第一屆晚期乳腺癌國際診治共識指南會議

1、第一屆晚期第一屆晚期乳腺癌乳腺癌國際共識國際共識指南指南 ABC 1F. Cardoso醫(yī)學(xué)博士醫(yī)學(xué)博士EORTC秘書長秘書長ESO乳腺癌項目協(xié)調(diào)人乳腺癌項目協(xié)調(diào)人葡萄牙里斯本葡萄牙里斯本Champalimaud 癌癥中心乳腺癌科主任癌癥中心乳腺癌科主任 報告綱要報告綱要1）為什么還要舉行）為什么還要舉行“這一次這一次”乳腺癌會議乳腺癌會議?我們我們是否真的是否真的需要晚期乳腺癌指南需要晚期乳腺癌指南?2） 主要主要ABC1推薦意見推薦意見3） 晚期晚期乳腺癌指南的實施與未來乳腺癌指南的實施與未來為什么需要晚期乳腺癌指南為什么需要晚期乳腺癌指南?每每8到到10名名女性女性當(dāng)中將有當(dāng)中將有1名名

2、患有患有乳腺癌乳腺癌在在歐洲歐洲 ：每每2.5分鐘就有一例確診分鐘就有一例確診每每6.5分鐘就有分鐘就有一例死亡一例死亡200719912002全球每年死亡的患者超過全球每年死亡的患者超過50萬萬中位生存期：中位生存期： 2至至3年年!60483624120。6。4。20。01990-19941985-19891980-19841974-1979轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者乳腺癌患者的生存期隨時間的變化的生存期隨時間的變化Giordano SH, et al, Cancer 100：44-52, 20041974- 20001。0。81995-2000Chia et al, Cancer 110：9

3、739, 20071991- 2001Months 過去10年里，轉(zhuǎn)移性乳腺癌的中位生存期得到改善 （從1991年的14個月提高至2001年的22個月），但是轉(zhuǎn)移性乳腺癌的進展是以天/月衡量的，而且中位存活期仍是2至3年! 這不是慢性病!n = 2，091（median f/u = 16。9 mo）患者（%）1年存活率（95% CI）HRHER2-陽性118（5。6%）70。2%（60。3%， 78。1%）-HER2-陰性1，782（85。3%）75。1%（72。9%， 77。2%）0。56（0。45-0。69，p = 0。0001）HER2-陽性利用曲妥珠單抗治療191（9。1%）86。6%

4、（80。8%， 90。8%） HER-2+ 乳腺癌：乳腺癌： 進展最多進展最多 三陰性三陰性乳腺癌：進展最少乳腺癌：進展最少 雌激素受體雌激素受體+ 乳腺癌：乳腺癌： 90年代出現(xiàn)進展后處于停滯年代出現(xiàn)進展后處于停滯HER-2 狀態(tài)和是否接受曲妥珠單抗治療狀態(tài)和是否接受曲妥珠單抗治療對對轉(zhuǎn)移性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌預(yù)后的影響預(yù)后的影響0%25%20%15%10%5%2 yrs3 yrs5 yrs19971997雌激素雌激素受體和受體和/或孕激素或孕激素受體陽性腫瘤受體陽性腫瘤中位存活率中位存活率為為22個個月，且月，且從從90年代年代起并未逐步起并未逐步增加增加 （Ais介紹）介紹）50%45%4

5、0%35%30%轉(zhuǎn)移性乳腺癌存活趨勢Sundquist et al. EBCC 2010, abst # 453Dawood et al. ASCO 摘選 1018. 2008不同轉(zhuǎn)移性乳腺癌亞型的進展各有不同不同轉(zhuǎn)移性乳腺癌亞型的進展各有不同遵守指南能夠遵守指南能夠改善患者預(yù)后改善患者預(yù)后Hebert-Croteau, et al. JCO 2004為什么需要晚期乳腺癌指南為什么需要晚期乳腺癌指南?兩項對晚期兩項對晚期乳腺癌生活乳腺癌生活的調(diào)查開始使情況發(fā)生改變的調(diào)查開始使情況發(fā)生改變轉(zhuǎn)移性乳腺癌獲得的關(guān)注太少轉(zhuǎn)移性乳腺癌獲得的關(guān)注太少在整個調(diào)查期間在整個調(diào)查期間發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者在發(fā)現(xiàn)

