舒張性心力衰竭

1、簡簡 介介鐘明，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科教授，博士鐘明，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科教授，博士生導(dǎo)師，山東省醫(yī)藥衛(wèi)生中青年重點(diǎn)科技人生導(dǎo)師，山東省醫(yī)藥衛(wèi)生中青年重點(diǎn)科技人才，才，2007.5-2008.5年作為訪問學(xué)者赴加拿大年作為訪問學(xué)者赴加拿大多倫多大學(xué)多倫多大學(xué)St. Michael醫(yī)院學(xué)習(xí)。長期以來醫(yī)院學(xué)習(xí)。長期以來一直在臨床第一線工作，擅長冠心病、心力一直在臨床第一線工作，擅長冠心病、心力衰竭和頑固性高血壓等疾病的診治，對多種衰竭和頑固性高血壓等疾病的診治，對多種心臟病的超聲診斷有豐富的經(jīng)驗心臟病的超聲診斷有豐富的經(jīng)驗作為項目負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然基金、作為項目負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然基金、973、山

2、、山東省等課題東省等課題10余項。作為第一承擔(dān)者獲山東余項。作為第一承擔(dān)者獲山東省科技進(jìn)步二等獎省科技進(jìn)步二等獎1項；以第一作者項；以第一作者/通訊作通訊作者發(fā)表者發(fā)表SCI收錄文章收錄文章12篇；參編著作篇；參編著作2部部左室射血分?jǐn)?shù)保留左室射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的診療進(jìn)展心力衰竭的診療進(jìn)展山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科鐘鐘 明明主要內(nèi)容主要內(nèi)容左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的1+1+1模式模式左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的

3、治療2016ESC心衰心衰-心衰分型心衰分型發(fā)病率高發(fā)病率高不同文獻(xiàn)報道HFNEF的發(fā)生率跨度較大，范圍在35%-71%，美國心肺血液病研究院2006年公布的資料表明，HFNEF已占心衰總數(shù)的55%中國心衰患者注冊登記研究（中國心衰患者注冊登記研究（China-HF）是正在進(jìn)行的一項前瞻性、多）是正在進(jìn)行的一項前瞻性、多中心、國內(nèi)最大規(guī)模的住院心衰患者登記研究。本研究分析了截至中心、國內(nèi)最大規(guī)模的住院心衰患者登記研究。本研究分析了截至2014年底提交至數(shù)據(jù)中心的年底提交至數(shù)據(jù)中心的88家醫(yī)院的家醫(yī)院的8 516 例心衰患者的臨床資料例心衰患者的臨床資料我國心衰患者中，左室射血分?jǐn)?shù)（我國心衰患者

4、中，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%的患者占的患者占37.5%，LVEF介于介于4050%的患者占的患者占20.5%，LVEF50%的患者占的患者占42%。這說明這說明我國的我國的HFpEF并不少見并不少見我國的我國的HFpEF約占約占42%Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259患病率增高趨勢明顯升高患病率增高趨勢明顯升高HFpEF患者再住院率患者再住院率再住院率再住院率 (%)Philbin 等等Malki 等等Smith 等等Dauterman 等等HFpEF44264658HFrEF42334658HFpEF 1年死亡率20%Owan

5、 TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259HFpEF患者患者1年死亡率年死亡率20%主要內(nèi)容主要內(nèi)容左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的1+1+1模式模式左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療HFpEF發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制：左室壓力左室壓力/ /容積機(jī)制容積機(jī)制n高血壓病、肥厚型心肌病、主動脈高血壓病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄的患者，心室舒張末壓明顯瓣狹窄的患者，心室舒張末壓明顯升高，左室容量明顯縮小，影

