寬QRS波群心動過速

1、寬寬QRSQRS波群心動過速波群心動過速鑒別診斷鑒別診斷急診科寬寬QRSQRS心動過速的定義心動過速的定義定義：定義：QRS寬度寬度120ms，頻率，頻率100bpm的心動過速的心動過速心動過速束支阻滯形態(tài)：心動過速束支阻滯形態(tài)：lLBBB形態(tài)形態(tài) 指指QRS120ms, V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS終末以負(fù)終末以負(fù)相波為主相波為主lRBBB形態(tài)指形態(tài)指QRS120ms, V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS終末以負(fù)終末以負(fù)相波為主相波為主室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）l是指室上性沖動暫時性的傳導(dǎo)異常是指室上性沖動暫時性的傳導(dǎo)異常l功能性的、暫時的，不包括竇率時間歇性束支阻滯功能性的、暫時的，不包括竇率時間

2、歇性束支阻滯寬寬QRSQRS心動過速的分類心動過速的分類室性心動過速室性心動過速室上性心動過速伴室上性心動過速伴l室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；l原有的束支阻滯；原有的束支阻滯；l經(jīng)房室旁路前傳經(jīng)房室旁路前傳l（Kent束或束或Mahaim纖維）；纖維）；非特異性非特異性QRS波增寬（低鉀或藥物波增寬（低鉀或藥物）寬寬QRSQRS心動過速發(fā)生機(jī)制示意圖心動過速發(fā)生機(jī)制示意圖窄窄QRS寬寬QRS-BBB（差異性傳導(dǎo)）（差異性傳導(dǎo)）寬寬QRS-預(yù)激預(yù)激經(jīng)經(jīng)AP下傳下傳寬寬QRS-室速室速寬寬QRSQRS心動過速診斷的常見誤區(qū)心動過速診斷的常見誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢就圖論圖，忽略病史和體檢了

3、解各種診斷流程，但臨床應(yīng)用能力差了解各種診斷流程，但臨床應(yīng)用能力差過多診斷過多診斷SVT伴差傳伴差傳lAkhtar等報告等報告 醫(yī)師在對寬醫(yī)師在對寬QRS心動過速作心動過速作出診斷時出診斷時VT診斷率僅為診斷率僅為32%lVT在所有寬在所有寬QRS心動過速中占心動過速中占80%以上以上根據(jù)血流動力學(xué)情況作出臆測診斷根據(jù)血流動力學(xué)情況作出臆測診斷病史的價值病史的價值具有導(dǎo)向作用，是提供診斷線索具有導(dǎo)向作用，是提供診斷線索最有價值的病史：合并最有價值的病史：合并MI、HF時高度提時高度提示示VTlMI+寬寬QRS心動過速心動過速VT的可能性大的可能性大lMI在先，寬在先，寬QRS心動過速在后心動過

4、速在后100%VT病史愈長（病史愈長（3yrs)-SVT的可能性愈大，的可能性愈大，但價值不大。但價值不大。體檢的重點體檢的重點尋找室房分離的體征尋找室房分離的體征l不規(guī)則的頸靜脈不規(guī)則的頸靜脈“大炮樣大炮樣a波波” lS1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等l逐次心搏間的逐次心搏間的SBP不等（不等（10mmHg)心電監(jiān)測下行增加迷走神經(jīng)張力的動作心電監(jiān)測下行增加迷走神經(jīng)張力的動作l心動過速突然終止心動過速突然終止SVT?l降低心室率降低心室率-顯露房撲顯露房撲/房顫房顫l顯現(xiàn)顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)的室房傳導(dǎo)寬寬QRSQRS心動過速的鑒別需注意心動過速的鑒別需注意準(zhǔn)確選擇導(dǎo)聯(lián)準(zhǔn)確選擇導(dǎo)聯(lián)l首先記錄首先記錄V1導(dǎo)聯(lián)，

5、如有可能則同時記錄導(dǎo)聯(lián)，如有可能則同時記錄I或或V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)注意記錄心動過速的起始和終止注意記錄心動過速的起始和終止注意心室波注意心室波lQRS波的形態(tài)和圖形是鑒別差傳和波的形態(tài)和圖形是鑒別差傳和VT的重要依據(jù)的重要依據(jù)頸動脈竇按壓（頸動脈竇按壓（CSM）藥物試驗藥物試驗VT發(fā)作時記錄，顯示心房率為發(fā)作時記錄，顯示心房率為77bpm，心室率，心室率120bpm，VA分離分離ECGECG的一般性分析的一般性分析重點是尋找室房分離重點是尋找室房分離(VT時占時占6075%)l描記描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，特別是長條記錄最易顯導(dǎo)聯(lián)心電圖，特別是長條記錄最易顯露露P波導(dǎo)聯(lián)波導(dǎo)聯(lián)(V1/下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián))的心