6、了轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者在患患病期間病期間感到感到負(fù)罪感、被拋棄負(fù)罪感、被拋棄、被隔離和、被隔離和孤獨感孤獨感等令人等令人擔(dān)憂的狀況擔(dān)憂的狀況是時候該做出改變了是時候該做出改變了!ESO-轉(zhuǎn)移性乳腺癌國際工作小組轉(zhuǎn)移性乳腺癌國際工作小組The Breast 16， 910， 2007Cardoso, et al. J Natl Cancer Inst, 2009; 101: 11741181Pagani O, Senkus E, et al. J Natl Cancer Inst, 2010; 102: 18可登陸可登陸獲得文稿獲得文稿ABC 1推薦的推薦的主要原

7、則主要原則應(yīng)用現(xiàn)代腫瘤學(xué)的主要應(yīng)用現(xiàn)代腫瘤學(xué)的主要原則：原則：多多學(xué)科治療學(xué)科治療專業(yè)乳腺癌專業(yè)乳腺癌科科循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（請（請停止停止 “權(quán)威導(dǎo)向權(quán)威導(dǎo)向”醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)!）個體化個體化 （定制）治療（定制）治療記住記住晚期乳腺癌的特點晚期乳腺癌的特點患者患者的喜好和積極參與的喜好和積極參與國際國際診治共識指南已經(jīng)制定完成診治共識指南已經(jīng)制定完成我們有責(zé)任實施這些指南我們有責(zé)任實施這些指南! !1）晚期）晚期乳腺癌的管理很乳腺癌的管理很復(fù)雜，復(fù)雜， 因此因此多多學(xué)科團隊學(xué)科團隊內(nèi)專家的參與（包括但不內(nèi)專家的參與（包括但不限于醫(yī)學(xué)、放射、腫瘤外科、影像學(xué)專家、病

8、理學(xué)家、婦科醫(yī)生、腫瘤限于醫(yī)學(xué)、放射、腫瘤外科、影像學(xué)專家、病理學(xué)家、婦科醫(yī)生、腫瘤心理學(xué)家、社工、護士和臨終關(guān)懷專家）心理學(xué)家、社工、護士和臨終關(guān)懷專家）至關(guān)重要至關(guān)重要（LoE： 專家意見）專家意見）。 （100%）總體推薦總體推薦總體推薦總體推薦2） 從確診晚期乳腺癌從確診晚期乳腺癌開始，開始， 應(yīng)該為患者提供應(yīng)該為患者提供合理的合理的心理護理、心理護理、支持支持性護理和性護理和癥狀相關(guān)的干預(yù)癥狀相關(guān)的干預(yù)作為對作為對她們護理的她們護理的常規(guī)工作。使常規(guī)工作。使用的方法用的方法必須個體化，以必須個體化，以滿足每一位患者的需求。滿足每一位患者的需求。（LoE： 專家專家意見）意見）。 （1

9、00%）總體推薦總體推薦3） 在進行仔細(xì)的評估和確診轉(zhuǎn)移性乳腺癌在進行仔細(xì)的評估和確診轉(zhuǎn)移性乳腺癌后，應(yīng)該討論護理的后，應(yīng)該討論護理的潛在潛在治療治療目標(biāo)目標(biāo)。應(yīng)該。應(yīng)該告訴患者告訴患者轉(zhuǎn)移性乳腺癌無法治愈但是可以轉(zhuǎn)移性乳腺癌無法治愈但是可以治治療療， 并且女性可以在患有并且女性可以在患有轉(zhuǎn)移性乳腺癌的情況下存活更長的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的情況下存活更長的時時間（有些間（有些情況下情況下可以存活很多年）?？梢源婊詈芏嗄辏＿@種對話應(yīng)該以這種對話應(yīng)該以易懂的語言易懂的語言進行，尊重進行，尊重患者的隱私和文化患者的隱私和文化差異差異， 并且并且在可能在可能的情況下應(yīng)該提供書面信息。的情況下應(yīng)該提供書面信息

