顱腦外傷指南

1、n顱腦損傷急診救治原則顱腦損傷急診救治原則n顱腦損傷的診斷治療原則顱腦損傷的診斷治療原則n顱腦損傷的圍手術(shù)期處理原則顱腦損傷的圍手術(shù)期處理原則n顱腦損傷手術(shù)操作規(guī)范顱腦損傷手術(shù)操作規(guī)范n顱腦損傷的預(yù)后顱腦損傷的預(yù)后n顱腦損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)顱腦損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)一、顱腦損傷急診救治原則一、顱腦損傷急診救治原則n危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)有休克的頭部外傷應(yīng)就地抗休克治療有休克的頭部外傷應(yīng)就地抗休克治療; ;頭皮外傷應(yīng)簡(jiǎn)單止血包扎后再轉(zhuǎn)送頭皮外傷應(yīng)簡(jiǎn)單止血包扎后再轉(zhuǎn)送; ;保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢(ABCD(ABCD原則原則););懷疑合并頸椎損傷者應(yīng)佩帶頸托懷疑合并頸椎損傷者應(yīng)佩帶頸托急

2、診救治原則（急診救治原則（1 1）急診救治原則（急診救治原則（2 2）n急診腦外傷病人接診處置急診腦外傷病人接診處置 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)詢問病情，確定詢問病情，確定GCS評(píng)分及分型評(píng)分及分型全身檢查，確定有無多發(fā)傷全身檢查，確定有無多發(fā)傷/合并傷合并傷及時(shí)行頭顱及時(shí)行頭顱CT檢查檢查n急診救治原則急診救治原則搶救生命（搶救生命（ABCD原則）原則）解除腦疝解除腦疝合并傷的治療合并傷的治療n各種類型的急診手術(shù)各種類型的急診手術(shù) 頭皮清創(chuàng)手術(shù)頭皮清創(chuàng)手術(shù)顱骨骨折手術(shù)顱骨骨折手術(shù)開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)血腫鉆孔引流術(shù)血腫鉆孔引流術(shù) ( (見見: :外科手術(shù)規(guī)范外

3、科手術(shù)規(guī)范) )急診救治原則（急診救治原則（3 3）二、顱腦損傷診斷和治療原則二、顱腦損傷診斷和治療原則n頭皮損傷頭皮損傷n顱骨骨折顱骨骨折n腦損傷腦損傷腦震蕩腦震蕩 腦挫裂傷腦挫裂傷 腦干損傷腦干損傷 外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫 開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷 頭皮損傷頭皮損傷n頭皮血腫頭皮血腫: :必要時(shí)穿刺必要時(shí)穿刺n頭皮裂傷頭皮裂傷: :清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合n頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷: :清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合 對(duì)于單純頭皮裂傷出血的病人，應(yīng)該在急診對(duì)于單純頭皮裂傷出血的病人，應(yīng)該在急診室行清創(chuàng)縫合止血；室行清創(chuàng)縫合止血； 對(duì)于嚴(yán)重撕脫傷、合并顱骨骨折和腦損傷的對(duì)于嚴(yán)重撕脫傷、合并顱骨骨折和腦損傷的

4、頭皮傷、明顯出血的病人，應(yīng)該在急診室行簡(jiǎn)單頭皮傷、明顯出血的病人，應(yīng)該在急診室行簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合止血清創(chuàng)縫合止血, ,再到手術(shù)室徹底清創(chuàng)縫合再到手術(shù)室徹底清創(chuàng)縫合; ; 24 24小時(shí)內(nèi)肌肉注射小時(shí)內(nèi)肌肉注射TAT 1500UTAT 1500Un顱蓋骨線狀骨折：不需要外科處理顱蓋骨線狀骨折：不需要外科處理n顱底骨折：長(zhǎng)期顱底骨折：長(zhǎng)期CSF漏需要外科處理漏需要外科處理n凹陷性骨折凹陷性骨折:通常需要手術(shù)治療通常需要手術(shù)治療n手術(shù)指征手術(shù)指征: :骨折凹陷超過骨折凹陷超過1 1厘米厘米, ,局部腦受壓局部腦受壓骨折位于重要功能區(qū)骨折位于重要功能區(qū)骨片刺入腦內(nèi)或引起癱瘓、失語和癲癇者骨片刺入腦內(nèi)或引起

