愛愛醫(yī)資源-孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷

1、孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷鑒別診斷引引 言言 孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是胸部影像學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，隨著CT的普及應(yīng)用，孤立性肺結(jié)節(jié)在影像學(xué)上的特征得以充分顯示，給結(jié)節(jié)的定性提供了更多重要的信息。孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影，直徑小于3 cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大。引引 言言 目前普遍接受以3 cm為界限，因肺癌TNM分期的T1是以3 cm為界，大于3 cm的病灶稱為腫塊。區(qū)別結(jié)節(jié)的良、惡性是影像學(xué)的最終目的，充分認(rèn)識(shí)結(jié)節(jié)的特征，正確地評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的性質(zhì)既能使惡性結(jié)節(jié)的病人早期得到及時(shí)的手術(shù)治療，又能使良性結(jié)節(jié)的病人避免不必要的手術(shù)。 周

2、圍型肺癌周圍型肺癌分葉征 分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約，它代表腫瘤的生長(zhǎng)方式為堆集式或膨脹性生長(zhǎng)。周圍型肺癌周圍型肺癌 毛刺征 毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣有數(shù)量眾多的線條狀影，呈放射狀或毛刺狀改變。毛刺征是腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。毛刺征在CT掃描肺部時(shí)顯示清晰，且高分辨率CT較普通CT顯示更清楚。周圍型肺癌周圍型肺癌 棘狀突起 棘狀突起是指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。棘狀突起的病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤(rùn)的腫瘤組織，也有可能是腫

3、瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。棘狀突起是分葉征的一部分，和分葉征一樣，棘狀突起是肺癌的的重要征象。周圍型肺癌周圍型肺癌 血管集中征 血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，或腫瘤對(duì)穿過血管的包繞。周圍型肺癌周圍型肺癌 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。胸膜凹陷征的主

4、要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連。腫瘤牽拉的動(dòng)力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。周圍型肺癌周圍型肺癌 由于腫瘤的牽拉，鄰近臟層胸膜內(nèi)凹，與壁層胸膜間形成負(fù)壓空間，吸引生理性液體向該處積聚；線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位，無喇叭口狀陰影形成。胸膜凹陷征為周圍型肺癌的常見影像學(xué)征象之一，典型的胸膜凹陷征對(duì)周圍型肺癌有重要的診斷價(jià)值。周圍型肺癌周圍型肺癌 癌性淋巴管炎 在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間、結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出現(xiàn)肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀改變，為擴(kuò)張的淋

5、巴管所致，稱癌性淋巴管炎。有此征象時(shí)，提示結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)、腫瘤已向淋巴管轉(zhuǎn)移。腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主要有3種途徑：縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使癌細(xì)胞逆行通過淋巴系統(tǒng)向肺內(nèi)淋巴管擴(kuò)散；肺毛細(xì)血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過毛細(xì)血管向血管周圍的淋巴管擴(kuò)散；從膈肌、胸壁、胸膜直接浸潤(rùn)淋巴系統(tǒng)。周圍型肺癌周圍型肺癌 支氣管空氣征 支氣管空氣征是指結(jié)節(jié)內(nèi)見到充氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體密度小管影。此征多見于中高分化的腺癌，癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長(zhǎng)，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。有此征象的腫瘤與無此征象的腫瘤相比，具有相對(duì)低度惡性的生物學(xué)行為。周圍型肺癌周圍型肺癌 空泡征 空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為

6、23 mm大小，1個(gè)或多個(gè)，CT掃描僅限于12個(gè)層面見到?？张菡魇俏撮]塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌細(xì)胞呈伏壁生長(zhǎng)，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張。此征多見于腺癌，尤其是肺泡癌。周圍型肺癌周圍型肺癌 癌性空洞 惡性結(jié)節(jié)(肺癌)的中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞稱癌性空洞。癌性空洞常為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均?？斩吹耐饩壉４娣伟┠[塊邊緣的特征。少數(shù)肺癌的空洞較薄，但始終存在洞壁厚薄不均的改變，壁上有結(jié)節(jié)。周圍型肺癌周圍型肺癌 肺癌的鈣化 少數(shù)肺癌可見鈣化，原因是多方面的，可能是腫瘤內(nèi)血液供應(yīng)障礙，管養(yǎng)不良，細(xì)胞壞