10、。（LoE： 專家專家意見）意見） （97%）總體推薦總體推薦4） 患者患者 （和（和她的家屬、她的家屬、護工護工或支持或支持網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)， 在患者同意的情在患者同意的情況況下）應(yīng)該下）應(yīng)該受受邀邀全程全程參與決策參與決策流程。流程。在可能的情況在可能的情況下，下， 應(yīng)該應(yīng)該鼓勵鼓勵患者由能夠支持她們的人員患者由能夠支持她們的人員陪同陪同并并共擔(dān)治療決定共擔(dān)治療決定 （例如（例如家庭成員、護工、支持家庭成員、護工、支持網(wǎng)絡(luò)）。網(wǎng)絡(luò)）。（LoE： 專家專家意見）意見） （100%）總體推薦總體推薦5） 晚期乳腺癌晚期乳腺癌管理中經(jīng)認(rèn)可的護理標(biāo)準(zhǔn)管理中經(jīng)認(rèn)可的護理標(biāo)準(zhǔn)非常有限。在獲得合非常有限。在獲

11、得合適的知情適的知情同意后，同意后，且患者同意且患者同意參與參與的情況下，必須的情況下，必須優(yōu)先優(yōu)先安排患安排患者者參與參與設(shè)計良好的前瞻性隨機臨床試驗設(shè)計良好的前瞻性隨機臨床試驗。（LoE： 專家專家意見）意見） （100%）6） 醫(yī)學(xué)界已經(jīng)注意到醫(yī)學(xué)界已經(jīng)注意到晚期乳腺癌治療成本晚期乳腺癌治療成本產(chǎn)生的問題。所有產(chǎn)生的問題。所有情況必須情況必須做出平衡的做出平衡的決定，做出決定，做出決定時必須考慮患者的幸福決定時必須考慮患者的幸福、預(yù)期壽命和患者的偏好預(yù)期壽命和患者的偏好 （LoE： 專家專家意見）。意見）。 （100%）總體推薦總體推薦7） 經(jīng)確證經(jīng)確證的患者報告結(jié)果的患者報告結(jié)果能夠提

12、供癥狀嚴(yán)重程度的有用信息能夠提供癥狀嚴(yán)重程度的有用信息以及以及對總體對總體生活質(zhì)量產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)和影響。影響。系統(tǒng)收集系統(tǒng)收集這些信息這些信息應(yīng)該與其它臨床評估相應(yīng)該與其它臨床評估相結(jié)合，并構(gòu)成治療和結(jié)合，并構(gòu)成治療和護理決策的護理決策的一部分。一部分。（LoE： 專家專家意見）。意見）。 （100%）未滿足的需求：確定晚期乳腺癌治療的最佳終點未滿足的需求：確定晚期乳腺癌治療的最佳終點無進展生存期無進展生存期利：利：1） 不易被后續(xù)治療影響不易被后續(xù)治療影響2） 更快獲得更快獲得弊：弊：1）相對于生存期的益處而言，并不是）相對于生存期的益處而言，并不是一個很好的一個很好的替代指

13、標(biāo)替代指標(biāo)2）并不）并不總是帶來具有臨床意義總是帶來具有臨床意義的益處（只在與癥狀控制的益處（只在與癥狀控制和和/或低毒性有關(guān)時）或低毒性有關(guān)時）3） 更主觀的更主觀的終點終點 （特別是（特別是在難以獲得療效評價的情況下在難以獲得療效評價的情況下（例如骨?。ɡ绻遣。┦裁词寝D(zhuǎn)移性乳腺癌治療的最佳終點什么是轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療的最佳終點?存活期存活期利：利： 1） 最客觀的終點最客觀的終點2） 最需要的最需要的終點終點 （對于（對于患者和醫(yī)生患者和醫(yī)生而言）而言）弊：弊：1） 可能會被隨后可能會被隨后的治療所的治療所影響影響2） 需要更需要更長時間隨訪長時間隨訪3）極）極少數(shù)少數(shù)藥物能夠延長生存期