5、癱瘓、失語和癲癇者靜脈竇上的凹陷骨折，手術(shù)應(yīng)極慎重：靜脈竇上的凹陷骨折，手術(shù)應(yīng)極慎重：骨折片壓迫靜脈竇使其回流受阻，引起持續(xù)的顱壓增高或神經(jīng)骨折片壓迫靜脈竇使其回流受阻，引起持續(xù)的顱壓增高或神經(jīng)功能障礙者功能障礙者; ;開放凹陷粉碎性骨折開放凹陷粉碎性骨折n手術(shù)禁忌證：手術(shù)禁忌證：非功能區(qū)的輕度凹陷骨折非功能區(qū)的輕度凹陷骨折靜脈竇區(qū)有凹陷骨折，但無腦受壓癥狀及回流障礙者靜脈竇區(qū)有凹陷骨折，但無腦受壓癥狀及回流障礙者n腦震蕩腦震蕩 n腦挫裂傷腦挫裂傷 n腦干損傷腦干損傷 n外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫 n開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷 n診斷診斷: :昏迷昏迷30min無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無神經(jīng)系統(tǒng)

6、陽性體征CT無異常無異常CSF無異常無異常n治療原則治療原則: :對(duì)癥治療對(duì)癥治療臥床休息臥床休息意識(shí)障礙意識(shí)障礙定位癥狀定位癥狀精神癥狀精神癥狀腦膜刺激征腦膜刺激征生命體征改變生命體征改變顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作腰穿為血性腦脊液腰穿為血性腦脊液頭顱頭顱CTCT掃描能明確診斷掃描能明確診斷n嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷病人治療原則嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷病人治療原則保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開重癥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化重癥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化動(dòng)態(tài)頭顱動(dòng)態(tài)頭顱CTCT掃描掃描防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓

7、外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療( (用于難以控制的顱高壓病人用于難以控制的顱高壓病人) )藥物治療藥物治療: : 止血、抗感染、能量合劑等止血、抗感染、能量合劑等防治癲癇防治癲癇蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療腦保護(hù)藥物的應(yīng)用腦保護(hù)藥物的應(yīng)用控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染控制感染營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持催醒及康復(fù)治療催醒及康復(fù)治療n臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷傷后持續(xù)昏迷、去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、雙側(cè)錐體束征陽性傷后持續(xù)昏迷、去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、雙側(cè)錐體束征陽性生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高

8、熱或體生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高熱或體溫不升溫不升眼征：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離眼征：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離頭顱頭顱CTCT掃描掃描 和和MRMR掃描掃描n各部位損傷特征各部位損傷特征中腦損傷：中腦損傷： 瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)減弱或消瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高失，眼球固定，四肢肌張力增高橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜或橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上眼球不在同一軸線上延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸

9、循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等n嚴(yán)重腦干傷昏迷病人治療原則嚴(yán)重腦干傷昏迷病人治療原則保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 昏迷患者常規(guī)氣管切開昏迷患者常規(guī)氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化藥物治療藥物治療: : 止血、抗感染、能量合劑等止血、抗感染、能量合劑等全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥控制高熱、維持酸堿平衡控制高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等

10、并發(fā)癥防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染控制感染營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持催醒及康復(fù)治療催醒及康復(fù)治療n顱內(nèi)血腫按時(shí)間分類顱內(nèi)血腫按時(shí)間分類特急性血腫：特急性血腫：3wn顱內(nèi)血腫按部位分類顱內(nèi)血腫按部位分類硬膜外血腫硬膜外血腫硬膜下血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫后顱凹血腫后顱凹血腫多發(fā)血腫多發(fā)血腫急性硬膜外血腫急性腦內(nèi)血腫急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫n急性顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)和診斷急性顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)和診斷急性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙急性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙生命體征變化（生命體征變化（CushingCushing反應(yīng)）：反應(yīng)）：呼吸慢、脈搏慢、血壓高呼吸慢、脈搏慢、血壓

