河南某醫(yī)院基于RBRVS和DRGs分配模式簡介

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上基于RBRVS和DRGs的績效分配模式研究牛巍趙晨師強(qiáng)王志剛 【關(guān)鍵詞】 RBRVS 工作量 績效分配 【摘 要】 目的：研究建立基于資源消耗相對價(jià)值比率（RBRVS）與診斷相關(guān)分組理論（DRGs）相結(jié)合的績效分配模式在公立醫(yī)院的運(yùn)行情況。方法：以RBRVS及DRGs為理論基礎(chǔ)，經(jīng)過長時(shí)間的歷史數(shù)據(jù)收集，建立理論模型，反復(fù)回歸測算，集中評價(jià)。結(jié)果：建立了以工作量為核心的績效分配方案，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動的風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度及人力成本等因素。結(jié)論：新績效方案的制定與實(shí)施，體現(xiàn)了勞動價(jià)值的投入，符合新醫(yī)改的精神。Discussion on RBRVS and DRGs bas

2、ed performance allocation mode / NIU Wei, ZHAO Chen, SHI Qiang, WANG Zhigang/ Chinese Hospitals. -2015,19(12):7-9【Key words】 RBRVS, workload, performance allocation【Abstract】 Objectives: To establish RBRVS and DRGs based performance allocation mode. Methods: Based on the RBRVS and DRGs theory, histo

3、rical data were collocated to build theory and regression method was used to assure the coefficient. Result: After implementing tests, the new performance appraisal system has been built. The new system reflects the value of labor and the degree of the risk. Conclusion: The new performance appraisal

4、 system improved the enthusiasm of the staff and controlled the cost significantly, which is in the line with the spirit of healthcare reform.Authors address： Henan Provincial Peoples Hospital, No.7, Weiwu Road, Zhengzhou, , He'nan Province, PRC以收支核算為導(dǎo)向的績效獎金分配模式不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動的復(fù)雜程度和技術(shù)難度，不能充分調(diào)動職工的積極性和

5、主動性，已不能適應(yīng)深化醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的需要。RBRVS作為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，與DRGs理論在綜合考慮疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性的同時(shí)，還考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，為我們建立基于醫(yī)護(hù)人員勞動價(jià)值的薪酬分配方案提供了理論依據(jù)和實(shí)踐參考。1 RBRVS理論概述 “以資源投入為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率”(RBRVS，Resource Based Relative Value Scale)是為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，可以公正評估醫(yī)師執(zhí)行每個(gè)診療項(xiàng)目的付出及相應(yīng)的勞務(wù)報(bào)酬。RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀測定其費(fèi)用。

6、通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，測算出每項(xiàng)診療(收費(fèi))服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。其研究成果先后在美國、港臺地區(qū)的醫(yī)院推廣應(yīng)用，建立了一種可替代現(xiàn)行醫(yī)生服務(wù)酬金的支付系統(tǒng)，并為國內(nèi)公立醫(yī)院薪酬分配制度改革提供了理論指導(dǎo)。1.1 確定資源成本為了確定醫(yī)生的資源成本，要對醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行分層。醫(yī)生對所執(zhí)行的所有項(xiàng)目進(jìn)行分類匯總，編訂編碼體系，并從中選擇具有代表性的服務(wù)項(xiàng)目來測定其資源成本。資源成本大體分為3類：一是醫(yī)生工作時(shí)間和勞動強(qiáng)度，勞動強(qiáng)度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力3個(gè)層面；二是開業(yè)成本，包括醫(yī)師的醫(yī)療

7、事故責(zé)任保險(xiǎn)；三是分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會成本。在我院新績效方案測定的過程中，資源成本主要使用能夠具體量化的工作量作為醫(yī)護(hù)項(xiàng)目的主要成本，并進(jìn)行測算。開業(yè)成本及機(jī)會成本體現(xiàn)在對科室的不同分級中。1.2 專家咨詢專家咨詢的主要作用是對研究的結(jié)構(gòu)及醫(yī)療過程提供咨詢，尤其在確定工作量及其內(nèi)涵方面，專家的意見相當(dāng)重要。同時(shí)還要負(fù)責(zé)篩選一些不同專業(yè)的同值服務(wù)，建立不同專業(yè)的聯(lián)接，以便為測定所有不同專業(yè)服務(wù)的工作量提供一個(gè)通用的尺度。我院通過聘請國內(nèi)知名專家、院內(nèi)著名教授及資深護(hù)理人員，組成績效專家小組，對臨床專業(yè)進(jìn)行分級，同時(shí)對全院醫(yī)護(hù)的執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行總體篩選評價(jià)，確定計(jì)入績效核算的服務(wù)項(xiàng)目。1.3