14、藥物能夠延長生存期影像學(xué)、影像學(xué)、腫瘤腫瘤標(biāo)志物和標(biāo)志物和療效評價療效評價8） 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的最小最小分期檢查分期檢查包括包括病史和體格病史和體格檢查、檢查、血液和血液和生化檢測、生化檢測、胸腔、腹腔和胸腔、腹腔和骨成像骨成像 （LoE：2 C）。）。（67%）注：注： 生化檢測包括生化檢測包括肝功能測試、腎功能、電解質(zhì)、鈣、總蛋白和白蛋白肝功能測試、腎功能、電解質(zhì)、鈣、總蛋白和白蛋白 在很多情況下進行胸腔在很多情況下進行胸腔X光、腹部光、腹部超聲和超聲和骨掃描就已經(jīng)骨掃描就已經(jīng)足夠（對最足夠（對最佳成像形態(tài)進行了很多討論佳成像形態(tài)進行了很多討論- LoE 2C） 共識認(rèn)為共識認(rèn)

15、為PET-掃描不應(yīng)該是掃描不應(yīng)該是最小分期檢查的一部分，但是在特定情最小分期檢查的一部分，但是在特定情況下應(yīng)使用況下應(yīng)使用影像學(xué)、影像學(xué)、腫瘤腫瘤標(biāo)志物和標(biāo)志物和療效評價療效評價9） 不能不能對無癥狀對無癥狀患者患者進行常規(guī)的腦部影像學(xué)檢查進行常規(guī)的腦部影像學(xué)檢查 。但這。但這一方一方法法適用于適用于所有所有患有轉(zhuǎn)移性患有轉(zhuǎn)移性乳腺癌的乳腺癌的患者，包括患者，包括 HER-2+和和/或或 三三陰性的轉(zhuǎn)移性陰性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌乳腺癌 （LoE： 專家專家意見）意見）（94%）但是但是需要慎重評估指征和癥狀，因為因為腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)有時候腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)有時候不太不太明顯明顯，尤其是尤其是 HER-

16、2+ 或三陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌?；蛉幮赞D(zhuǎn)移性乳腺癌。在出現(xiàn)先兆性指征或癥狀時，由于累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者檢測前就患病由于累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者檢測前就患病概率較高，因此概率較高，因此對該類病人對該類病人應(yīng)該考慮應(yīng)該考慮降低影像學(xué)檢查的條件降低影像學(xué)檢查的條件我們我們是否應(yīng)該是否應(yīng)該對無癥狀患者對無癥狀患者進行腦部影像學(xué)檢查進行腦部影像學(xué)檢查?支持支持 降低癥狀性中樞神經(jīng)病變降低癥狀性中樞神經(jīng)病變 風(fēng)險風(fēng)險? 增加本地化措施作為一個增加本地化措施作為一個 選擇的可能性選擇的可能性? 臨床試驗機會臨床試驗機會 反對反對 無獲益的無獲益的直接證據(jù)直接證據(jù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)向治療的副中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)向治療的

17、副作用作用 排除在臨床試驗外排除在臨床試驗外 假陽性假陽性 開支開支Courtesy N. Lin影像學(xué)、影像學(xué)、腫瘤腫瘤標(biāo)志物和標(biāo)志物和療效評價療效評價10） 輔助輔助治療治療后后腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物在在診斷或隨訪中的臨床診斷或隨訪中的臨床價值價值并未得并未得到明確，到明確， 但是它們但是它們的使用的使用 （如果水平升高）能夠（如果水平升高）能夠協(xié)助療效協(xié)助療效評價，評價，尤其尤其是患有是患有無法測量的轉(zhuǎn)移性無法測量的轉(zhuǎn)移性疾病的患者疾病的患者。僅腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)僅腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)變化不能改變治療方案變化不能改變治療方案。（LoE： 2 C） （84%）11） 總體總體而言，而言，ET或或CT的

