多發(fā)傷護理本科

1、重醫(yī)大附一院急診科重醫(yī)大附一院急診科 周素梅周素梅物品齊全嗎？物品齊全嗎？重要的差哪些重要的差哪些 多發(fā)傷占全部創(chuàng)傷的多發(fā)傷占全部創(chuàng)傷的1% 1.8%，發(fā)達國家，死亡率居第，發(fā)達國家，死亡率居第4位，童年與青壯年高居第位，童年與青壯年高居第1位。我國，創(chuàng)位。我國，創(chuàng)傷 在 城 市 為 第傷 在 城 市 為 第 4 位 死 因 ， 農(nóng) 村 則 為 第位 死 因 ， 農(nóng) 村 則 為 第 5 位 。 多 發(fā) 傷 成 為 急 診 醫(yī) 學 和位 。 多 發(fā) 傷 成 為 急 診 醫(yī) 學 和 急救護理學的一個重要課題。急救護理學的一個重要課題。一 病因機械致傷因子：機械致傷因子：鈍力鈍力高處墜落、交通事故、

2、擠壓高處墜落、交通事故、擠壓利器利器刀刺傷、銳器傷、槍彈傷刀刺傷、銳器傷、槍彈傷二二 定定 義義 多發(fā)傷多發(fā)傷 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。傷是危及生命。 復合傷復合傷 指兩個或兩個以上的致傷因子引起的指兩個或兩個以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、化創(chuàng)傷稱復合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷。型的復合傷。定義定義 多處傷多處傷 指同一解剖部位或臟器的兩處或

3、兩處以上的創(chuàng)傷，如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。器有兩處以上的裂傷。定義定義 聯(lián)合傷聯(lián)合傷 狹義上狹義上 指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。廣義上稱多發(fā)傷?；蛐夭總欠窭奂案共吭谠\斷上很困難，把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。廣義上稱多發(fā)傷。定義定義三三 多發(fā)傷的臨床特點多發(fā)傷的臨床特點 多發(fā)傷傷勢嚴重，應激反應劇烈，傷多發(fā)傷傷勢嚴重，應激反應劇烈，

4、傷情變化快，其嚴重度不是各專科損情變化快，其嚴重度不是各專科損傷的簡單相加，而具有自身的特點。傷的簡單相加，而具有自身的特點。 1 休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高 多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激 反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克。有時可反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克。有時可 與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心 肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）同時存在，肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）同時存在， 應注意鑒別。應注意鑒別。2 感染發(fā)生率高免疫功能免疫功能傷口污染傷口污染 嚴重感染嚴重感染 腸道腸道“細菌移位細菌移位”大量使用廣

5、譜抗生素大量使用廣譜抗生素3 易發(fā)生多器官功能衰竭易發(fā)生多器官功能衰竭, 死亡率高死亡率高MOF發(fā)生的順序：發(fā)生的順序：肺肺、肝、胃粘膜和腎、肝、胃粘膜和腎衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。1個個25%，2個個50%，3個個75%，4個個100%。 4 易漏診 1）未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查；）未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查； 2）未能正確應用）未能正確應用X線進行檢查；線進行檢查； 3）收入專科后未能進一步檢查；）收入?？坪笪茨苓M一步檢查； 4）?？漆t(yī)生易于專注專科范圍的創(chuàng)傷，而忽略）專科醫(yī)生易于專注?？品秶膭?chuàng)傷，而忽略 其他部位的創(chuàng)傷；其他部位的創(chuàng)傷

6、；5）有時閉合傷或內(nèi)臟傷在短時間內(nèi)無明顯癥狀。）有時閉合傷或內(nèi)臟傷在短時間內(nèi)無明顯癥狀。最易漏診的部位：最易漏診的部位： 胸、腹、腹膜后大出血、腸道損傷，骨關節(jié)損傷胸、腹、腹膜后大出血、腸道損傷，骨關節(jié)損傷四 傷情評估迅速判斷傷員在有無威脅生命的征象迅速判斷傷員在有無威脅生命的征象 氣道情況：氣道情況：呼吸情況：呼吸情況：循環(huán)情況（有無活動性出血、循環(huán)情況（有無活動性出血、毛細血管再充盈時間毛細血管再充盈時間、評估血壓評估血壓）中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況根據(jù)脈搏估計血壓觸及橈動脈搏動，收縮壓80mmHg觸及股動脈搏動，收縮壓 70mmHg觸及頸動脈搏動，收縮壓 60mmHg 全身傷請評估

7、全身傷請評估（1） 病史采集病史采集 可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、是否有昏迷史等。經(jīng)過、上止血帶時間、是否有昏迷史等。（2）體格檢查）體格檢查 Freeland等建議使用等建議使用“CRASH PLAN” C=Cardiac(心臟心臟)，R=Respiratory（呼吸）（呼吸）, A=Abdomen（腹部），（腹部），S=Spine（脊柱）（脊柱）, H=Head（頭部），（頭部），P=Pelvis骨盆），骨盆），L=Limb （