7、死而發(fā)生鈣化；也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能（如黏液腺癌）使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著；亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細(xì)胞而發(fā)生骨化。肺癌的鈣化最好以CT平掃觀察，多呈散在沙粒狀鈣化。有些肺癌見結(jié)節(jié)狀鈣化，可能是腫瘤在生長(zhǎng)過程中將肺內(nèi)原有的鈣化包裹在瘤體內(nèi)。周圍型肺癌周圍型肺癌 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影為肺野內(nèi)局部淡薄密度增高影，血管影仍然可見。局灶麻玻璃影多見于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基質(zhì)彈力框架仍存在，血管背景依然存在。周圍型肺癌周圍型肺癌 局灶磨砂玻璃影 局灶磨砂玻璃影為肺野內(nèi)局部淡薄密度增高影，血管影仍然可見。局灶麻玻璃影多見于腺癌早期，

8、尤其是肺泡癌，反映腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基質(zhì)彈力框架仍存在，血管背景依然存在。周圍型肺癌周圍型肺癌 局灶磨砂玻璃影經(jīng)過一定時(shí)間可以增大，也可由單純玻璃影變?yōu)榛祀s磨砂玻璃影，病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或條狀密度影，為肺泡塌陷及纖維化所致，表現(xiàn)為不均勻較低密度結(jié)節(jié)；腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)性部分增多，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)中央呈高密度，周圍環(huán)繞磨砂玻璃影，稱半磨砂玻璃密度結(jié)節(jié)，即實(shí)性結(jié)節(jié)周圍見“暈征”(所謂“暈征”，特指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞著的較低密度影（磨砂玻璃密度影），由血管受侵犯引起結(jié)節(jié)周圍出血所致)。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可呈完全實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。 肺結(jié)核球肺結(jié)核球結(jié)核球 干酪性結(jié)核球 肺結(jié)核球可分干酪性

9、結(jié)核球和肉芽腫性結(jié)核球。干酪性結(jié)核球周邊為纖維包膜，包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì)。干酪性結(jié)核球呈圓形、橢圓形或多邊形，邊緣清楚，球內(nèi)可見鈣化，球周邊可見環(huán)形鈣化，有時(shí)近心側(cè)可見偏心小空洞，結(jié)核球內(nèi)側(cè)肺內(nèi)有時(shí)可見引流支氣管。大多數(shù)結(jié)核球可見衛(wèi)星灶，少數(shù)結(jié)核球干酪壞死不均勻或不徹底，其內(nèi)殘存含有血管增生的上皮肉芽組織，CT增強(qiáng)掃描時(shí)，中央可見弧線樣強(qiáng)化，以及周邊環(huán)形包膜強(qiáng)化。結(jié)核球 肉芽腫性結(jié)核球 肉芽腫性結(jié)核球是由多數(shù)小的結(jié)核結(jié)節(jié)灶互相融合而成，病灶邊緣毛糙不規(guī)則。在疾病的早期，干酪壞死不明顯時(shí)，密度均勻，CT增強(qiáng)掃描呈完全均勻性強(qiáng)化，與肺癌難以鑒別，若結(jié)節(jié)病灶的內(nèi)側(cè)（近肺門一側(cè)）有低密度的干酪壞死灶

10、時(shí)，肉芽腫性結(jié)核球的診斷即可成立。肺炎性假瘤 肺炎性假瘤是一種良性腫瘤樣病變，是由炎性細(xì)胞組成的肉芽腫。炎性假瘤好發(fā)于胸膜下，CT掃描常呈三角形、楔形或類圓形，邊緣清楚，密度均勻。呈三角形改變時(shí)，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚明顯。炎性假瘤CT增強(qiáng)掃描呈高度均勻性強(qiáng)化。炎性假瘤亦可壞死形成空洞，空洞內(nèi)壁光滑，容易與肺癌空洞區(qū)別。少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則，難以和肺癌鑒別。肺炎性假瘤也可多發(fā)。真菌性肉芽腫 真菌性肉芽腫是真菌感染后的一種病理變化，最常見的感染為隱球菌和曲菌感染。病變常位于胸膜下，多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，單發(fā)時(shí)常見結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞著較低密度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽腫可壞死形成空洞，空洞的內(nèi)