18、的療效評價療效評價分別應(yīng)該分別應(yīng)該每每2至至4個月或個月或2-4個個療程后進行療程后進行， 由疾病的進展、轉(zhuǎn)移的位置和范圍以及由疾病的進展、轉(zhuǎn)移的位置和范圍以及治療方式?jīng)Q定。治療方式?jīng)Q定。對于很多患者對于很多患者而言，靶病灶的而言，靶病灶的成像已經(jīng)足夠。對于某些患成像已經(jīng)足夠。對于某些患者者而言，例如而言，例如 無痛性疾病無痛性疾病患者，患者， 可以考慮減少監(jiān)測次數(shù)?？梢钥紤]減少監(jiān)測次數(shù)。如果懷疑患有帕金森病或出現(xiàn)如果懷疑患有帕金森病或出現(xiàn)癥狀癥狀，無論，無論計劃的間隔周期計劃的間隔周期有有多久，都多久，都應(yīng)該及時應(yīng)該及時進行其他測試進行其他測試。必須進行詳細(xì)的必須進行詳細(xì)的病史和體格檢查病史

19、和體格檢查。（LoE： 專家專家意見）意見） （81%）影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物和療效評價影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物和療效評價轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性疾病的活疾病的活組織檢查組織檢查12） 如果便于如果便于取樣，必須取樣，必須進行轉(zhuǎn)移病灶的進行轉(zhuǎn)移病灶的 活組織檢查活組織檢查 （最好（最好提供提供組織學(xué)），組織學(xué)）， 以便確診，尤其以便確診，尤其首次診斷轉(zhuǎn)移時首次診斷轉(zhuǎn)移時 （LoE： 2 C） （96%）13） 如果在臨床上如果在臨床上可行，可行，生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物 （尤其（尤其是是HR和和HER-2）在）在轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性治療時必須至少再治療時必須至少再重新評估一重新評估一次次 （LoE： 2 C） （90%）反對重

20、新反對重新活檢活檢 缺少一級缺少一級證據(jù)證據(jù) 無增加無增加存活率的前瞻性研究存活率的前瞻性研究 一些前瞻性一些前瞻性研究正在進行研究正在進行（但是（但是并不將存活作為主要并不將存活作為主要終點）終點） 有誤解的風(fēng)險有誤解的風(fēng)險 很多國家并不在醫(yī)保范圍內(nèi)很多國家并不在醫(yī)保范圍內(nèi)支持重新支持重新活檢活檢 如果可能對治療決定產(chǎn)生如果可能對治療決定產(chǎn)生影響，影響，那么就是合理的那么就是合理的 舊病歷舊病歷/來自來自其他機構(gòu)其他機構(gòu) 利益利益/風(fēng)險之間的平衡風(fēng)險之間的平衡 難度：難度： 淋巴結(jié)淋巴結(jié)vs.骨骨或肝臟或肝臟 精確度：精確度： 軟組織軟組織vs.骨骨轉(zhuǎn)移性疾病活組織檢查轉(zhuǎn)移性疾病活組織檢查1

21、4） 如果轉(zhuǎn)移性病灶的腫瘤如果轉(zhuǎn)移性病灶的腫瘤生物學(xué)檢測生物學(xué)檢測結(jié)果結(jié)果與原發(fā)性腫瘤與原發(fā)性腫瘤不不一致一致， 目前目前尚不知道應(yīng)該使用哪種結(jié)果進行治療決策。尚不知道應(yīng)該使用哪種結(jié)果進行治療決策。由于難以進行解決這一問題的由于難以進行解決這一問題的臨床試驗，我們推薦臨床試驗，我們推薦受體在至受體在至少一少一次活檢次活檢中呈陽性中呈陽性的情況的情況下采用定向下采用定向治療治療 （ET和和/或抗或抗HER-2治療），治療），不不考慮時間點?？紤]時間點。（LoE： 專家專家意見）意見） （87%）15）治療治療的選擇必須至少考慮三個的選擇必須至少考慮三個因素因素：HR和和HER-2狀態(tài)，以前的治療