8、四肢），（四肢）， A=Arteries（動脈），（動脈），N=Nerves（神經(jīng)）（神經(jīng)）全身傷請評估診斷性穿刺診斷性穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺血氣胸？血氣胸？腹腔穿刺腹腔穿刺內(nèi)臟破裂？內(nèi)臟破裂？實驗室檢查實驗室檢查 查查X線、線、 CT、MRI 、 B超超確立多發(fā)傷的診斷凡因同一致傷因子而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷凡因同一致傷因子而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷顱腦損傷頸部損傷顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷胸部損傷腹部損傷四肢廣泛撕脫傷四肢廣泛撕脫傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆骨折伴骨盆骨折伴 休克休克脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢肩胛骨骨折、長骨干骨折上肢肩胛骨

9、骨折、長骨干骨折下肢長骨干骨折下肢長骨干骨折五 急救護理現(xiàn)場救護現(xiàn)場救護 脫離危險環(huán)境脫離危險環(huán)境 解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻 處理活動性出血：加壓包扎止血，慎用止血帶處理活動性出血：加壓包扎止血，慎用止血帶 氣胸處理：開放性氣胸、反常呼吸、張力性氣胸氣胸處理：開放性氣胸、反常呼吸、張力性氣胸急救護理傷口處理：傷口處理：異 物不去除膨出物不回納骨 折要固定保存好離斷的肢體：切忌將離斷的肢體浸泡在任何液體中保存好離斷的肢體：切忌將離斷的肢體浸泡在任何液體中抗休克：臨時止血、擴容、應用抗休克褲抗休克：臨時止血、擴容、應用抗休克褲現(xiàn)場觀察：現(xiàn)場觀察：急救護理轉(zhuǎn)運路途中護理轉(zhuǎn)運路途中護理運送條件要求

10、：快速、搶救物品和藥品齊備運送條件要求：快速、搶救物品和藥品齊備轉(zhuǎn)運與救治監(jiān)護并重轉(zhuǎn)運與救治監(jiān)護并重體位保持正確體位保持正確病情觀察：病情觀察： 急診科救護急診科救護 嚴重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準確、有效，嚴重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準確、有效， 要有一個搶救計劃和處理順序要有一個搶救計劃和處理順序VIPC VIPC 。（1 1）V=Ventilation V=Ventilation 保持呼吸道通暢及充分保持呼吸道通暢及充分 吸氧，進行氣道處理應放在最優(yōu)先的地位。吸氧，進行氣道處理應放在最優(yōu)先的地位。v顱腦外傷伴昏迷：及時清除口腔內(nèi)的污物，血塊，必要時氣管插管或切開；顱腦外傷伴昏迷：及時清除口腔

11、內(nèi)的污物，血塊，必要時氣管插管或切開；v頜面、頸椎或喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開；頜面、頸椎或喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開；v胸部外傷、血氣胸、張力性氣胸：先胸腔穿刺引流后通氣；胸部外傷、血氣胸、張力性氣胸：先胸腔穿刺引流后通氣；（2）I=infusion 輸血，輸液補充血容量輸血，輸液補充血容量l 建立兩條以上靜脈通道快速補液建立兩條以上靜脈通道快速補液l 輸入輸入 平衡液平衡液(1530分鐘內(nèi)輸入分鐘內(nèi)輸入15002000ml) 代血漿代血漿(賀斯賀斯 萬汶萬汶) 全血全血(是抗休克最好的晶體液是抗休克最好的晶體液) 高張鹽液（高張鹽液（7.5%氯化鈉氯化鈉200ml）l

12、當血容量補足時可用當血容量補足時可用血管活性藥物血管活性藥物。 （3）P=pulsation 心功能的監(jiān)測心功能的監(jiān)測 有些病例中，低血容量休克和心源性休克同時存在：監(jiān)測心電圖、如頸靜脈怒張、有些病例中，低血容量休克和心源性休克同時存在：監(jiān)測心電圖、如頸靜脈怒張、CVP正常或正?；蛟龈叨獕翰簧龈叨獕翰簧紤]心源性休克，處理：胸腔閉式引流、心包穿刺、控制補液量、心血管藥考慮心源性休克，處理：胸腔閉式引流、心包穿刺、控制補液量、心血管藥物。物。心包填塞的急救: 解除壓迫,行心包穿刺（4）C=control blooding 緊急控制出血緊急控制出血 明顯的出血：壓迫、縫合明顯的出血：壓迫、縫

13、合下肢開放性骨折伴活動性出血及嚴重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗下肢開放性骨折伴活動性出血及嚴重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗 休克褲，既可壓迫止血，休克褲，既可壓迫止血，固定骨折，又可提高血壓。固定骨折，又可提高血壓。當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，下一步當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，下一步 處理各系統(tǒng)的損傷處理各系統(tǒng)的損傷顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理 保證呼吸道通暢保證呼吸道通暢 迅速診斷并清除顱內(nèi)迅速診斷并清除顱內(nèi)占位病變（包括血腫和挫傷壞死組織）占位病變（包括血腫和挫傷壞死組織）監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓,改善腦灌注壓改善腦灌注壓進行腦保護治療，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷進