11、壁常光滑，洞內(nèi)常無液平面，若空洞內(nèi)出現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見球形病灶，則強(qiáng)烈提示真菌感染。球形肺不張 球形肺不張又稱圓形肺不張，是一種非節(jié)段性肺不張，與胸腔積液和胸膜增厚有關(guān)，胸腔積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷，萎陷的肺組織向上或向下卷曲或折疊，并緊貼周圍含氣的肺表面或卷入含氣的肺組織內(nèi)，部分為臟層胸膜所包裹而形成球形改變。球形肺不張的影像學(xué)表現(xiàn)為肺野外帶圓形或球形結(jié)節(jié)或腫塊，一側(cè)緊貼胸膜，近肺門側(cè)邊緣模糊，可見多數(shù)條狀支氣管、血管影與結(jié)節(jié)相連，稱“慧尾征”。病灶內(nèi)側(cè)可見空氣支氣管征，結(jié)節(jié)附近血管和支氣管彎曲呈弧形走向?；紓?cè)見胸腔積液或局部胸膜增厚。增強(qiáng)CT掃描時(shí)結(jié)節(jié)呈顯著高度強(qiáng)化。肺錯(cuò)構(gòu)瘤

12、 肺錯(cuò)構(gòu)瘤包含肺的所有成分，但構(gòu)成成分的數(shù)量、排列和分化程序異常而形成腫瘤樣畸形。病理上根據(jù)其成分可分為軟骨型錯(cuò)構(gòu)瘤和纖維型錯(cuò)構(gòu)瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤多見于成人，4060歲多見。臨床上多無癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形結(jié)節(jié)，多位于肺的外圍區(qū)，邊緣清楚，可有淺分葉。多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤薄層CT掃描可見脂肪密度，脂肪密度對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷有重要價(jià)值。軟骨型錯(cuò)構(gòu)瘤可見鈣化，“爆米花”樣鈣化是錯(cuò)構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)。肺錯(cuò)構(gòu)瘤行增強(qiáng)CT掃描時(shí)，強(qiáng)化不明顯。單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤 單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷較困難，有胸外惡性腫瘤病史的病人發(fā)生單發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，25%46%為肺轉(zhuǎn)移瘤，無惡性腫瘤病史的病人單發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率為0.4%9.0%。單發(fā)肺

13、轉(zhuǎn)移瘤的邊緣一般較清楚，多數(shù)無分葉和毛刺改變。肺轉(zhuǎn)移瘤可有鈣化，多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移，鈣化量可較多，呈彌漫性鈣化。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑；空洞的原因尚不明確，可能與化學(xué)治療及放射治療有關(guān)，也可能是腫瘤向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致。甲狀腺癌和肝癌肺轉(zhuǎn)移患者行增強(qiáng)CT掃描，可見明顯強(qiáng)化。肺梗死 肺梗死是肺動(dòng)脈栓塞所繼發(fā)的肺改變之一，是由于肺動(dòng)脈栓塞后支氣管動(dòng)脈血行障礙和肺靜脈回流受影響所致。肺梗死的影像學(xué)表現(xiàn)為局部肺組織實(shí)變，實(shí)變的肺組織位于肺野外圍區(qū)，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺門，邊緣較清楚。實(shí)變的肺組織可壞死，形成空洞，空洞在短期內(nèi)變化大。肺栓塞的病人常

14、有原發(fā)病，最常見的原發(fā)病為下肢深靜脈血栓形成。CT增強(qiáng)掃描肺動(dòng)脈栓塞的直接征象是腔內(nèi)充盈缺損，繼發(fā)征象還有：肺動(dòng)脈高壓、右心室右心房增大、肺動(dòng)脈血管紋理稀疏細(xì)小、肺靜脈細(xì)小呈“干藤樣”改變、左心房變小、左心室變小、胸腔積液和心包積液。直接征象和繼發(fā)征象總共10個(gè)征象，筆者稱肺動(dòng)脈栓塞10聯(lián)征。認(rèn)識(shí)“10聯(lián)征”對(duì)肺栓塞及肺梗死的診斷很有幫助。膽固醇肺炎 膽固醇肺炎為內(nèi)源性脂質(zhì)肺炎，是類脂質(zhì)在肺內(nèi)沉積所致，病理改變主要為類脂質(zhì)沉積在肺泡壁上，逐漸形成硬化伴纖維化，鏡下見大量含膽固醇和膽固醇脂微粒的大單核細(xì)胞。影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊，CT掃描內(nèi)見類脂肪的低密度，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。較大的支