8、 技術(shù)方法主要采用“定量估”的方法，這是評估工作量及內(nèi)涵的最客觀的方法。在選擇評估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，用相對尺度對某項(xiàng)服務(wù)的工作量進(jìn)行評分顯然要比基數(shù)尺度或序數(shù)尺度好，因?yàn)樵u分人可自由地根據(jù)他們的看法對某項(xiàng)服務(wù)打分。2 DRGs理論診斷相關(guān)分組（DRGs，Diagnosis Related Groups）于1976年由耶魯大學(xué)研究完成，是目前國際社會比較推崇的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。DRGs當(dāng)時(shí)為醫(yī)療管理需要，依據(jù)主診斷、次要診斷、并發(fā)癥、主要診療操作、病人性別、年齡對病種分組，目的是建立一個(gè)可以監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用的病例分組結(jié)構(gòu)，用于醫(yī)療結(jié)果的比較分析。目前DRGs用于醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照患

9、者在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照患者疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件分入疾病相關(guān)分組付賬。在DRGs付費(fèi)方案下，為給定的DRGs中的每一患者，對醫(yī)院按固定價(jià)格給予補(bǔ)償支付。這樣，可以從經(jīng)濟(jì)上激勵醫(yī)院以低于固定價(jià)格的費(fèi)用來提高醫(yī)療服務(wù)，可以保留固定價(jià)格與成本之間的差額作為醫(yī)院的利潤。如果醫(yī)院治療患者的費(fèi)用超過了該患者的DRGs價(jià)格，則醫(yī)院將自身承擔(dān)其相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。在DRGs基礎(chǔ)上，可以計(jì)算出疾病嚴(yán)重程度指數(shù)CMI（Case Mix Index)，依據(jù)CMI區(qū)別不同科室的出院病種的難易程度。3 績效工作量的計(jì)量工作量是績效獎金分配的基礎(chǔ)，我院對醫(yī)生直接相關(guān)的3000余個(gè)執(zhí)行項(xiàng)目和

10、護(hù)理相關(guān)的300個(gè)項(xiàng)目逐一進(jìn)行評價(jià)。醫(yī)護(hù)人員的績效工作量包括執(zhí)行診療項(xiàng)目和出院人次、手術(shù)臺次等，藥品、材料不計(jì)入醫(yī)護(hù)人員績效工作量。借鑒RBRVS理論研究成果，根據(jù)開展診療項(xiàng)目的技術(shù)含量、人力成本、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動強(qiáng)度及占?xì)v史醫(yī)療項(xiàng)目比重等多種因素，通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對值，即相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)（見表1），在確定項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)時(shí)更加注重執(zhí)行項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度及人力成本投入等因素。我院參考DRGs數(shù)據(jù)計(jì)算出CMI值，根據(jù)不同專業(yè)的技術(shù)難度和危重程度，對各專業(yè)的手術(shù)臺次和出院人次進(jìn)行賦值（見表2）。4 績效單價(jià)測算與確定依據(jù)崗位為核算基準(zhǔn)，根據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)

11、分醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技3大類，分別設(shè)計(jì)全院醫(yī)、護(hù)、技部門績效獎金計(jì)算公式。以醫(yī)生績效獎金核算為例（見表3）。醫(yī)生按照內(nèi)科系、外科系分別制定績效獎金公式進(jìn)行測算。外科醫(yī)生的工作量主要包括醫(yī)生的執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，手術(shù)點(diǎn)數(shù)和手術(shù)臺次；內(nèi)科醫(yī)生的工作量主要包括醫(yī)生的執(zhí)行診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)和出院人次。4.1 測算原則在工作量的測算中，首先確定全院獎金總量，根據(jù)專家組對臨床科室等級的評價(jià)，將醫(yī)生和護(hù)理的獎金拆分后進(jìn)行測算。在測算中要評價(jià)回歸測算結(jié)果與歷史獎金的差異比率，盡可能通過增量調(diào)整歷史不合理的獎金分配。4.2 測算過程績效單價(jià)的測算是一個(gè)相對較復(fù)雜的過程，主要包括數(shù)據(jù)收集、初步分析、建模測算、分析模型和反復(fù)測算。

12、4.2.1 數(shù)據(jù)收集。歷史數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性是確保測算結(jié)果有效的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。收集24個(gè)月的歷史數(shù)據(jù)，主要項(xiàng)目數(shù)據(jù)包括診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫、自評的績效項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、各科在崗人數(shù)及平均在崗人數(shù)、歷史成本以及可控成本數(shù)據(jù)、內(nèi)部定性分級數(shù)據(jù)（包括醫(yī)生的項(xiàng)目分級、護(hù)理分級、行政管理人員分級）。4.2.2 初步分析。對收集后的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、分析，找出異常數(shù)據(jù)，對明顯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)的初步分析解決了在歷史數(shù)據(jù)收集過程中產(chǎn)生誤差和缺失的問題。4.2.3 建模測算。依據(jù)新方案對歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，建立數(shù)據(jù)模型，通過回歸測算的方法，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確和口徑是否統(tǒng)一。4.2.4 分析模型。對比測