11、高腦疝癥狀腦疝癥狀局灶性癥狀局灶性癥狀: : 偏癱、失語等偏癱、失語等其他癥狀其他癥狀: : 錐體束征、腦膜刺激征錐體束征、腦膜刺激征CTCT能確立診斷能確立診斷n慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)和診斷慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)和診斷常見為頭痛、嘔吐、肢體乏力等；常見為頭痛、嘔吐、肢體乏力等；可出現(xiàn)局灶性癥狀可出現(xiàn)局灶性癥狀 偏癱、失語、癲癇等偏癱、失語、癲癇等CTCT能確立診斷能確立診斷n急性顱內(nèi)血腫治療原則急性顱內(nèi)血腫治療原則手術(shù)指征：手術(shù)指征： CTCT掃描幕上血腫掃描幕上血腫30ml, 30ml, 顳部血腫顳部血腫20ml20ml，幕下幕下10ml; 10ml; 中線移位中線移位1cm; 1cm;

12、基底池受壓；意識(shí)進(jìn)行性基底池受壓；意識(shí)進(jìn)行性下降下降開瓣血腫清除術(shù)開瓣血腫清除術(shù)根據(jù)病人顱內(nèi)壓決定是否去骨瓣根據(jù)病人顱內(nèi)壓決定是否去骨瓣重型顱腦傷昏迷病人手術(shù)后治療同其他類型昏迷病人重型顱腦傷昏迷病人手術(shù)后治療同其他類型昏迷病人n慢性硬膜下血腫治療原則慢性硬膜下血腫治療原則手術(shù)指征：有腦受壓的癥狀和體征，手術(shù)指征：有腦受壓的癥狀和體征，CTCT掃描血腫掃描血腫30cm30cm和中線移位和中線移位1cm1cm；顱骨鉆孔引流術(shù)；顱骨鉆孔引流術(shù)；反復(fù)發(fā)作和血腫包膜增厚的病人需要開顱手術(shù)反復(fù)發(fā)作和血腫包膜增厚的病人需要開顱手術(shù)n分類分類非穿透?jìng)谴┩競(jìng)^皮軟組織傷頭皮軟組織傷開放性顱骨骨折開放性顱骨骨

13、折穿透?jìng)┩競(jìng)磦佬螒B(tài)，可分為按傷道形態(tài)，可分為切線傷切線傷盲管傷盲管傷貫通傷貫通傷反跳傷反跳傷n治療原則治療原則休克傷員休克傷員: : 必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)輸液等抗休克治療必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)輸液等抗休克治療尋找病因?qū)ふ也∫? : 注意胸、腹內(nèi)臟合并傷注意胸、腹內(nèi)臟合并傷傷口包扎傷口包扎: : 腦膨出者禁忌直接加壓包扎腦膨出者禁忌直接加壓包扎重點(diǎn)記錄重點(diǎn)記錄: : 意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸、血意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸、血壓情況壓情況轉(zhuǎn)送指征轉(zhuǎn)送指征: : 無腦疝，呼吸道通暢，無休克。傷后無腦疝，呼吸道通暢，無休克。傷后72h72h內(nèi)一內(nèi)一次性徹底清創(chuàng)。次性徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)原則清創(chuàng)原則: :

14、將污染的、有異物和壞死腦將污染的、有異物和壞死腦 組織及血塊的開組織及血塊的開放傷，變?yōu)橐粋€(gè)清放傷，變?yōu)橐粋€(gè)清 潔的、無異物和壞死腦組織及止血潔的、無異物和壞死腦組織及止血 徹底的閉合傷。徹底的閉合傷。其他治療原則同其他顱腦創(chuàng)傷其他治療原則同其他顱腦創(chuàng)傷顱腦損傷傷情分級(jí)顱腦損傷傷情分級(jí)分值分值睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6 6能按吩咐完成動(dòng)作能按吩咐完成動(dòng)作5 5能正確對(duì)答能正確對(duì)答刺痛時(shí)能定位刺痛時(shí)能定位4 4能自行睜眼能自行睜眼對(duì)話不正確、胡言亂語對(duì)話不正確、胡言亂語刺痛逃避刺痛逃避3 3呼之能睜眼呼之能睜眼詞語不清詞語不清刺痛時(shí)雙四肢屈曲刺痛時(shí)雙四肢屈曲2 2刺激能睜