6、電圖的心電圖l逆行逆行P波數(shù)量少于波數(shù)量少于QRS數(shù)量，數(shù)量，P：QRS1lST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離l尋找心室奪獲和室性融合波尋找心室奪獲和室性融合波l食管導(dǎo)聯(lián)食管導(dǎo)聯(lián)心房和心室激動關(guān)系心房和心室激動關(guān)系ECGECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)室房分離長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)室房分離寬寬QRS心動過速出現(xiàn)室房分離一定是心動過速出現(xiàn)室房分離一定是VTVAVA呈呈2 2：1 1傳導(dǎo)傳導(dǎo)VTVT室速不一定室房分離室速不一定室房分離VAVA分離的間接征象分離的間接征象ST-TST-T不規(guī)整不規(guī)整食管導(dǎo)聯(lián)食管導(dǎo)聯(lián)PEPEPEPEPEPE食管導(dǎo)聯(lián)顯示食管導(dǎo)聯(lián)顯示VT時的室房分離時的室房分離

7、 心室奪獲和室性融合波心室奪獲和室性融合波 是診斷是診斷VT的可靠依據(jù)，僅見于的可靠依據(jù)，僅見于5%的的VT發(fā)作時，發(fā)作時，一般見于頻率較慢（一般見于頻率較慢（120ms，l室性融合波：其形態(tài)介于室上性和室性之間室性融合波：其形態(tài)介于室上性和室性之間的第三種形態(tài)，其前面可有的第三種形態(tài)，其前面可有P波，波，PR間期短，間期短，多在多在0.100.16s，RR間期與附近的間期與附近的RR間期間期大致相同。大致相同。心室奪獲和室性融合波心室奪獲和室性融合波VT（E）融合波（融合波（F）奪獲（奪獲（C）ECGECG的一般性分析的一般性分析心率：無價值心率：無價值節(jié)律：價值不大，特別注意預(yù)激伴房顫節(jié)律

8、：價值不大，特別注意預(yù)激伴房顫QRS時限：時限：0.14s高度提示高度提示VT，但應(yīng)注，但應(yīng)注意預(yù)激和原有束支阻滯意預(yù)激和原有束支阻滯心電軸：左偏同時伴心電軸：左偏同時伴V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R/S30ms；lV1或或V2導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的RS60ms;lV1或或V2導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的S波降支出現(xiàn)切跡波降支出現(xiàn)切跡.lV6導(dǎo)聯(lián)有導(dǎo)聯(lián)有Q波，如波，如QS、Qr、qR；牢記提示牢記提示VT診斷的診斷的V1或或V2的形態(tài)的形態(tài)l診斷診斷VT的敏感性為的敏感性為87%, 特異性為特異性為100%LBBBLBBB型寬型寬QRSQRS心動過速時提心動過速時提示示VTVT的心電圖特征的心電圖特征aVFQSLBBBLBBB型型VT

9、 VT RBBBRBBB型寬型寬QRSQRS心動過速心動過速V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上主波向上提示提示VT的心電圖特征的心電圖特征l（1）QRS波呈單相（波呈單相（R）或雙相波（）或雙相波（qR、RS或或QR）l（2）左兔耳征（）左兔耳征（RsR）l（3）V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)rS或或QS，R/S1。RBBBRBBB型寬型寬QRSQRS心動過速時提心動過速時提示示VTVT的心電圖特征的心電圖特征aVFQS左兔耳征左兔耳征V1呈雙向波呈雙向波尖塔型尖塔型V1（單相（單相R）-V1呈左兔耳征或雙向波對于呈左兔耳征或雙向波對于VT診斷具有極高特異性診斷具有極高特異性-單向波單向波V1+特征性特征性V6VT+V

10、6呈呈QS型或型或R/S100ms？有房室分離？有房室分離？V1.2和和V6符合符合VT圖形特征？圖形特征？VTVTVTVTSVT伴差傳伴差傳注：符合注：符合VT圖形特征指圖形特征指V1（V2）和）和V6的的QRS波群具有傾向波群具有傾向VT診斷的表現(xiàn)診斷的表現(xiàn)根據(jù)根據(jù)BrugadaBrugada流程圖作出診斷：流程圖作出診斷：根據(jù)根據(jù)BrugadaBrugada流程圖作出診斷：流程圖作出診斷：GriffthGriffth方法方法在心動過速時，在心動過速時，QRS波是否符合典型的波是否符合典型的左或右束支阻滯圖形，如符合則為室上左或右束支阻滯圖形，如符合則為室上速伴差傳。速伴差傳。如不符合則視

11、如不符合則視aVF導(dǎo)聯(lián)上導(dǎo)聯(lián)上QRS波形態(tài)作波形態(tài)作出鑒別：出鑒別：l如呈如呈RBBB型，型，aVF有有Q波或主波向下波或主波向下-VTl如呈如呈LBBB型，型，aVF呈呈QS或或qR型型-VT；而；而RS型支持室上速型支持室上速ECGECG的一般性分析的一般性分析注意記錄心動過速的發(fā)作和終止注意記錄心動過速的發(fā)作和終止比較早搏與心動過速比較早搏與心動過速Q(mào)RS波形態(tài)波形態(tài)原有束支阻滯時原有束支阻滯時心動過速的發(fā)作和終止心動過速的發(fā)作和終止心動過速的發(fā)作：心動過速的發(fā)作：l以異位以異位P波開始，則無論其后的波開始，則無論其后的QRS波形態(tài)、時限波形態(tài)、時限如何，均可診斷房性或交界區(qū)心動過速；如