14、行腦保護治療，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷防治腦水腫：甘露醇防治腦水腫：甘露醇+地塞米松，白蛋白、血漿地塞米松，白蛋白、血漿 提高膠體滲透壓提高膠體滲透壓 胸部損傷的處理胸部損傷的處理 反常呼吸反常呼吸呼吸機正壓通氣呼吸機正壓通氣 血氣胸血氣胸胸腔閉式引流胸腔閉式引流（如（如一次引流量達一次引流量達1000 1500ml或引流或引流3小時內(nèi)，引流速度仍在每小時小時內(nèi)，引流速度仍在每小時200ml以上者以上者剖胸探查剖胸探查術）術） 。 腹部損傷的處理腹部損傷的處理 懷疑有腹腔內(nèi)出血懷疑有腹腔內(nèi)出血B超、診斷性腹穿超、診斷性腹穿糾正休克糾正休克手術準備手術準備 四肢骨盆、脊柱損傷的處理四肢骨盆、脊

15、柱損傷的處理 多發(fā)傷的傷員多發(fā)傷的傷員90%合并骨折，四肢開放性骨折盡早清創(chuàng)或一期手術，閉合性骨折合并骨折，四肢開放性骨折盡早清創(chuàng)或一期手術，閉合性骨折骨牽引，小夾板、骨牽引，小夾板、石膏固定。石膏固定。病例1汽車撞傷，傷后汽車撞傷，傷后10min10min入院，昏迷，面色蒼白，血壓測不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道入院，昏迷，面色蒼白，血壓測不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之呼吸心跳驟停。出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之呼吸心跳驟停。立即進行胸外心臟按壓、氣管插管及機械通氣，在立即進行胸外心臟按壓、氣管插管及機械通氣，在1 1小時的小時的CPRCPR中輸平衡鹽液

16、中輸平衡鹽液1000ml1000ml，同時給予，同時給予多巴胺、地塞米松等治療。多巴胺、地塞米松等治療。終因搶救無效死亡。終因搶救無效死亡。病例2汽車撞傷，傷后汽車撞傷，傷后1h1h入院。入院。Bp90/60mmHgBp90/60mmHg；X X片示右骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血。片示右骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血。經(jīng)抗休克治療經(jīng)抗休克治療BpBp恢復到恢復到 110/80mmHg110/80mmHg。普外會診，暫不手術，收入骨科。普外會診，暫不手術，收入骨科。腹部呈進行性增大，血壓降到零。第二次普外會診，決定剖腹探查，在作術前準備時，呼吸、心腹部呈進行性增大，血壓降到零。第二次普外會診，決定

17、剖腹探查，在作術前準備時，呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。跳停止，搶救無效死亡。病例3女，左軀干、肢體被女，左軀干、肢體被1300kg1300kg重電纜砸傷，傷后重電纜砸傷，傷后15min15min來院，神志不清，血壓來院，神志不清，血壓0 0，導尿為全血尿，腹，導尿為全血尿，腹穿抽出不凝血。穿抽出不凝血。X X線示左胸第線示左胸第5 5、6 6、7 7肋骨骨折，血氣胸；左側(cè)肱骨骨折；骨盆骨折；左側(cè)脛、肋骨骨折，血氣胸；左側(cè)肱骨骨折；骨盆骨折；左側(cè)脛、腓骨骨折；左側(cè)內(nèi)踝關節(jié)骨折。腓骨骨折；左側(cè)內(nèi)踝關節(jié)骨折。診斷為嚴重出血性休克，左胸多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸，脾破裂，泌尿系統(tǒng)損傷，骨盆及上下肢診斷為

18、嚴重出血性休克，左胸多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸，脾破裂，泌尿系統(tǒng)損傷，骨盆及上下肢多處骨折。多處骨折。1 1、大量快速輸液，收縮壓恢復到、大量快速輸液，收縮壓恢復到 70mmHg70mmHg。2 2、骨折予夾板固定。、骨折予夾板固定。3 3、同時行開胸、剖腹探查術，行左肺破裂縫合術、左側(cè)膈肌修補術、左胸閉式引流術、脾切除、同時行開胸、剖腹探查術，行左肺破裂縫合術、左側(cè)膈肌修補術、左胸閉式引流術、脾切除術、左腎切除術、腸系膜修補術。術、左腎切除術、腸系膜修補術。4 4、術中輸血和補液。、術中輸血和補液。5 5、術后繼續(xù)補充血容量及心、肺、腎功能監(jiān)測及保護，對骨折進行處理。、術后繼續(xù)補充血容量及心、肺、腎功能監(jiān)測及保護，對骨折進行處理。病例41616歲男孩，右手雷管