22、和狀態(tài)，以前的治療和它們的毒性、無它們的毒性、無病間期、病間期、腫瘤腫瘤負(fù)荷負(fù)荷（定義（定義為為轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量）、轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量）、生理年齡生理年齡、體能狀態(tài)、體能狀態(tài)、合并癥合并癥 （包括（包括器器官功能官功能障礙）障礙）、絕經(jīng)、絕經(jīng)情況情況 （對于（對于 ET）、）、對快速疾病對快速疾病/癥狀控制的需求、癥狀控制的需求、社會經(jīng)濟社會經(jīng)濟和心理和心理因素、患者所在國家的可用療法和患者喜好。因素、患者所在國家的可用療法和患者喜好。（LoE：專家意見）：專家意見） （100%）治療治療 總體總體轉(zhuǎn)移性乳腺癌定制療法轉(zhuǎn)移性乳腺癌定制療法為患者定制為患者定制生理和臨床上為疾病定制生理和臨床上為疾病定

23、制目標(biāo)目標(biāo)個體化個體化治療治療16） 患者的年齡患者的年齡不應(yīng)被作為不提供有效治療的原因不應(yīng)被作為不提供有效治療的原因（LoE： 1 B）。）。 （97%） 同時也不能做為過度治療的原因同時也不能做為過度治療的原因! Lancet Oncol 2012; 13： e14860 EJC 2012; online DOI 10.1016/j.ejca.2012.10.004治療治療 總體總體17） 轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的一個很小但是很重要的一個小轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的一個很小但是很重要的一個小團體，團體，例如例如寡轉(zhuǎn)移性寡轉(zhuǎn)移性疾病疾病患者患者， 可以實現(xiàn)完全緩解并能長期生存?？梢詫崿F(xiàn)完全緩解并能長期生存

24、。部分部分這些患者這些患者可以考慮采用可以考慮采用 多多模式模式治療治療 （LoE： 專家專家意見）。意見）。 （96%）需要前瞻性臨床試驗來解決需要前瞻性臨床試驗來解決這這一問題。一問題。請參見Pagani , Senkus et al. JNCI 2010; 102： 18治療治療 總體總體治療治療 總體總體18） 目前并不知曉目前并不知曉切除切除期期乳腺癌患者乳腺癌患者的原發(fā)性腫瘤的原發(fā)性腫瘤的真實的真實價價值。但是，部分值。但是，部分患者可以考慮進行這一手術(shù)。值得重視的患者可以考慮進行這一手術(shù)。值得重視的是，是， 一些研究一些研究顯示只有進行手術(shù)時，顯示只有進行手術(shù)時，關(guān)注關(guān)注早期患者

25、早期患者細(xì)節(jié)程度細(xì)節(jié)程度（例如（例如獲得獲得清楚的邊緣清楚的邊緣和治療腋下疾病）和治療腋下疾?。┡c關(guān)注手術(shù)一樣時與關(guān)注手術(shù)一樣時才有才有價值價值 （LoE：2 B）。 （100%）前瞻性臨床試驗確定了這一方式的前瞻性臨床試驗確定了這一方式的價值，價值， 目前正在進行最佳人目前正在進行最佳人選和選和時間的時間的研究。研究。參見Pagani , Senkus et al. JNCI 2010; 102： 18自激注入假說自激注入假說 必須必須控制原發(fā)性腫瘤控制原發(fā)性腫瘤 在可能的情況下必須控制在可能的情況下必須控制 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移病灶（即有限時）病灶（即有限時）研究研究重點：重點：前瞻性（隨機化）數(shù)據(jù)前