6、響了升高，左室容量明顯縮小，影響了心室充盈，使壓力與容量曲線左移心室充盈，使壓力與容量曲線左移，形成向心性重構(gòu)，長期存在壓力，形成向心性重構(gòu)，長期存在壓力負(fù)荷過重而發(fā)生舒張性心衰負(fù)荷過重而發(fā)生舒張性心衰n慢性容量負(fù)荷過重或擴(kuò)張型心肌病慢性容量負(fù)荷過重或擴(kuò)張型心肌病患者，左室容積明顯擴(kuò)大，心室擴(kuò)患者，左室容積明顯擴(kuò)大，心室擴(kuò)張伴左室舒張末壓一定程度的升高張伴左室舒張末壓一定程度的升高，但升高并不明顯，常伴發(fā)收縮性，但升高并不明顯，常伴發(fā)收縮性心衰心衰n 不論收縮性還是舒張性心衰，均不論收縮性還是舒張性心衰，均有有LVEDP升高，只是兩者引發(fā)升高，只是兩者引發(fā)的原因截然不同。換言之，收縮的原因截然

7、不同。換言之，收縮性心衰是因左室收縮功能障礙，性心衰是因左室收縮功能障礙，不能有效射血而使舒張壓升高，不能有效射血而使舒張壓升高，而舒張性心衰則是舒張功能障礙而舒張性心衰則是舒張功能障礙引起引起LVEDP升高，后者升高的升高，后者升高的程度更為明顯程度更為明顯n LVEDP的升高將引起左房壓升的升高將引起左房壓升高，左房衰竭，進(jìn)而引起肺靜脈高，左房衰竭，進(jìn)而引起肺靜脈壓升高，肺淤血、呼吸困難，甚壓升高，肺淤血、呼吸困難，甚至心室衰竭，這種殊途同歸的過至心室衰竭，這種殊途同歸的過程可做為兩種不同類型心衰引起程可做為兩種不同類型心衰引起相同臨床表現(xiàn)的機(jī)制相同臨床表現(xiàn)的機(jī)制HFpEF發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制

8、收縮性心衰收縮性心衰舒張性心衰舒張性心衰癥狀與體征：與收縮性心衰幾乎相同癥狀與體征：與收縮性心衰幾乎相同癥狀與體征：癥狀與體征：心衰時的體征心衰時的體征仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn)，收縮性心衰與舒張性心衰的體征存在一定差別：仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn)，收縮性心衰與舒張性心衰的體征存在一定差別：n舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰患者面色蒼舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰患者面色蒼白、口唇青紫白、口唇青紫n呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動時無明顯不呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動時無明顯不適，外表如健康人，運(yùn)動時則明顯胸悶、氣短、唇紫、下肢

9、浮腫，但頸適，外表如健康人，運(yùn)動時則明顯胸悶、氣短、唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心衰患者休息時就有乏力，活動后心靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心衰患者休息時就有乏力，活動后心悸、氣短加劇，乏力更明顯悸、氣短加劇，乏力更明顯nS3和和S4奔馬律：急性左心衰時，聽診可聞及奔馬律。收縮性心衰時心室奔馬律：急性左心衰時，聽診可聞及奔馬律。收縮性心衰時心室（S3）奔馬律常見，心房（）奔馬律常見，心房（ S4）奔馬律少見，舒張性心衰時相反奔馬律少見，舒張性心衰時相反n孤立性孤立性“左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大”：當(dāng)超聲心動圖或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者，尤其：當(dāng)超聲心動圖或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者，尤

10、其是老年人，存在是老年人，存在“孤立性左房擴(kuò)大孤立性左房擴(kuò)大”時，應(yīng)當(dāng)考慮是否存在舒張性心衰時，應(yīng)當(dāng)考慮是否存在舒張性心衰。對于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤血而無肺部疾病患者，都考慮是否是。對于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤血而無肺部疾病患者，都考慮是否是舒張性心衰引起的肺淤血及相關(guān)癥狀舒張性心衰引起的肺淤血及相關(guān)癥狀主要內(nèi)容主要內(nèi)容左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的1+1+1模式模式左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療2016ESC-心衰診斷流程圖心

