排有序合理。2.多個附件應(yīng)標(biāo)明 附件的對應(yīng)序號。3.需要時，附件可以獨(dú)立裝訂。編制過 程成立應(yīng)急預(yù)不編制工作組。1.全面分析本單位危險因素，確定可能發(fā)生的事故類2.型及危害程度。針對危險源和事故危害程度，制定相應(yīng)的防范措施。3.客觀評價本單位應(yīng)急能力，掌握可利用的社會應(yīng)急4.資源情況。制定相關(guān)專項預(yù)案和現(xiàn)場處置方案，建立應(yīng)

12、 急預(yù)案5.體系。充分征求相關(guān)部門和單位意見，并對 意見及采納情6.況進(jìn)行記錄。必要時與相關(guān)專業(yè)應(yīng)急救援單位簽訂應(yīng)急救援協(xié)7.議。應(yīng)急預(yù)案經(jīng)過評審或論證。8.重新修訂后評審的，一并注明。9.44、應(yīng)急預(yù)案評審意見表評審意見評審專家組組長簽字: 評審組成員簽字：45、2013年應(yīng)急演練計劃表單位預(yù)案名稱演練時間備注應(yīng)急救援預(yù)案演練應(yīng)急救援預(yù)案演練46、應(yīng)急預(yù)案演練/評審記錄演練地點(diǎn)單位:應(yīng)急主題演練時 間演練地 點(diǎn)演練過程簡述:演練負(fù)責(zé)人：組織單位參加部門和單位預(yù)案評估充分性：能滿足應(yīng)急要求口預(yù)基本到位口較啟指揮評估不到位較演練過程和描述適應(yīng)性：全部能夠執(zhí)行口執(zhí)行過程不夠順利口明顯不適宜口基本滿

13、足口 不充分，必須修改口參加人員：好口較好口基本到位口不到位口演練評估現(xiàn)場物質(zhì)：好口較好基本到位口 不到位口好口不到位口 個人防護(hù)： 好口 案不到位口整體組織指揮： 好口較好口基本到位口好口各 搶險分工：好口基本到位口動評報告上級：報告及時口基本到位口聯(lián)系不上口基本到位口 行動遲緩口消防部門：按要求協(xié)作口 估協(xié)作評估醫(yī)療救援部門：按要求協(xié)作口基本到位口行動遲緩口口不配合基本到位口周邊政府配合：按要求配合口其它參與單位：按要求配合口基本到位口不配合口總體評價 基本合格口良好口優(yōu)秀口不合格口應(yīng)急預(yù)案評審:評審人員：存日月年20日期：在問題簽名1 、此表由演練組織單位填寫并蓋章，15日內(nèi)交安全環(huán)保部

14、備案。說明 2 、根據(jù)演練情況、選擇表內(nèi)適合的項目，在口中打，總指揮等相關(guān)人員簽名3 、表內(nèi)空格不夠填寫時、可簡要填寫，并隨表附詳細(xì)內(nèi)容。47、安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案演練登記表演練單位（蓋章）預(yù)案名稱演練類別綜合演練口 桌面演練口專項演練口實際演練部分:48、安全績效考核要素表序扣分值主要素、子要素及扣分標(biāo)準(zhǔn)號及原因分，扣完為止）一安全目標(biāo)要素（401發(fā)生較大40分，一票否決以上事故（含相關(guān)方）扣2發(fā)一般10分10分事故（含相關(guān)方，包括中毒、窒息）每起扣發(fā)生火災(zāi)、危化品、特種設(shè)備、交通事故、環(huán)境污染事故等每起扣34隱患自檢10分率及整改合格率超公司下達(dá)的考核指標(biāo)扣安全基礎(chǔ)管25分，扣完為止）4分,1