15、眼刺激能睜眼僅能發(fā)音僅能發(fā)音刺痛時(shí)下肢過伸刺痛時(shí)下肢過伸1 1不能睜眼不能睜眼不能發(fā)音不能發(fā)音不動(dòng)不動(dòng)13131515分者定為輕型；分者定為輕型；9 91212分者定為中型；分者定為中型；3 38 8分者定為重型顱腦傷分者定為重型顱腦傷顱腦損傷傷情分級(jí)顱腦損傷傷情分級(jí)中國(guó)分類中國(guó)分類n輕型（輕型（級(jí)）：級(jí)）： GCS 1315分分單純腦震蕩，沒有顱骨骨折單純腦震蕩，沒有顱骨骨折意識(shí)喪失不超過意識(shí)喪失不超過3030分鐘者分鐘者有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無明顯改變神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無明顯改變n中型（中型（級(jí)）：級(jí)）： GCS 91

16、2分分輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血下腔出血無腦受壓，昏迷在無腦受壓，昏迷在6 6小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變n重型（重型（級(jí)）：級(jí)）： GCS 38分分廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫昏迷在昏迷在6 6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變?nèi)?、?/p>

17、型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則三、重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則nNICUNICU監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù); ;n保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 ，昏迷患者常規(guī)氣管切開，昏迷患者常規(guī)氣管切開; ;n呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸n嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化; ;n藥物治療：全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥（止血、抗藥物治療：全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥（止血、抗感染、能量合劑等）感染、能量合劑等）n腦保護(hù)藥物的應(yīng)用腦保護(hù)藥物的應(yīng)用n控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡n防治肺部、消化道等并發(fā)癥防治肺部、消化道等并發(fā)癥n控制感染控制感染n營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持n催醒及康復(fù)治

18、療催醒及康復(fù)治療脫水劑應(yīng)用原則脫水劑應(yīng)用原則n指證：指證： CTCT有占位效應(yīng)或有占位效應(yīng)或ICP20mmHg(ICP20mmHg(有條件做顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有條件做顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)) )n局灶性腦挫裂傷、無明顯占位效應(yīng)患者不應(yīng)使用甘露醇局灶性腦挫裂傷、無明顯占位效應(yīng)患者不應(yīng)使用甘露醇n甘露醇甘露醇+ +速尿速尿+ +白蛋白聯(lián)合使用時(shí)降顱壓最有效白蛋白聯(lián)合使用時(shí)降顱壓最有效n甘露醇推薦劑量甘露醇推薦劑量0.25-1.0g/kg, 2-60.25-1.0g/kg, 2-6次次/d/dn腎功能不全病人和低血壓病人慎用甘露醇腎功能不全病人和低血壓病人慎用甘露醇n避免大劑量、長(zhǎng)期使用避免大劑量、長(zhǎng)期使用n甘露醇使用

19、時(shí)要注意水電解質(zhì)平衡甘露醇使用時(shí)要注意水電解質(zhì)平衡n血漿滲透壓超過血漿滲透壓超過300300320 osom320 osomL L時(shí)無效時(shí)無效肺部并發(fā)癥防治肺部并發(fā)癥防治n重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPENPE和肺部感染和肺部感染n盡早行氣管切開盡早行氣管切開n及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血?dú)庹＜皶r(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血?dú)庹定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素n加強(qiáng)呼吸道護(hù)理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理n發(fā)生發(fā)生NPENPE的病人，除使用呼吸機(jī)外、建議使用激素的病人，除使用呼吸機(jī)外、建議使用激素應(yīng)激性潰瘍的防治應(yīng)激性潰瘍的防治n重型顱腦

20、創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍n盡早使用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑盡早使用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑n胃腸出血的病人應(yīng)該禁食胃腸出血的病人應(yīng)該禁食小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血?jiǎng)┖椭扑釀┬×课改c出血的病人應(yīng)靜脈給予止血?jiǎng)┖椭扑釀┐罅课赋鲅牟∪瞬捎梦哥R檢查和局部使用藥物，仍大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時(shí)可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）無效時(shí)可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）n加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)腎功能不全的防治腎功能不全的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全對(duì)于年老、休克、高血壓病史患者慎用甘露

