三甲評審實施細則5461

1、三甲評審實施細則5.4.6.1主要內(nèi)容主要內(nèi)容u條款解讀條款解讀u督導中常見問題督導中常見問題u重點環(huán)節(jié)預案演練重點環(huán)節(jié)預案演練一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1有有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練急預案及演練【C C】1 1、有、有重點環(huán)節(jié)應急管理制度重點環(huán)節(jié)應急管理制度2 2、對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應急標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應急預案預案3 3、相關(guān)崗位護理人員均知曉、相關(guān)崗位護理人員均知曉CBACBA標準標準 、科室設(shè)立、科室

2、設(shè)立突發(fā)事件應急處理領(lǐng)導小突發(fā)事件應急處理領(lǐng)導小組，科組，科室領(lǐng)導（科主任和護士長）擔任總指揮，負責對室領(lǐng)導（科主任和護士長）擔任總指揮，負責對科室在治療用藥、輸血核對、執(zhí)行治療操作、標科室在治療用藥、輸血核對、執(zhí)行治療操作、標本采集、圍手術(shù)期、護理安全等重點環(huán)節(jié)的應急本采集、圍手術(shù)期、護理安全等重點環(huán)節(jié)的應急情況進行管理。情況進行管理。 、科室在護理工作中的重點環(huán)節(jié)管理中，有、科室在護理工作中的重點環(huán)節(jié)管理中，有嚴格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流程，在突發(fā)重點嚴格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流程，在突發(fā)重點環(huán)節(jié)應急處理中，科室應該實行統(tǒng)一領(lǐng)導、統(tǒng)一環(huán)節(jié)應急處理中，科室應該實行統(tǒng)一領(lǐng)導、統(tǒng)一指揮、責任追究

3、。指揮、責任追究。重點環(huán)節(jié)應急管理制度重點環(huán)節(jié)應急管理制度 、對護理工作中重點環(huán)節(jié)的應急管理遵守預、對護理工作中重點環(huán)節(jié)的應急管理遵守預防為主、常備不懈的方針，貫徹依靠科學、統(tǒng)一防為主、常備不懈的方針，貫徹依靠科學、統(tǒng)一領(lǐng)導、反應及時、措施果斷、加強合作的原則。領(lǐng)導、反應及時、措施果斷、加強合作的原則。 、科室建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班、科室建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作。加強護士搶救能力的訓練和安次的交接班工作。加強護士搶救能力的訓練和安全意識的教育。做好護士的培訓及演練，做到人全意識的教育。做好護士的培訓及演練，做到人人知曉科室應急上報流程及應急預案，確保監(jiān)測人知曉科

4、室應急上報流程及應急預案，確保監(jiān)測與預警系統(tǒng)的正常運行。與預警系統(tǒng)的正常運行。重點環(huán)節(jié)應急管理制度重點環(huán)節(jié)應急管理制度 、任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊、任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。 、科室突發(fā)事件應急處理領(lǐng)導小組接到報告、科室突發(fā)事件應急處理領(lǐng)導小組接到報告后應當迅速組織力量對報告事項進行調(diào)查核實、后應當迅速組織力量對報告事項進行調(diào)查核實、取證、采取必要的控制措施，及時報告調(diào)查情況取證、采取必要的控制措施，及時報告調(diào)查情況并決定是否啟動突發(fā)事件的應急預案。并決定是否啟動突發(fā)事件的應急預案。重點環(huán)節(jié)應急管理制度重點環(huán)

5、節(jié)應急管理制度 、突發(fā)事件應急預案啟動后科室人員必須及、突發(fā)事件應急預案啟動后科室人員必須及時到達規(guī)定的崗位時到達規(guī)定的崗位，服從，服從統(tǒng)一指揮。統(tǒng)一指揮。 、科室應根據(jù)事件的重點環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問、科室應根據(jù)事件的重點環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、討論，認真總結(jié)原因，題，組織相關(guān)人員分析、討論，認真總結(jié)原因，對實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補充、改進工作。對實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補充、改進工作。重點環(huán)節(jié)應急管理制度重點環(huán)節(jié)應急管理制度 1 1、科室成立護理質(zhì)量安全管理小組，職責明確，、科室成立護理質(zhì)量安全管理小組，職責明確，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)

6、事故隱患及時報告，采取措施及時處理。及時處理。 2 2、嚴格執(zhí)行交接班制度、查對制度、分級護理、嚴格執(zhí)行交接班制度、查對制度、分級護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故發(fā)生。制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故發(fā)生。 3 3、實施前瞻性管理，營造先進的護理安全文化，、實施前瞻性管理，營造先進的護理安全文化，定期組織安全知識培訓，強化安全意識，規(guī)范護理定期組織安全知識培訓，強化安全意識，規(guī)范護理行為。行為。護理安全護理安全工作制度工作制度 4 4、準確評估患者安全高危因素并及時采取措施，、準確評估患者安全高危因素并及時采取措施，防范不良事件的發(fā)生。防范不良事件的發(fā)生。 5 5、全院統(tǒng)一使用各項警示標識

7、，如藥物過敏、全院統(tǒng)一使用各項警示標識，如藥物過敏、防跌倒、防壓瘡、防脫管等，標識牌醒目清晰、規(guī)防跌倒、防壓瘡、防脫管等，標識牌醒目清晰、規(guī)范。范。 6 6、制定重點護理環(huán)節(jié)的流程、預案及護理措施，、制定重點護理環(huán)節(jié)的流程、預案及護理措施，定期組織培訓，達到人人掌握。定期組織培訓，達到人人掌握。護理安全護理安全工作制度工作制度 7 7、定期對護理用具、儀器、設(shè)備等進行安全檢、定期對護理用具、儀器、設(shè)備等進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患者及時上報，督促維修并做好記查，發(fā)現(xiàn)安全隱患者及時上報，督促維修并做好記錄。錄。 8 8、各類藥品分類放置、標簽清晰；毒麻藥品專、各類藥品分類放置、標簽清晰；毒麻藥品專