15、氣管無梗阻或破壞。肺硬化性血管瘤 肺硬化性血管瘤的組織來源主要是肺泡上皮細(xì)胞增生，病理特點(diǎn)是纖維組織進(jìn)行性增生硬化代替了肺泡結(jié)構(gòu)，毛細(xì)血管嵌入致肺泡出血，含鐵血黃素沉著和泡沫樣巨細(xì)胞反應(yīng)，最后肺泡壁硬化完全閉塞，形成瘤樣結(jié)構(gòu)。影像學(xué)特點(diǎn)：肺內(nèi)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，密度均勻，也可見鈣化；結(jié)節(jié)多靠近葉間裂或位于肺門附近；CT增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較肺癌顯著；多數(shù)病例的病灶邊緣出現(xiàn)點(diǎn)狀血管斷面與病灶邊緣貼邊表現(xiàn)，近肺門的病灶可顯示肺內(nèi)血管分支與病灶邊緣相連。肺隔離癥 肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育異常，發(fā)病年齡較輕。發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管樹和肺動(dòng)脈無關(guān)連，其血液供應(yīng)來自體循環(huán)的異

16、常血管。肺隔離癥可分肺葉內(nèi)型和肺葉外型，以肺葉內(nèi)型多見。病變好發(fā)于下肺葉后基底段，尤其是左下肺后基底段。大體病理分實(shí)質(zhì)性和囊性兩種，以囊性多見，占80%以上。影像學(xué)表現(xiàn)：下肺后基底段囊性或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊。囊性病變邊緣清楚，單囊或多囊，CT增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；實(shí)質(zhì)性病變邊緣不規(guī)則，但在主病灶周圍或附近可見小囊狀改變。異常血管是本癥的特征性表現(xiàn)，常來自胸降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈，CT增強(qiáng)掃描或血管造影均可顯示。肺動(dòng)靜脈瘺 肺動(dòng)靜脈瘺又稱肺動(dòng)靜脈畸形，多見于青壯年，多為單發(fā)，也可多發(fā)。肺動(dòng)靜脈瘺是肺動(dòng)脈和肺靜脈直接相通引起血流短路，多為先天性，也可由胸部創(chuàng)傷引起。先天性患者是由于肺血管末梢微血管環(huán)發(fā)育缺陷，

17、形成薄血管囊，由于長(zhǎng)期處于肺動(dòng)脈壓力的沖擊，隨著年齡的增長(zhǎng)，血管囊擴(kuò)張?jiān)龃?。影像學(xué)表現(xiàn)特征：?jiǎn)伟l(fā)時(shí)呈類圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)肺可見粗大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，供血的肺動(dòng)脈與肺門相連，CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)與供血的肺動(dòng)脈同步顯著均勻強(qiáng)化。韋格納肉芽腫 韋格納肉芽腫是一種原因不明的少見病，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。病理改變?yōu)閴乃佬匝苎缀蛪乃佬匀庋磕[，常常合并鼻咽部病變。肺部病變可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常壞死形成空洞，與肺癌比較，結(jié)節(jié)邊緣多較清楚，空洞壁較薄，治療后結(jié)節(jié)可縮小或消失，但常復(fù)發(fā)。肺平滑肌瘤 肺平滑肌瘤屬良性腫瘤，起源于肺或支氣管平滑肌纖維，分肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型兩種，肺內(nèi)型的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)

18、孤立性結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，可有淺分葉，無毛刺。CT增強(qiáng)掃描呈顯著均勻性強(qiáng)化。肺乳頭狀瘤 肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤，發(fā)病原因意見仍未統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為，與慢性炎癥有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為是人乳頭狀瘤病毒感染引起。病理改變?yōu)轺[狀上皮乳頭狀增生，可見挖空細(xì)胞。影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利，密度均勻，CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)呈均勻一致的高度強(qiáng)化。肺母細(xì)胞瘤 肺母細(xì)胞瘤為少見的原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病年齡1575歲。大體病理呈實(shí)性腫塊，無包膜，腫瘤由惡性間葉組織和上皮成分構(gòu)成，其結(jié)構(gòu)與胚胎期23個(gè)月的假腺期肺組織相似。病變好發(fā)于胸膜下，為肺周邊部單發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻，無分葉和毛刺改變。合并