21、醇對(duì)于年老、休克、高血壓病史患者慎用甘露醇慎用影響腎功能的抗生素慎用影響腎功能的抗生素輕度腎功能不全的病人預(yù)后較好輕度腎功能不全的病人預(yù)后較好嚴(yán)重腎功能不全的病人預(yù)后差嚴(yán)重腎功能不全的病人預(yù)后差嚴(yán)重腎功能不全的病人性透析指征：嚴(yán)重腎功能不全的病人性透析指征：血鉀血鉀6.5mmol/L6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮100mg/dL100mg/dL血肌酐血肌酐8mg/dL8mg/dL。n急性硬腦膜外血腫清除術(shù)急性硬腦膜外血腫清除術(shù)原則原則: :開顱清除血腫開顱清除血腫+ +顱骨復(fù)位顱骨復(fù)位( (長(zhǎng)時(shí)程腦疝病人需要去骨瓣減壓長(zhǎng)時(shí)程腦疝病人需要去骨瓣減壓) )n急性硬腦膜下血腫清除術(shù)和腦內(nèi)血腫清除

22、術(shù)急性硬腦膜下血腫清除術(shù)和腦內(nèi)血腫清除術(shù)原則原則: :開顱清除血腫開顱清除血腫+ +去骨瓣減壓去骨瓣減壓( (高顱壓高顱壓) +) +盡可能做硬腦膜減張縫合盡可能做硬腦膜減張縫合n慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)原則：通常采用單孔鉆顱引流術(shù)原則：通常采用單孔鉆顱引流術(shù) 對(duì)于多次鉆顱引流術(shù)無效病人對(duì)于多次鉆顱引流術(shù)無效病人, , 應(yīng)該行開瓣手術(shù)應(yīng)該行開瓣手術(shù)n開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷）和顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷）和顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)原則原則: : 將污染的、有異物和壞死腦將污染的、有異物和壞死腦 組織及血塊的開放傷，盡早、盡可能清除異組織及血塊的開放

23、傷，盡早、盡可能清除異物和壞死腦組織及止血物和壞死腦組織及止血 徹底的閉合傷。徹底的閉合傷。2424小時(shí)內(nèi)注射小時(shí)內(nèi)注射TAT 1500UTAT 1500Un顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)原則：除嚴(yán)重污染和粉碎顱骨骨折外，一次成形復(fù)位原則：除嚴(yán)重污染和粉碎顱骨骨折外，一次成形復(fù)位n顱骨成形術(shù)顱骨成形術(shù)原則：傷后原則：傷后3-63-6個(gè)月行顱骨成形術(shù)，感染傷口個(gè)月行顱骨成形術(shù)，感染傷口11年年n腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)原則：傷后持續(xù)原則：傷后持續(xù)1 1個(gè)月以上可以采用手術(shù)修補(bǔ)個(gè)月以上可以采用手術(shù)修補(bǔ)四、顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范四、顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范五、顱腦損傷預(yù)后評(píng)價(jià)五、顱腦

24、損傷預(yù)后評(píng)價(jià)n1975年年Jennett和和Bond提出傷后半年至一年病人恢復(fù)情提出傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級(jí)。況的分級(jí)。級(jí)別級(jí)別預(yù)后預(yù)后級(jí)級(jí)死亡死亡級(jí)級(jí)植物生存，長(zhǎng)期昏迷植物生存，長(zhǎng)期昏迷呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài)呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài)級(jí)級(jí)重殘，需他人照顧重殘，需他人照顧級(jí)級(jí)中殘，生活能自理中殘，生活能自理級(jí)級(jí)良好，成人能工作、學(xué)習(xí)良好，成人能工作、學(xué)習(xí)n外傷后外傷后: :不需要常規(guī)預(yù)防用抗癲癇藥物不需要常規(guī)預(yù)防用抗癲癇藥物n外傷性腦積水外傷性腦積水: :梗阻性腦積水外科手術(shù)梗阻性腦積水外科手術(shù)交通性腦積水選擇性手術(shù)交通性腦積水選擇性手術(shù)n腦外傷后綜合征腦外傷后綜合征: :對(duì)癥治療對(duì)癥治療