12、何，均可診斷房性或交界區(qū)心動過速；l以寬大畸形的以寬大畸形的QRS波開始，多為波開始，多為VT；心動過速的終止：心動過速的終止：l刺激迷走神經(jīng)能使心動過速終止，提示室上速；刺激迷走神經(jīng)能使心動過速終止，提示室上速；l在心動過速終止后出現(xiàn)竇性心率減慢者，提示室上在心動過速終止后出現(xiàn)竇性心率減慢者，提示室上速；速；l心動過速發(fā)作時的第一個心動過速發(fā)作時的第一個QRS波與終止后室上性沖波與終止后室上性沖動控制的動控制的QRS波相同為室上速。波相同為室上速。寬寬QRSQRS波前的房性激動波前的房性激動P波在心動過速前清晰可見，波在心動過速前清晰可見，畸形畸形QRS波的起始向量與正常下傳的心室波相同波的

13、起始向量與正常下傳的心室波相同VTVT的起始和終止的起始和終止早搏與心動過速早搏與心動過速Q(mào)RSQRS波形態(tài)比較波形態(tài)比較平時心電圖有早搏平時心電圖有早搏, 可作為輔助診斷方法?？勺鳛檩o助診斷方法。l平時室早較多，室早的形態(tài)與心動過速形態(tài)平時室早較多，室早的形態(tài)與心動過速形態(tài)一致一致VTl平時為房早，且下傳的平時為房早，且下傳的QRS波也寬大畸形，波也寬大畸形，并與心動過速形態(tài)一致并與心動過速形態(tài)一致SVT伴差傳。伴差傳。比較比較QRS波群形態(tài)以波群形態(tài)以12導(dǎo)聯(lián)心電圖為準(zhǔn)。導(dǎo)聯(lián)心電圖為準(zhǔn)。VTVT與經(jīng)旁路前傳的與經(jīng)旁路前傳的SVTSVT的鑒別的鑒別Antunes提出提出3步除外經(jīng)旁路前傳步除

14、外經(jīng)旁路前傳SVT的流程：的流程：l前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程圖排除流程圖排除SVT伴伴差傳，擬診差傳，擬診VT者者l1. V4-V6的的QRS主波向下主波向下VT(表明心動過表明心動過速的起源點在心尖部速的起源點在心尖部,而絕大多數(shù)旁路的心而絕大多數(shù)旁路的心室插入點在心底部室插入點在心底部)l2. V2-V6五個導(dǎo)聯(lián)中任何一個出現(xiàn)五個導(dǎo)聯(lián)中任何一個出現(xiàn)QR圖形圖形VTl3. QRS波群多于波群多于P波波VTVT？SVT合并預(yù)合并預(yù)激？激？A：VTB：VTC：經(jīng)旁路前傳的：經(jīng)旁路前傳的SVT房顫合并預(yù)激綜合征房顫合并預(yù)激綜合征特發(fā)性室速特發(fā)性室速具有特征性心電圖并且能通過具

15、有特征性心電圖并且能通過RFCA根根治的室速，約占所以室速的治的室速，約占所以室速的10%QRS波形態(tài)有波形態(tài)有LBBB樣和樣和RBBB樣樣根據(jù)室速起源部位和根據(jù)室速起源部位和QRS波形態(tài)分為右波形態(tài)分為右室室IVT和左室和左室IVT。l右室右室 IVT多起源于右室流出道多起源于右室流出道(RVOT)l左室左室IVT多起源于左室間隔面多起源于左室間隔面右室流出道的右室流出道的VTVT（RVOT-VTRVOT-VT）v LBBB形態(tài)，電軸正常或形態(tài)，電軸正?；蛴移?，無電軸左偏；右偏，無電軸左偏；v II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈R波振波振幅總和較大（幅總和較大（40mV）；）；v 在在aVL導(dǎo)

16、聯(lián)均呈導(dǎo)聯(lián)均呈QS形態(tài)形態(tài)v 不出現(xiàn)不出現(xiàn)QR形的波，但偶有形的波，但偶有例外；例外；v V1V6R波逐漸增加波逐漸增加左室間隔面的左室間隔面的VTVT（ILVTILVT）QRS形狀是形狀是RBBB樣樣的，伴以電軸左偏或的，伴以電軸左偏或極度右偏；極度右偏；aVL導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)R或或RS形；形；V1V6的的S波逐漸加深波逐漸加深通常位于左室間隔中通常位于左室間隔中后部后部LBBBLBBB形態(tài)的形態(tài)的IVTIVT與病理性與病理性VTVT的鑒別的鑒別 IVT MI后后VT ARVD病例數(shù)病例數(shù)ECG表現(xiàn)表現(xiàn) 額面額面QRS電軸電軸 左偏（左偏（-30180） 正常（正常（-30+90） 右偏（右偏（+90-180）aVL的的QRS形態(tài)形態(tài)下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)R波高度波高度 40mm 200bpm)M/56yrsDCMLVEF20%寬寬QRSQRS心動