19、感染時(shí)邊緣可不清楚，可見胸膜粘連。肺惡性纖維組織細(xì)胞瘤 惡性纖維組織細(xì)胞瘤最常發(fā)生于四肢，發(fā)生于肺少見，是一種主要由纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞組成的惡性腫瘤。腫瘤多發(fā)于肺的周邊部，呈圓形或橢圓形，邊緣光滑銳利，可有淺分葉，無毛刺改變，密度均勻。CT增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)呈顯著強(qiáng)化。腫瘤周圍肺組織可有斑片狀炎癥改變。病變可累及胸膜引起胸腔積液。肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1. 1. 結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度結(jié)節(jié)的大小 孤立性肺結(jié)節(jié)的大小有一定的定性意義，對(duì)良惡性鑒別有一定幫助。較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性。有作者統(tǒng)計(jì)，小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性。

20、大于3cm的腫塊多為惡性腫塊。結(jié)節(jié)的形態(tài) 分葉狀邊緣多表明為惡性結(jié)節(jié)，特別是深分葉結(jié)節(jié)，深分葉陽性者以惡性結(jié)節(jié)多見，深分葉陰性者以良性結(jié)節(jié)多見。分葉反映結(jié)節(jié)各個(gè)方向生長(zhǎng)不均衡。肺癌常見深分葉狀邊緣，錯(cuò)構(gòu)瘤可見淺分葉。模糊的、不規(guī)則或毛刺的邊緣提示惡性結(jié)節(jié)，肺癌邊緣常見毛刺征，為腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍結(jié)締組織增生、纖維條索形成。約30%的轉(zhuǎn)移瘤邊緣模糊，可見毛刺征，約90%有毛刺的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)。邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié)，如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等。結(jié)節(jié)的密度結(jié)節(jié)的密度 磨玻璃密度 局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其腺癌早期，組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長(zhǎng)方式，腫瘤細(xì)胞沿肺

21、泡壁生長(zhǎng)并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。 腫瘤的磨玻璃影可進(jìn)展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱“暈征”。 “暈征”也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周圍血管受侵犯引起出血，多見于曲菌和隱球菌感染。結(jié)節(jié)的密度結(jié)節(jié)的密度 結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶 鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn)，但沒有鈣化并不能說明結(jié)節(jié)的良惡性，況且惡性結(jié)節(jié)亦可見鈣化，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征，如錯(cuò)構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見環(huán)形包膜鈣化；偏心性、無定

22、形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，少數(shù)惡性結(jié)節(jié)可見多量鈣化；消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見鈣化。結(jié)節(jié)的密度結(jié)節(jié)的密度 脂肪密度 結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)，50%錯(cuò)構(gòu)瘤在薄層CT上見到脂肪密度，膽固醇肺炎也可見脂肪密度。空泡征和支氣管空氣征 空泡征和支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，它們的出現(xiàn)或存在對(duì)肺癌的診斷具備重要價(jià)值。良性腫瘤和炎性假瘤無此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強(qiáng)掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化，空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強(qiáng)化?？斩纯斩?空洞可見于各種結(jié)節(jié)，肺癌的空洞具有特征性：厚壁空洞可見于各種結(jié)節(jié)，肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（遠(yuǎn)端偏

23、心）性空洞，內(nèi)壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較偏心（遠(yuǎn)端偏心）性空洞，內(nèi)壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞多靠薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周圍常見結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。炎性假瘤的空洞空洞周圍常見結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞。空洞內(nèi)壁壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞?？斩磧?nèi)壁較光滑較光滑，洞壁可厚薄不均。韋格氏肉芽腫的空洞壁多洞壁可厚薄不均。韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊緣常較清楚，多無數(shù)較薄，少數(shù)空洞

24、較厚，但外壁邊緣常較清楚，多無分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消失。分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消失。肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷 2. 2. 結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間 腫瘤是局部組織細(xì)胞異常無限制地增生，倍增時(shí)間是指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時(shí)間，工作中常常把球形病灶的直徑增加25%所需的時(shí)間作為倍增時(shí)間。良惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間存在差異，因此，結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間可作為良惡性鑒別的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月。有作者對(duì)一組CT重復(fù)掃描的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，倍增時(shí)間在177天以內(nèi)者全部為惡性，在296天以上者全部為良性。 一般認(rèn)為

