三甲評審實(shí)施細(xì)則5461

1、三甲評審實(shí)施細(xì)則5.4.6.1主要內(nèi)容主要內(nèi)容u條款解讀條款解讀u督導(dǎo)中常見問題督導(dǎo)中常見問題u重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)案演練重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)案演練一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1有有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練急預(yù)案及演練【C C】1 1、有、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度2 2、對重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、對重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案預(yù)案3 3、相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉、相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉CBACBA標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 、科室設(shè)立、科室

2、設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和護(hù)士長）擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和護(hù)士長）擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對科室在治療用藥、輸血核對、執(zhí)行治療操作、標(biāo)科室在治療用藥、輸血核對、執(zhí)行治療操作、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、護(hù)理安全等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急本采集、圍手術(shù)期、護(hù)理安全等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。情況進(jìn)行管理。 、科室在護(hù)理工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理中，有、科室在護(hù)理工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理中，有嚴(yán)格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流程，在突發(fā)重點(diǎn)嚴(yán)格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流程，在突發(fā)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)該實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)該實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、責(zé)任追究

3、。指揮、責(zé)任追究。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度 、對護(hù)理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理遵守預(yù)、對護(hù)理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理遵守預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹依靠科學(xué)、統(tǒng)一防為主、常備不懈的方針，貫徹依靠科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時、措施果斷、加強(qiáng)合作的原則。領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時、措施果斷、加強(qiáng)合作的原則。 、科室建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班、科室建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作。加強(qiáng)護(hù)士搶救能力的訓(xùn)練和安次的交接班工作。加強(qiáng)護(hù)士搶救能力的訓(xùn)練和安全意識的教育。做好護(hù)士的培訓(xùn)及演練，做到人全意識的教育。做好護(hù)士的培訓(xùn)及演練，做到人人知曉科室應(yīng)急上報(bào)流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測人知曉科

4、室應(yīng)急上報(bào)流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度 、任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報(bào)、謊、任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。 、科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告、科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)迅速組織力量對報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、后應(yīng)當(dāng)迅速組織力量對報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、取證、采取必要的控制措施，及時報(bào)告調(diào)查情況取證、采取必要的控制措施，及時報(bào)告調(diào)查情況并決定是否啟動突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。并決定是否啟動突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度重點(diǎn)環(huán)

5、節(jié)應(yīng)急管理制度 、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動后科室人員必須及、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動后科室人員必須及時到達(dá)規(guī)定的崗位時到達(dá)規(guī)定的崗位，服從，服從統(tǒng)一指揮。統(tǒng)一指揮。 、科室應(yīng)根據(jù)事件的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問、科室應(yīng)根據(jù)事件的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、討論，認(rèn)真總結(jié)原因，題，組織相關(guān)人員分析、討論，認(rèn)真總結(jié)原因，對實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)工作。對實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)工作。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度 1 1、科室成立護(hù)理質(zhì)量安全管理小組，職責(zé)明確，、科室成立護(hù)理質(zhì)量安全管理小組，職責(zé)明確，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報(bào)告，采取措施定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)

6、事故隱患及時報(bào)告，采取措施及時處理。及時處理。 2 2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對制度、分級護(hù)理、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對制度、分級護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故發(fā)生。制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故發(fā)生。 3 3、實(shí)施前瞻性管理，營造先進(jìn)的護(hù)理安全文化，、實(shí)施前瞻性管理，營造先進(jìn)的護(hù)理安全文化，定期組織安全知識培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識，規(guī)范護(hù)理定期組織安全知識培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識，規(guī)范護(hù)理行為。行為。護(hù)理安全護(hù)理安全工作制度工作制度 4 4、準(zhǔn)確評估患者安全高危因素并及時采取措施，、準(zhǔn)確評估患者安全高危因素并及時采取措施，防范不良事件的發(fā)生。防范不良事件的發(fā)生。 5 5、全院統(tǒng)一使用各項(xiàng)警示標(biāo)識

7、，如藥物過敏、全院統(tǒng)一使用各項(xiàng)警示標(biāo)識，如藥物過敏、防跌倒、防壓瘡、防脫管等，標(biāo)識牌醒目清晰、規(guī)防跌倒、防壓瘡、防脫管等，標(biāo)識牌醒目清晰、規(guī)范。范。 6 6、制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的流程、預(yù)案及護(hù)理措施，、制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的流程、預(yù)案及護(hù)理措施，定期組織培訓(xùn)，達(dá)到人人掌握。定期組織培訓(xùn)，達(dá)到人人掌握。護(hù)理安全護(hù)理安全工作制度工作制度 7 7、定期對護(hù)理用具、儀器、設(shè)備等進(jìn)行安全檢、定期對護(hù)理用具、儀器、設(shè)備等進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患者及時上報(bào)，督促維修并做好記查，發(fā)現(xiàn)安全隱患者及時上報(bào)，督促維修并做好記錄。錄。 8 8、各類藥品分類放置、標(biāo)簽清晰；毒麻藥品專、各類藥品分類放置、標(biāo)簽清晰；毒麻藥品專