26、瞻性（隨機化）數(shù)據(jù) （局部療法（局部療法 原發(fā)原發(fā)/轉(zhuǎn)移）轉(zhuǎn)移） 重新評估檢查有限轉(zhuǎn)移性疾病的價值重新評估檢查有限轉(zhuǎn)移性疾病的價值（如果局部療法（如果局部療法被證明被證明有效）有效）化療（總體）化療（總體）34） 聯(lián)合化療和聯(lián)合化療和單藥序貫化療都是合理的選擇單藥序貫化療都是合理的選擇。根據(jù)可用。根據(jù)可用數(shù)數(shù)據(jù)，據(jù)， 我們推薦單我們推薦單藥序貫化療為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的首選療法。藥序貫化療為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的首選療法。應(yīng)該應(yīng)該為快速臨床進展、致命內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或需要快速癥狀和為快速臨床進展、致命內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或需要快速癥狀和/ /或或疾病疾病控制控制的患者的患者保留聯(lián)合化療保留聯(lián)合化療（LoELoE： 1 B1 B

27、）. . （96%96%）請參見 Cardoso et al， JNCI 2009; 101： 11741181 缺少治療最佳順序的資料 在轉(zhuǎn)移性疾病的治療過程中極少數(shù)單一療法可使患者生存獲益一致推薦： 使用的每一使用的每一種藥物或方案并種藥物或方案并不一定需要監(jiān)管不一定需要監(jiān)管批準(zhǔn)，但是批準(zhǔn)，但是必須基于證據(jù)，且療效已獲得證明，且毒性可以接受必須基于證據(jù)，且療效已獲得證明，且毒性可以接受 （與患者共同確定）主要結(jié)果主要結(jié)果單藥試驗單藥試驗： T （38%） 和和 A （33%） RR相似相似（P .08）。）。與與A相比，相比，T治療組治療組PFS的的HR 為為1.19（95% CI， 1.

28、04 -1.36; P .011）生存期的生存期的HR為為1.01 （95% CI， 0.88-1.16; P.90） 聯(lián)合試驗聯(lián)合試驗： RR在基于在基于 T的聯(lián)合治療組的聯(lián)合治療組為為57% （10%完成），對照組為完成），對照組為46% （6%完成）完成） （P .001）。）。與基于與基于A的聯(lián)合治療組相比，基于的聯(lián)合治療組相比，基于T的聯(lián)的聯(lián)合治療組無進展生存期合治療組無進展生存期HR為為 0.92 （95% CI， 0.85- 0.99;P .031） ，而生存期，而生存期HR為為0.95 （95%CI， 0.88 - 1.03; P .24）單用A治療組無進展生存期明顯優(yōu)于單用治

29、療組無進展生存期明顯優(yōu)于單用T治療組，治療組，但但RR或生存期并非如此或生存期并非如此基于T的聯(lián)合治療組的聯(lián)合治療組RR和無進展和無進展生存期明顯優(yōu)于生存期明顯優(yōu)于基基于于A的的聯(lián)合治療組，但是生存期并非如此聯(lián)合治療組，但是生存期并非如此主要結(jié)果主要結(jié)果聯(lián)合聯(lián)合試驗試驗： RR在基于在基于 T的聯(lián)合治療組的聯(lián)合治療組為為57% （10%完成），對照組為完成），對照組為46% （6%完成）完成） （P .001）。）。與基于與基于A的聯(lián)合治療組相比，基于的聯(lián)合治療組相比，基于T的的聯(lián)合聯(lián)合治療組無進展生存期治療組無進展生存期HR為為 0.92 （95% CI， 0.85- 0.99;P .031

30、） ，而生存期，而生存期HR為為0.95 （95%CI， 0.88 - 1.03; P .24）單藥試驗單藥試驗： T （38%） 和和 A （33%） RR相似相似（P .08）。）。與與A相比，相比，T治療組治療組PFS的的HR 為為1.19（95% CI， 1.04 -1.36; P .011）生存期的生存期的HR為為1.01 （95% CI， 0.88-1.16; P.90） 57%單用A治療組無進展生存期明顯優(yōu)于單用治療組無進展生存期明顯優(yōu)于單用T治療組，治療組，但但RR或生存期并非如此或生存期并非如此基于T的聯(lián)合治療組的聯(lián)合治療組RR和無進展和無進展生存期明顯優(yōu)于生存期明顯優(yōu)于基基