25、n長(zhǎng)期昏迷長(zhǎng)期昏迷: :無特效方法無特效方法, ,積極采用綜合催醒方法積極采用綜合催醒方法n腦功能障礙腦功能障礙: :無特效方法無特效方法, ,積極采用綜合方法積極采用綜合方法六、顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)六、顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無癥狀頭痛、頭昏頭暈頭皮血腫、裂傷、挫傷、擦傷未出現(xiàn)中度和高度顱腦損傷的表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（無意識(shí)喪失等）n處置意見處置意見對(duì)癥處理;必要時(shí)可行CT檢查;非移位的線形骨折無需要治療;可以回家觀察n出現(xiàn)以下癥狀立即隨診出現(xiàn)以下癥狀立即隨診： 意識(shí)水平改變（包括不易喚醒） 行為異常 頭痛加重 言語含糊 一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失 持續(xù)嘔吐 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮

26、光照射時(shí)不縮小 癲癇（痙攣或抽搐發(fā)作） 受傷部位腫脹明顯加重一、輕度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)一、輕度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)受傷當(dāng)時(shí)或傷后有意識(shí)改變或受傷當(dāng)時(shí)或傷后有意識(shí)改變或喪失喪失頭痛進(jìn)行性加重頭痛進(jìn)行性加重外傷后癲癇外傷后癲癇年齡小于年齡小于2歲歲嘔吐嘔吐外傷后遺忘外傷后遺忘顱底骨折的征象顱底骨折的征象多發(fā)損傷多發(fā)損傷嚴(yán)重的面部損傷嚴(yán)重的面部損傷可能存在顱骨穿通或凹陷骨折可能存在顱骨穿通或凹陷骨折明顯的帽狀腱膜下腫脹明顯的帽狀腱膜下腫脹頭顱頭顱CT檢查：是診斷顱內(nèi)損傷檢查：是診斷顱內(nèi)損傷的首選方法的首選方法;住院治療住院治療回家觀察指征：院外觀察指標(biāo)回家觀察指征：院外觀察指標(biāo)頭顱CT正常初次檢查GCS14神經(jīng)系

27、統(tǒng)功能正常有清醒可負(fù)責(zé)的成年人監(jiān)護(hù)病人病人在必要時(shí)能夠方便地回到醫(yī)院急診室二、中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)二、中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)意識(shí)障礙進(jìn)行性障礙意識(shí)障礙進(jìn)行性障礙局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征合并呼吸和循環(huán)紊亂合并呼吸和循環(huán)紊亂兒童和老年兒童和老年嚴(yán)重合并傷嚴(yán)重合并傷做做CT檢查檢查住院住院NICU病危通知病危通知必要時(shí)急癥手術(shù)必要時(shí)急癥手術(shù)其他科室會(huì)診搶救其他科室會(huì)診搶救三、重度顱內(nèi)損傷風(fēng)三、重度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)腦挫裂傷病例治療討論Management of cases with cerebral contusion上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院江基堯病例1 馬英杰，男，18歲。江蘇大學(xué)生, 踢球時(shí)不慎跌倒致傷。傷后昏迷幾分鐘后清醒。2006年8月到江蘇某醫(yī)院急癥住院。入院查體GCS14分。CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)局灶性挫裂傷、腦內(nèi)小血腫、無占位效應(yīng)。轉(zhuǎn)上海治療。傷后48小時(shí)，病人出現(xiàn)頭痛，意識(shí)減退，逐步昏迷、右瞳開始散大。 CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦左側(cè)腦內(nèi)小血腫無變化、右側(cè)硬膜下薄層血腫、基底池均消失、占位效應(yīng)十分明顯。急癥開顱去骨瓣減壓術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨窗）。手術(shù)第1天，病人完全清醒。2周后痊愈出院。 病例2 周某，女，26歲。浙江嘉興某醫(yī)院。2006年2月車禍。入院時(shí)