8、人、專柜加鎖保管；急救藥品齊全，搶救器材做到人、專柜加鎖保管；急救藥品齊全，搶救器材做到四定（定品種數(shù)量、定專人管理、定期消毒滅菌、四定（定品種數(shù)量、定專人管理、定期消毒滅菌、定位放置）三及時（及時檢查、及時維修、及時補定位放置）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），保持備用狀態(tài)。充），保持備用狀態(tài)。護理安全護理安全工作制度工作制度 9 9、定期檢查病區(qū)各項設(shè)施的安全性，對科室水、定期檢查病區(qū)各項設(shè)施的安全性，對科室水、電、暖加強管理，如有損壞及時維修；注意病區(qū)治電、暖加強管理，如有損壞及時維修；注意病區(qū)治安、防火、防盜等。安、防火、防盜等。 10 10、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和各項消毒隔離措施，防

9、、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和各項消毒隔離措施，防止院內(nèi)感染發(fā)生。止院內(nèi)感染發(fā)生。 11 11、各級護理人員必須持證上崗未取得資格證、各級護理人員必須持證上崗未取得資格證書的護士不能獨立值班。書的護士不能獨立值班。 護理安全護理安全工作制度工作制度一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1有有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練急預案及演練【C C】1 1、有、有重點環(huán)節(jié)應急管理制度重點環(huán)節(jié)應急管理制度2 2、對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應急標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理

10、等有應急預案預案3 3、相關(guān)崗位護理人員均知曉、相關(guān)崗位護理人員均知曉CBACBA標準標準一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1【B B】符合符合C C ，并，并1 1、應急預案有培訓或演練、應急預案有培訓或演練2 2、護理人員配制化療藥、銳器處理、護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離為隔離患者患者實施治療及護理時防護措施實施治療及護理時防護措施 CBACBA標準標準有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練急預案及演練一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1CBACBA標準標準有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況有重點環(huán)節(jié)應急

11、管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練的應急預案及演練【A A】符合符合BB，并，并重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進續(xù)改進 一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1評價評價方法方法有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練急預案及演練1 1、查看護理部及科室重點環(huán)節(jié)（包括患者用、查看護理部及科室重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）的應急預案；對相關(guān)

12、人員培訓安全管理等）的應急預案；對相關(guān)人員培訓及演練記錄；現(xiàn)場考核護理人員知曉情況，及演練記錄；現(xiàn)場考核護理人員知曉情況，應急處理能力應急處理能力一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1評價評價方法方法有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練急預案及演練2 2、現(xiàn)場查看護理人員配制化療藥、銳器處理、現(xiàn)場查看護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療與護理時防護措施的為隔離患者實施治療與護理時防護措施的落落實實。3 3、護理部對重點環(huán)節(jié)應急管理，緊急意外情、護理部對重點環(huán)節(jié)應急管理，緊急意外情況的應急預案、演練及持續(xù)改進情況況的應

13、急預案、演練及持續(xù)改進情況 。一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1文字文字資料資料有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練急預案及演練臨床科室臨床科室: :1 1、重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、預手術(shù)期管理、安全管理等）標本采集、預手術(shù)期管理、安全管理等）的應急預案以及護士參加的應急預案以及護士參加培訓培訓與演練記錄與演練記錄一、條款一、條款5.4.6.15.4.6.1文字文字資料資料有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練

14、急預案及演練2 2、護理人員配制化療藥、銳器管理、為隔、護理人員配制化療藥、銳器管理、為隔離患者實施治療與護理時預防措施離患者實施治療與護理時預防措施3 3、科室重點環(huán)節(jié)應急管理，緊急意外情況、科室重點環(huán)節(jié)應急管理，緊急意外情況應急預案質(zhì)量持續(xù)改進記錄應急預案質(zhì)量持續(xù)改進記錄 二、日常督導常見問題二、日常督導常見問題1 1、預案演練預案演練資料不完整資料不完整：封面封面全年全年培訓計劃培訓計劃演練演練記錄：簽到表、記錄表、照片記錄：簽到表、記錄表、照片PDCAPDCA 二、日常督導常見問題二、日常督導常見問題2 2、預案演練資料不真實：預案演練資料不真實：經(jīng)驗經(jīng)驗總結(jié)千篇一律（照片）總結(jié)千篇一

15、律（照片）“掛羊頭賣狗肉掛羊頭賣狗肉”：演練是停電，經(jīng)驗總結(jié)：演練是停電，經(jīng)驗總結(jié)是是火災火災演練演練記錄上演練者是記錄上演練者是“王醫(yī)生王醫(yī)生”，照片上拍，照片上拍的的是是“李醫(yī)生李醫(yī)生”，甚至有的科室留存的是其他科室，甚至有的科室留存的是其他科室的照片的照片 二、日常督導常見問題二、日常督導常見問題3 3、預案演練無成效：、預案演練無成效：演練計劃沒有真正落實，現(xiàn)場抽考應急演練計劃沒有真正落實，現(xiàn)場抽考應急 能力不夠能力不夠演練沒有持續(xù)改進：演練中存在的問題，演練沒有持續(xù)改進：演練中存在的問題， 沒有運用沒有運用PDCAPDCA持續(xù)改進持續(xù)改進演練時用護士代替醫(yī)生演練時用護士代替醫(yī)生二、日常督導常見問題二、日常督導常見問題4 4、制度、流程未組織培訓：制度、流程未組織培訓：無無培訓記錄培訓記錄不能不能提供個人學習筆記提供個人學習