31、于于A的的聯(lián)合治療組，但是生存期并非如此聯(lián)合治療組，但是生存期并非如此在這一聯(lián)合試驗中的在這一聯(lián)合試驗中的患者患者： RR 為為為未接受過紫杉治療的患者為未接受過紫杉治療的患者（在目前接受一線治療的人群中這一認(rèn)知更不適用）（在目前接受一線治療的人群中這一認(rèn)知更不適用）D+TV+T中位中位無無進展生存期進展生存期 （月）（月） D+T： 12.4 V+T：15.3P=0.67 HR 0.94 （95%CI 0.71-1.25）Anderssen et al EBCC 2010In press J Clin Oncol多西他賽多西他賽/曲曲妥珠單妥珠單抗對比長春瑞濱抗對比長春瑞濱/曲曲妥珠單妥珠單

32、抗抗HERNATA試驗試驗N=284一線轉(zhuǎn)移性乳腺癌一線轉(zhuǎn)移性乳腺癌之前沒有使用多西之前沒有使用多西他賽他賽可測量疾病可測量疾病N=81長春瑞濱長春瑞濱 + 曲曲妥珠單妥珠單抗抗RRTTP紫杉組紫杉組長春瑞長春瑞濱組濱組58%66%6個月個月8.5個月個月TRAVIOTA：紫杉烷紫杉烷 + 曲妥單抗對比長春瑞濱曲妥單抗對比長春瑞濱 + 曲妥單曲妥單抗抗紫杉醇或多西他賽紫杉醇或多西他賽 + 曲曲妥妥珠珠單單抗抗p=0。09Burstein HJ， et al。 Cancer。 2007;110：965-972。在在HER-2+ 疾病中的推斷：疾病中的推斷：長春瑞濱長春瑞濱的療效至少的療效至少相當(dāng)

33、于相當(dāng)于 紫杉，且毒性明顯更小紫杉，且毒性明顯更小多西他賽多西他賽 + 曲曲妥珠單妥珠單抗抗長春瑞濱長春瑞濱 +曲曲妥珠單妥珠單抗抗長春瑞濱和卡培他長春瑞濱和卡培他濱：濱：持續(xù)有效且無脫發(fā)現(xiàn)象持續(xù)有效且無脫發(fā)現(xiàn)象ER陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌19） 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 （ET） 是激素受體是激素受體陽性疾病的首選陽性疾病的首選方案方案， 即即便在便在出現(xiàn)內(nèi)臟疾病出現(xiàn)內(nèi)臟疾病的情況的情況下下，除非考慮到或證明為內(nèi)分泌，除非考慮到或證明為內(nèi)分泌耐耐藥藥或者需要快速應(yīng)答的疾病或者需要快速應(yīng)答的疾病（LoE： 1 A）. （100%）主要主要訊息：訊息：一些其它一些其它具體推薦具體推薦 （見文

34、稿）（見文稿）HER-2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌27） 應(yīng)該應(yīng)該盡早盡早向所有提供向所有提供HER-2陽性陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者提供轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者提供抗抗HER-2治療治療， 除了存在使用這種治療的禁忌癥除了存在使用這種治療的禁忌癥 （LoE： 1 A）. （91%）主要主要訊息：訊息：29） 在抗在抗HER-2治療并使用細(xì)胞毒素和內(nèi)分泌治療并使用細(xì)胞毒素和內(nèi)分泌藥物進行藥物進行治療治療取得取得進展的進展的患者應(yīng)該在隨后的治療患者應(yīng)該在隨后的治療中增加中增加抗抗HER-2治療，治療，因為因為這這有利于有利于抑制抑制HER-2通路通路 （LoE： 1 B）. 目前目前尚不知曉尚不知曉轉(zhuǎn)移性乳腺癌抗轉(zhuǎn)移性乳腺癌抗HER-2治療的治療的最佳最佳持續(xù)時間持續(xù)時間 （也（也就是何時停藥）（就是何時停藥）（97%）一些其它一些其它具體推薦具體推薦 （見文稿）（見文稿）支持和支持和臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷37） 對于所有有需要的患者必須提供對于所有有需要的患者必須提供