13、算結(jié)果與方案預(yù)期目標(biāo)，對波動明顯的科室查找原因，確認(rèn)其數(shù)據(jù)是否與實(shí)際業(yè)務(wù)吻合(分析業(yè)務(wù)量、工作強(qiáng)度、主要項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)等因素，是否與新方案的設(shè)計(jì)目標(biāo)一致)，測算結(jié)果是否滿足約束條件。在獎金總量確定后，根據(jù)不同專業(yè)制定不同的手術(shù)臺次、出院人次系數(shù)，然后根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算點(diǎn)單價(jià)。對測算結(jié)果有嚴(yán)重誤差的科室要重復(fù)測算，確保測算結(jié)果達(dá)到預(yù)期（見表4）。5 績效獎金核算與運(yùn)行醫(yī)務(wù)人員績效獎金=績效工作量 × 績效單價(jià) × KPI考核%2014年某月外科一病區(qū)醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)為4776.675，手術(shù)臺次點(diǎn)數(shù)為2843.825，醫(yī)生績效單價(jià)為9.8808元，關(guān)鍵績效指標(biāo)考核得分為98分，該外科

14、醫(yī)生某月績效獎金為：（4776.675+2843.825）×9.8808×98%=73791元。2014年某月某護(hù)理單元執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)為32797.78，出院人次點(diǎn)數(shù)為10145.6，該護(hù)理單元績效單價(jià)為4.38元，關(guān)鍵績效指標(biāo)考核得分為90分，該護(hù)理單元某月績效獎金為：（32797.78+10145.6）×4.38×90%=元。6 績效獎金的二次分配6.1 醫(yī)生的二次分配醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技等不同類別技術(shù)人員，在醫(yī)療服務(wù)鏈條中作用、貢獻(xiàn)存在差異，其績效薪酬水平存在差別也是客觀的。臨床醫(yī)生因其教育背景、成長周期、價(jià)值貢獻(xiàn)的特殊性，其績效薪酬水平要高于其他技術(shù)崗

15、位，針對河南省人民醫(yī)院自身情況，其差異大概保持在兩倍以上。其他技術(shù)崗位的分配級差或分配權(quán)重，要結(jié)合醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀、職工可接受程度以及改革的預(yù)期，統(tǒng)籌確定醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技等不同類別崗位的分配級差或分配權(quán)重。臨床醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，尤其是在當(dāng)前的醫(yī)師教育訓(xùn)練體系下，高、低年資有著不同的分工。因此，績效薪酬二次分配即不能簡單地按年資分配，也不適合完全依據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄的績效工作量計(jì)算，需要統(tǒng)籌考慮年資、職稱、醫(yī)療工作量、服務(wù)質(zhì)量等多種因素進(jìn)行。比如臨床醫(yī)生，實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制病區(qū)按職稱系數(shù)分配，三級、二級、一級醫(yī)師之間基礎(chǔ)系數(shù)為21.61.3，臨床帶教、學(xué)科建設(shè)等可酌情增加系數(shù)。還應(yīng)當(dāng)考慮工作量和職務(wù)

16、因素，原則上科主任績效獎金水平是普通醫(yī)生的兩倍以上。6.2 護(hù)理的二次分配護(hù)理人員的績效獎金實(shí)行院、科二級核算。醫(yī)院核算到護(hù)理核算單元后，護(hù)理單元按護(hù)理人員的崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度進(jìn)行二次分配。護(hù)理人員個(gè)人績效得分與其崗位、每月班次、年資系數(shù)等相關(guān)；崗位責(zé)任大、班次任務(wù)重，崗位績效得分高；同一崗位班次，年資、職稱越高，個(gè)人年資系數(shù)高，其績效得分越高；根據(jù)護(hù)理人員工作年限、職稱區(qū)分不同的護(hù)理層級，不同護(hù)理層級對應(yīng)不同的年資系數(shù)，原則上護(hù)士長績效獎金水平是普通護(hù)士的1.5倍。個(gè)人績效獎金=護(hù)理單元實(shí)際獎金總額×護(hù)理人員個(gè)人績效得分/科室所有護(hù)理人員個(gè)人績效總得分+夜班獎勵總額

17、+滿意度考核獎勵金額-護(hù)理工作質(zhì)量、患者滿意度考核扣款?？冃Ч芾硎且粋€(gè)持續(xù)優(yōu)化的過程，是醫(yī)院實(shí)施戰(zhàn)略管理的重要手段和指揮棒。因此，對于績效管理體系的實(shí)時(shí)監(jiān)測和評估是確保分配制度平穩(wěn)運(yùn)行的重要保障。我院定期對執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫進(jìn)行合理性、公平性分析評價(jià)，對明顯不合理的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)或新開展項(xiàng)目進(jìn)行及時(shí)地更新維護(hù)；建立績效方案運(yùn)行的評價(jià)體系，對數(shù)據(jù)異常的核算單元進(jìn)行分析評價(jià)，查找原因，屬于方案的問題及時(shí)修正，屬于科室管理的問題督促改進(jìn)。參考文獻(xiàn)1 Jan Bergman M. Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS)： a useful tool for practice analysisJ. Clin Rheumatol, 2003,9(5):325-327.2 錢海波,胡善聯(lián).RB