15、項不符扣 分1理（二各級層層簽訂職業(yè)健康安全目標(biāo)責(zé)任書和安全承諾1安全基礎(chǔ)資1項不符扣0.5分3分，料臺賬真實完整齊全2各種計劃、分0.53 分，每遲漏報1次扣分；按要求進(jìn)行管理0.510分。二、三級安全教育，1總結(jié)、報表項不符扣報送及時3安全教育人員和員工 安全培訓(xùn)考 核，4工藝、 新技術(shù)、新 設(shè)備投產(chǎn)前“四新”安 全培訓(xùn)，及 管理人員按 要求組織安 全活動，1 要求，相關(guān) 方安全管理 5投標(biāo)措 施、合同承 諾、安全協(xié) 議、過程監(jiān) 管、文本記 錄、安全押 金、勞動防 護(hù)用品穿 戴、現(xiàn)場定 置、設(shè)備（工 具）設(shè)施安 全分；按要求進(jìn)行轉(zhuǎn)崗、復(fù)工、新 1項不符扣0.5分；令M導(dǎo)1項不符扣0.5分；

16、班組安 全活動符合1項不符合扣0.5項不符合扣0.5分招標(biāo)要求、危害作業(yè)人員體檢、培訓(xùn) 教育、危險告知、5分。0.5 分1項不符合扣三安全檢 查和隱患治 理要素（1 按規(guī)定的頻 次進(jìn)行排 查，及時整 改上報2公 司督查的整 改項執(zhí)行“五定”責(zé) 任制暫無條 件整改的隱 患，制定可 控措施和預(yù) 案3作業(yè) 四現(xiàn)場（1 危險作業(yè)審 批制度，作10分）4分，1項不符扣1分業(yè)前制定控 制措施2現(xiàn) 場警示標(biāo)識 齊全，有安 全防護(hù)用品（具）3不 違章作業(yè)， 不違反安 全、工藝、 環(huán)保紀(jì)律嚴(yán) 格進(jìn)行檢修 作業(yè)前的安 全條件確認(rèn) 及作業(yè)完成 后的安全驗 收，4完、 料盡、場地 清”五職業(yè) 衛(wèi)生管理要 素（1清潔

17、生產(chǎn)，崗位 職業(yè)有害因 素監(jiān)測）安全管理 要素（分3分，1項不符扣13分，項不符扣1分1 15分）14分，項不符扣1分14 分，項不符扣1分3514分，項不符扣1分"工并做到 分，11分項不符扣 分）分項不符扣 0.5 分，合格100%21組織職業(yè)健 康檢查2 3 對設(shè)施進(jìn)行 定期檢查， 落實專人維 保六應(yīng)急 管理要素（分，11 分項不符扣0.5分項不符扣分，211分）5完善應(yīng)急指 揮與救援系 統(tǒng)，1施及按要求對安全防護(hù)設(shè)準(zhǔn)備足夠適用的應(yīng)急資源，項不符扣分，311分并對演練效果進(jìn)定期進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)和演練，應(yīng)急設(shè)施進(jìn) 行定期檢 查，落實專 人維護(hù)保 養(yǎng)，明確職 責(zé)。按照事 故處理原 則，

18、對事故 進(jìn)行調(diào)查處 理和總結(jié)制 定應(yīng)急處置 方案或應(yīng)急 措施，2行評價、 進(jìn)行評審和 修訂增分要 素（七1風(fēng) 險高、管理 難度大的單 位總分可增 加及時發(fā)現(xiàn) 重大事故隱 患并避免了 重大事故發(fā) 生，經(jīng)確認(rèn)， 加20.5 項不符扣 12分，分81 分）分5 3分3 1合計得分或得分率49、員工績效評價表姓名： 部門： 崗位： 評價日期:評 價 項 目評價尺度對評價期間工作成績的評價要點(diǎn)優(yōu) 良中 可差A(yù).嚴(yán)格遵守工作制度，有效利用工作時間；14 12 10 8 614 12 10 8 6 B.對工作持積極態(tài)度；1.勤 奮14 12 10 8 6 C.忠于職守，堅守崗位；態(tài)度14 12 10 8 6

19、.以團(tuán)隊精神工作，協(xié)助上級，配合同事。D14 12 10 8 6 A.正確理解工作內(nèi)容，制定適當(dāng)?shù)墓ぷ饔媱?；。業(yè)務(wù)工作214 12 10 8 6 B.不需要上級詳細(xì)的指示和指導(dǎo)；14 12 10 8 6 C.及時與同事及合作者溝通，使工作順利進(jìn)行；14 12 10 8 6.迅速、適當(dāng)?shù)靥幚砉ぷ髦械氖〖芭R時追加任務(wù)。D3.管理監(jiān)督14 12 10 8 6 A.以主人公精神與同事同心協(xié)力努力工作；14 12 10 86 B .正確認(rèn)識工作目的，正確處理業(yè)務(wù)；14 12 10 8 6.積極努力改善工作方法；C14 12 10 8 6 D.不打亂工作秩序，不妨礙他人工作。14 12 10 8 6A.