11、衰診斷流程圖如何定義正常或輕度收縮功能異常如何定義正?；蜉p度收縮功能異常n在心衰患者，在心衰患者，LVEF呈單峰分布，確立正常界值較困難！呈單峰分布，確立正常界值較困難！nNHLBI FHS采用采用LVEF50%作為左室收縮功能正?；蜉p度作為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值異常的界值n各臨床試驗采用的各臨床試驗采用的LVEF界值并不一致，多在界值并不一致，多在4050的范圍的范圍內(nèi)內(nèi)n2006年，美國心超協(xié)會和年，美國心超協(xié)會和ESC心腔測量推薦意見：心腔測量推薦意見：4554%為為輕度異常輕度異常n本共識本共識 采用采用45%為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界

12、值 臨床診斷：有創(chuàng)性檢查和無創(chuàng)性檢查臨床診斷：有創(chuàng)性檢查和無創(chuàng)性檢查n應(yīng)用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)時，當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓應(yīng)用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)時，當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)12mmHg或左室舒張末壓或左室舒張末壓(LVEDP)16mmHg時，則實驗室診斷指標(biāo)滿時，則實驗室診斷指標(biāo)滿1分，而滿足了第三個分，而滿足了第三個1的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，使診斷成立，使診斷成立n無創(chuàng)性檢查無創(chuàng)性檢查積積1分的項目：應(yīng)用分的項目：應(yīng)用TDI技術(shù)測定的技術(shù)測定的E/E比值比值15積積0.5分的項目：分的項目：TDI技術(shù)測定的技術(shù)測定的8E/E200 pg/ml或或NT-proBNP220 pg/ml、E/A1、左房擴(kuò)

13、大、左、左房擴(kuò)大、左室肥厚、存在房顫等室肥厚、存在房顫等主要內(nèi)容主要內(nèi)容左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的流行病學(xué)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰診斷的1+1+1模式模式左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療RAS抑制劑是治療收縮性心衰的基石抑制劑是治療收縮性心衰的基石HFpEFMassie BM et al. N Engl J Med 2008; 359.Irbesartan in Heart failure with preserved EFYusuf S, et al. Lancet

14、 2003, 362: 777-781一級終點(diǎn)：死亡和心衰住院n納入年齡納入年齡70歲的歲的850例經(jīng)超聲心動圖診斷為舒張功能障礙例經(jīng)超聲心動圖診斷為舒張功能障礙并接受利尿劑治療的患者并接受利尿劑治療的患者n入選者隨機(jī)分為口服培哚普利入選者隨機(jī)分為口服培哚普利4 mg/d或安慰劑，中位隨訪或安慰劑，中位隨訪2.1年。主要終點(diǎn)為全因死亡率和與心衰有關(guān)的住院率年。主要終點(diǎn)為全因死亡率和與心衰有關(guān)的住院率n結(jié)果：主要終點(diǎn)事件（死亡和心衰住院）率無差異，結(jié)果：主要終點(diǎn)事件（死亡和心衰住院）率無差異， (HR=0.692, P=0.055)，因心衰住院率（，因心衰住院率（HR=0.682, P=0.03

15、3)降低，心功能分級（降低，心功能分級（P0.030）及）及6分鐘步行距離分鐘步行距離( P=0.011)改善改善Butler J, et al. ACC Heart Fail 2014, 2(2):97-112. ACEI: PEP-CHF研究研究RAS抑制劑對抑制劑對HFpEF患者死亡率的影響患者死亡率的影響2012瑞典心力衰竭注冊數(shù)據(jù)庫前瞻性研究中瑞典心力衰竭注冊數(shù)據(jù)庫前瞻性研究中64家醫(yī)院和家醫(yī)院和84家臨床診所注冊的家臨床診所注冊的41,791例患者。其中例患者。其中16,216例例HFpEF患者，接受過患者，接受過RAS拮抗劑治療（拮抗劑治療（n = 12,543）或沒有接受過）或