25、，孤立性肺結(jié)節(jié)超過2年無變化時(shí)，不必再作進(jìn)一步評(píng)價(jià)。不同類型的肺癌其倍增時(shí)間不同，小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約為30天，鱗癌約為90天，大細(xì)胞癌約為120天，腺癌約為150-180天。當(dāng)結(jié)節(jié)的良惡性診斷有困難時(shí)，短期觀察測(cè)量結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)率對(duì)結(jié)節(jié)的定性會(huì)有幫助，尤其是小結(jié)節(jié)，即使生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，一個(gè)月后CT掃描應(yīng)該有變化，細(xì)小結(jié)節(jié)2個(gè)月后也會(huì)有變化。肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤螺肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤螺旋旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的表現(xiàn) 不同病變的結(jié)節(jié)其血供來源和血供多少有不同，CT增強(qiáng)掃描可有不同的強(qiáng)化形式和強(qiáng)化程度，螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以觀察其血供變化，觀察其強(qiáng)化程度與時(shí)間的關(guān)系，給診斷和鑒別

26、診斷提供更多更有價(jià)值的信息。肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤是肺內(nèi)最常見的結(jié)節(jié)。對(duì)115例肺部結(jié)節(jié)作螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)手術(shù)治療確診肺癌30例，肺結(jié)核球7例，炎性假瘤7例。三者表現(xiàn)如下：肺癌的強(qiáng)化表現(xiàn) 肺癌的強(qiáng)化形式 肺癌CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可呈均勻性強(qiáng)化、不均勻性強(qiáng)化和環(huán)狀強(qiáng)化。均勻性強(qiáng)化的腫瘤無壞死囊變，不均勻性強(qiáng)化的腫瘤有壞死囊變，環(huán)狀強(qiáng)化有兩種表現(xiàn)：腫瘤中央不強(qiáng)化，僅周邊強(qiáng)化，中央不強(qiáng)化代表腫瘤壞死；腫瘤中央和周邊都強(qiáng)化，但周邊強(qiáng)化非常顯著，呈環(huán)狀強(qiáng)化，周邊顯著環(huán)狀強(qiáng)化部分為肺不張，中央部強(qiáng)化為腫瘤本身強(qiáng)化，腫瘤的強(qiáng)化程度低于周圍肺不張的強(qiáng)化。肺癌的強(qiáng)化表現(xiàn) 肺癌的強(qiáng)化程度及與時(shí)間的關(guān)系 肺癌

27、的強(qiáng)化多為中度和高度強(qiáng)化，常規(guī)應(yīng)用劑量下肺癌增強(qiáng)后的CT值大約在70-100Hu，較平掃升高約30-50Hu，少數(shù)腫瘤由于壞死和囊變較明顯可無強(qiáng)化。肺癌最高強(qiáng)化值區(qū)域開始出現(xiàn)在一分鐘內(nèi)，18-28秒7例，30-39秒13例，40-44秒3例，平均32秒。肺癌最高強(qiáng)化值與主動(dòng)脈最高強(qiáng)化值同時(shí)出現(xiàn)7例，在主動(dòng)脈后起之4秒5例，6秒2例，8秒3例，9秒2例，12秒1例，平均6.6秒.肺結(jié)核球的強(qiáng)化表現(xiàn) 肺結(jié)核球增強(qiáng)掃描多數(shù)無強(qiáng)化，因球內(nèi)干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的時(shí)間密度曲線低平，CT值波動(dòng)范圍小。少數(shù)結(jié)核球呈環(huán)狀強(qiáng)化，主要是包膜的強(qiáng)化，因包膜的內(nèi)層為肉芽組織。與肺癌比較，結(jié)核球的強(qiáng)化環(huán)較薄，且厚薄均勻。炎性假瘤的強(qiáng)化表現(xiàn) 炎性假瘤的強(qiáng)化多呈顯著高度強(qiáng)化，強(qiáng)化后的CT值都超過100Hu，常在120Hu以上，強(qiáng)化程度比肺癌明顯。筆者認(rèn)為，肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，若CT值超過120Hu，首先應(yīng)考慮炎性假瘤、肺不張、良性腫瘤或某些轉(zhuǎn)移瘤（如甲狀腺瘤肺轉(zhuǎn)移等）。炎性假瘤的強(qiáng)化表現(xiàn) 炎性假瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描最高強(qiáng)化值開始出現(xiàn)的時(shí)間有差異，可在1分鐘內(nèi)，也可在1分鐘后，7例的時(shí)間分別為26秒、28秒、30秒、32秒、33秒、110秒和122秒，前5例與肺癌相同，后2例較肺癌遲，原