8、人、專柜加鎖保管；急救藥品齊全，搶救器材做到人、專柜加鎖保管；急救藥品齊全，搶救器材做到四定（定品種數(shù)量、定專人管理、定期消毒滅菌、四定（定品種數(shù)量、定專人管理、定期消毒滅菌、定位放置）三及時（及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)定位放置）三及時（及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充），保持備用狀態(tài)。充），保持備用狀態(tài)。護(hù)理安全護(hù)理安全工作制度工作制度 9 9、定期檢查病區(qū)各項(xiàng)設(shè)施的安全性，對科室水、定期檢查病區(qū)各項(xiàng)設(shè)施的安全性，對科室水、電、暖加強(qiáng)管理，如有損壞及時維修；注意病區(qū)治電、暖加強(qiáng)管理，如有損壞及時維修；注意病區(qū)治安、防火、防盜等。安、防火、防盜等。 10 10、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和各項(xiàng)消毒隔離措施，防

9、、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和各項(xiàng)消毒隔離措施，防止院內(nèi)感染發(fā)生。止院內(nèi)感染發(fā)生。 11 11、各級護(hù)理人員必須持證上崗未取得資格證、各級護(hù)理人員必須持證上崗未取得資格證書的護(hù)士不能獨(dú)立值班。書的護(hù)士不能獨(dú)立值班。 護(hù)理安全護(hù)理安全工作制度工作制度一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1有有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練急預(yù)案及演練【C C】1 1、有、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度2 2、對重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、對重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理

10、等有應(yīng)急預(yù)案預(yù)案3 3、相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉、相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉CBACBA標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1【B B】符合符合C C ，并，并1 1、應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練、應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練2 2、護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離為隔離患者患者實(shí)施治療及護(hù)理時防護(hù)措施實(shí)施治療及護(hù)理時防護(hù)措施 CBACBA標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練急預(yù)案及演練一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1CBACBA標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急

11、管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練的應(yīng)急預(yù)案及演練【A A】符合符合BB，并，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)續(xù)改進(jìn) 一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1評價評價方法方法有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練急預(yù)案及演練1 1、查看護(hù)理部及科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用、查看護(hù)理部及科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）的應(yīng)急預(yù)案；對相關(guān)

12、人員培訓(xùn)安全管理等）的應(yīng)急預(yù)案；對相關(guān)人員培訓(xùn)及演練記錄；現(xiàn)場考核護(hù)理人員知曉情況，及演練記錄；現(xiàn)場考核護(hù)理人員知曉情況，應(yīng)急處理能力應(yīng)急處理能力一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1評價評價方法方法有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練急預(yù)案及演練2 2、現(xiàn)場查看護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、現(xiàn)場查看護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療與護(hù)理時防護(hù)措施的為隔離患者實(shí)施治療與護(hù)理時防護(hù)措施的落落實(shí)實(shí)。3 3、護(hù)理部對重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理，緊急意外情、護(hù)理部對重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案、演練及持續(xù)改進(jìn)情況況的應(yīng)

13、急預(yù)案、演練及持續(xù)改進(jìn)情況 。一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1文字文字資料資料有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練急預(yù)案及演練臨床科室臨床科室: :1 1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、預(yù)手術(shù)期管理、安全管理等）標(biāo)本采集、預(yù)手術(shù)期管理、安全管理等）的應(yīng)急預(yù)案以及護(hù)士參加的應(yīng)急預(yù)案以及護(hù)士參加培訓(xùn)培訓(xùn)與演練記錄與演練記錄一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1文字文字資料資料有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練

14、急預(yù)案及演練2 2、護(hù)理人員配制化療藥、銳器管理、為隔、護(hù)理人員配制化療藥、銳器管理、為隔離患者實(shí)施治療與護(hù)理時預(yù)防措施離患者實(shí)施治療與護(hù)理時預(yù)防措施3 3、科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理，緊急意外情況、科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理，緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄應(yīng)急預(yù)案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 二、日常督導(dǎo)常見問題二、日常督導(dǎo)常見問題1 1、預(yù)案演練預(yù)案演練資料不完整資料不完整：封面封面全年全年培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)計(jì)劃演練演練記錄：簽到表、記錄表、照片記錄：簽到表、記錄表、照片PDCAPDCA 二、日常督導(dǎo)常見問題二、日常督導(dǎo)常見問題2 2、預(yù)案演練資料不真實(shí)：預(yù)案演練資料不真實(shí)：經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)千篇一律（照片）總結(jié)千篇一

15、律（照片）“掛羊頭賣狗肉掛羊頭賣狗肉”：演練是停電，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：演練是停電，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)是是火災(zāi)火災(zāi)演練演練記錄上演練者是記錄上演練者是“王醫(yī)生王醫(yī)生”，照片上拍，照片上拍的的是是“李醫(yī)生李醫(yī)生”，甚至有的科室留存的是其他科室，甚至有的科室留存的是其他科室的照片的照片 二、日常督導(dǎo)常見問題二、日常督導(dǎo)常見問題3 3、預(yù)案演練無成效：、預(yù)案演練無成效：演練計(jì)劃沒有真正落實(shí)，現(xiàn)場抽考應(yīng)急演練計(jì)劃沒有真正落實(shí)，現(xiàn)場抽考應(yīng)急 能力不夠能力不夠演練沒有持續(xù)改進(jìn)：演練中存在的問題，演練沒有持續(xù)改進(jìn)：演練中存在的問題， 沒有運(yùn)用沒有運(yùn)用PDCAPDCA持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)演練時用護(hù)士代替醫(yī)生演練時用護(hù)士代替醫(yī)生二、日常督導(dǎo)常見問題二、日常督導(dǎo)常見問題4 4、制度、流程未組織培訓(xùn)：制度、流程未組織培訓(xùn)：無無培訓(xùn)記錄培訓(xùn)記錄不能不能提供個人學(xué)習(xí)筆記提供個人學(xué)習(xí)