20、工作速度快，不誤工期；.指 導(dǎo) 協(xié) 調(diào)414 12 10 8 6.業(yè)務(wù)處理得當(dāng)，經(jīng)常保持良好成績；B 14 12 10 8 6C.工作方法合理，時間和經(jīng)費(fèi)的使用十分有效；14 12 10 8 6 D.工作中沒有半途而廢，不了了之和造成后遺癥的現(xiàn)象。14 12 10 8 6 A.工作成果達(dá)到預(yù)期目的或計劃要求；5. 工 作 效 果14 12 10 8 6 B.及時整理工作成果，為以后的工作創(chuàng)造條件；14 12 10 8 6.工作總結(jié)和匯報準(zhǔn)確真實；C14 12 10 8 6D.工作熟練程度和技能提高能力。.通 過 以 上 各 項 的 評 分， 該員工分的 綜 合 得 分 是：12.你 認(rèn) 為 該

21、 員工 應(yīng) 處于 的等 級 是：A B C D（選擇其一）.評價者意 見3DCBA 240分以上；.240-200 分；.200-160 分；.160 分以下。4.評 價者 簽字：月年日日期：人 力 資源 部評 定：1 .評語：.依月R升職至任轉(zhuǎn)正：在任 自續(xù)簽勞動合同據(jù)月日年日至月年本次評價，特決定該員工：2降職為提薪降薪為辭退外單位人員進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場注意事項告知1、嚴(yán)格遵守廠各項安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定的要求，服從相關(guān)人員指揮，自覺遵守勞動紀(jì)律。2、必須經(jīng)過其本單位安全教育及培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識及自我保護(hù)能力。3、嚴(yán)格按規(guī)定著裝、正確使用個人勞動防護(hù)用品。進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場按照要求穿防滑鞋等；辮子和長

22、發(fā)必須盤在工作帽內(nèi)；不得穿裙子、長衣服和戴圍巾；不得穿 拖鞋、涼鞋、高跟鞋。4、未經(jīng)許可不得進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域。經(jīng)許可后進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域應(yīng)清楚現(xiàn)場各警示標(biāo)示 所表示的含義。5、未經(jīng)許可禁止觸摸任何生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施，并與其保持安全距離。進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn) 場前要了解生產(chǎn)現(xiàn)場危險源，并做好必要的防護(hù)措施。6、進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場要避開起重吊物及孔洞等危險區(qū)域， 做到防滑跌、防高空墜落、 防高空落物、防觸電等。7、進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場必須應(yīng)精力集中，嚴(yán)禁飲酒后進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場。8、嚴(yán)禁攜帶危險物品進(jìn)行生產(chǎn)現(xiàn)場。9、生產(chǎn)現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙。10、遇突發(fā)事件時，應(yīng)保持冷靜，并在廠人員安排下迅速撤離。58、新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備使用情況登記表

23、序號新 工藝 編制單 位：整改 措施落實 情況：跟蹤 驗證結(jié) 果： 驗質(zhì)日 期： 驗 證人：新技術(shù)新材料新設(shè)備：使 用 時 問月 日經(jīng)現(xiàn)場 檢查，你 部門存在 如下安全 隱患，經(jīng) 研究，先 提出如下 整改意 見：隱患名稱原因分析隱患類型（一般整改措施整改負(fù) 責(zé)人要求完成時間4簽收 人 接此通知 后，請按 時間要求 予以安排 進(jìn)行整 改，并將 隱患整改 情況及時 反饋。簽收日期（注：整改通知書下達(dá)部門簽章）年 月簽發(fā)人:整改日期： 整改負(fù)責(zé)人：59、隱患整改通知書重大72、勞動防護(hù)用品發(fā)放登記表廳P品名數(shù)量單位發(fā)放領(lǐng)用 人問時發(fā)放人用 途備 注81、作業(yè)工作票單位編號,1 .工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）