16、沒有接受過RAS拮抗劑治療（拮抗劑治療（n = 3673），旨在檢驗在），旨在檢驗在HFpEF的非選擇人群中，的非選擇人群中，RAS拮抗劑與全因死亡率降低相關(guān)的假設(shè)拮抗劑與全因死亡率降低相關(guān)的假設(shè)RAS抑制劑可降低抑制劑可降低HFpEF患者死亡率患者死亡率受體阻滯劑是治療收縮性心衰的基石受體阻滯劑是治療收縮性心衰的基石HFpEF目的：觀察目的：觀察受體阻滯劑對老年心衰患者預(yù)后影響入選受體阻滯劑對老年心衰患者預(yù)后影響入選7154例因心衰住院且適合例因心衰住院且適合受體阻滯劑治療的老年患者，受體阻滯劑治療的老年患者，其中其中3412例（例（43）為初次應(yīng)用）為初次應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑2009,

17、 JACCOPTIMIZE-HF研究結(jié)果研究結(jié)果終點(diǎn)終點(diǎn) HFrEF HFpEF （n=3001, 41%） (n=4153, 59%）死亡率死亡率 0.77（0.680.87） 0.94（0.841.07）再住院率再住院率 0.89（0.800.99） 0.98（0.901.06）聯(lián)合終點(diǎn)聯(lián)合終點(diǎn) 0.87（0.790.96） 0.98（0.911.06）用與不用用與不用受體阻滯劑對不同類型心衰患者受體阻滯劑對不同類型心衰患者1年風(fēng)險比年風(fēng)險比Hemandea AF, et al. JACC. 2009, 53:184-192應(yīng)用應(yīng)用阻滯劑與阻滯劑與HFpEF患者預(yù)后的關(guān)系患者預(yù)后的關(guān)系研究

18、者對瑞典心衰注冊中研究者對瑞典心衰注冊中41976例臨床診斷為心衰患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。例臨床診斷為心衰患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。HFpEF定義為射血分?jǐn)?shù)定義為射血分?jǐn)?shù)40%。共。共19083例患者有例患者有HFpEF，將患者進(jìn)行，將患者進(jìn)行2:1匹配應(yīng)用匹配應(yīng)用受體阻滯劑（受體阻滯劑（5496例治療，例治療，2748例未治療），例未治療）， 驗證驗證阻滯劑是阻滯劑是否降低與否降低與HFpEF患者的死亡率患者的死亡率2014受體阻滯劑降低受體阻滯劑降低HFpEF患者全因死亡率患者全因死亡率7%J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2016 May;21(3):280-5.一項一項Met

19、a分析，納入分析，納入7項研究共計項研究共計10857例符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)歷例符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)歷PCI術(shù)的術(shù)的STEMI患者，隨訪時患者，隨訪時間為間為6個月到個月到5.2年；其中有年；其中有4項研究納入的患者項研究納入的患者LVEF為為40%，3項研究的患者項研究的患者LVEF為為50%；主要終點(diǎn)為全因死亡風(fēng)險主要終點(diǎn)為全因死亡風(fēng)險結(jié)果顯示，口服結(jié)果顯示，口服受體阻滯劑與行受體阻滯劑與行PCI術(shù)的術(shù)的STEMI患者患者(存在存在LVEF)的低死亡風(fēng)險相關(guān)的低死亡風(fēng)險相關(guān)Meta分析顯示，分析顯示，受體阻滯劑可降低受體阻滯劑可降低射血分?jǐn)?shù)保留的射血分?jǐn)?shù)保留的STEMI患者患者PCI術(shù)后的全因死亡風(fēng)險術(shù)后的全因死亡風(fēng)險醛固酮拮抗劑是治療收縮性心衰的基石醛固酮拮抗劑是治療收縮性心衰的基石HFpEF螺內(nèi)酯未降低