24、班組-I2 .工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）共 人3 .工作任務(wù)線路或設(shè)備名工作地點(diǎn)、范工作內(nèi)4 .計劃工作時間分時 年 月 日 時自 年 月 日分，至1IniI II hI II I5.工作條件.注意事項（安全措施）6II分 年 月 日 時工作票簽發(fā)人簽名簽發(fā)日期.I1 IIII I7,確認(rèn)本工作作票 16項，工作負(fù)責(zé)人簽名為專責(zé)監(jiān)護(hù)人。專責(zé)監(jiān)護(hù)人簽名8 .指定I,補(bǔ)充安全措施 910確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施。工作班人員簽名：11 .工作終結(jié)匯報調(diào)度許可人（聯(lián)系人） 工作負(fù)責(zé)人簽名12 .備注103、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案表職業(yè)健康監(jiān)護(hù)姓名：單位：.,話： 電IIII建檔日期：基本情

25、況表單位：姓名：性別：出生日期：家庭住址：上崗民族：前檢查情況工種：學(xué)歷:技術(shù)職稱：職業(yè)健康檢查表編 號：檢查日期所在作業(yè)場所名稱：檢 查結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)在崗期間檢查情況職業(yè)史 檢查結(jié)論 復(fù)查結(jié)論復(fù)查項目檢查日期 檢查機(jī)構(gòu) 復(fù)查機(jī)構(gòu)離崗時檢查情況 檢查結(jié)論 構(gòu)機(jī)查檢既 往史職業(yè)病接 觸史檢查日期職業(yè)健康檢查情況表職業(yè)病診療情況表診斷日期治療 日期職業(yè)病種診斷機(jī) 治療情治主處病機(jī)醫(yī)105、設(shè)備設(shè)施年度綜合檢維修計劃檢修項目編號 檢修項目名稱 檢修方案 檢修人員計劃安全措施要求檢修質(zhì)量要檢修進(jìn)度要106、檢維修設(shè)備安全驗收表檢修項目：檢維修負(fù)責(zé)人生產(chǎn)負(fù)責(zé)人檢維修項目完 成情況檢維修現(xiàn) 場處理情 況電器

26、安 全、警示 標(biāo)志情況交付人意 見簽字：接受人意 見簽字：設(shè)備科意見 簽字：綜合管理部意見 簽字：檢維修單位 副總意見簽字：安全副總意見 簽字：107、裝置開車前安全條件確認(rèn)表開車項目名稱：日期:項目總指揮公司領(lǐng)導(dǎo)項目負(fù)責(zé)人 車間主任職能部門人 員項目組成員預(yù)計開車時 向：開車前應(yīng) 滿足的安全條 件工藝流程是 否符合設(shè)計規(guī) 范條件確認(rèn)時間：是否滿足口是不滿足事實描述 口否設(shè)備是否符合 設(shè)計規(guī)范系統(tǒng) 氣密測試是否 合格口是 口是否 口否設(shè)施空運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào) 試是否合格是 否制定了操作 規(guī)程是否后合 理的應(yīng)急預(yù)案口是 口是口是口否口否 口 否安是否編制并 落實J開車力 案全操作人員 是否經(jīng)過培訓(xùn) 合格后上崗條 件各種危險因 素是否已消除 或控制是口是口是否 口否 口 否確水、電、汽、 冷是否符合開 車條件認(rèn)原 輔材料是否齊 全并經(jīng)過檢驗 合格口是口是否 口否否是否檢查了閥門開閉狀態(tài)及盲板抽:加情況口是口否 各種機(jī)電設(shè)備及電氣儀表等是否處于完好狀態(tài)口是口是 口否安全消防設(shè)施是否配備齊全并完好否 是通訊聯(lián)絡(luò)是否暢通口是口否室內(nèi)