膽系疾病的CT診斷

1、膽系疾病的膽系疾病的CT診斷診斷河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院邢臺(tái)市人民醫(yī)院放射科邢臺(tái)市人民醫(yī)院放射科主任醫(yī)師主任醫(yī)師 生玉現(xiàn)生玉現(xiàn) 一 膽道的CT檢查方法 1 檢查前準(zhǔn)備 CT檢查前應(yīng)常規(guī)禁食6-8h，為避免膽囊收縮。掃描前半小時(shí)口服1泛影葡胺溶液 500ml，以利于顯示十二指腸與胰腺及膽總管下端的關(guān)系。若懷疑膽道結(jié)石于初次檢查時(shí)，以口服水等對(duì)比劑為宜，以避免陽(yáng)性對(duì)比劑與結(jié)石混淆 ，以口服水等對(duì)比劑為宜，以避免陽(yáng)性對(duì)比劑與結(jié)石混淆。2 掃描方法 平掃：掃描范圍可從肝臟上緣至胰頭鉤突部，患者仰臥位或俯臥位，層厚10mm，層距10mm病變區(qū)2-5mm薄層掃描。 增強(qiáng)掃描；采用靜脈團(tuán)注法

2、增強(qiáng)掃描，造影劑總量為80100ml2-3mls。對(duì)膽道富血性病變及膽囊壁有較好的增強(qiáng)效果。 口服膽囊造影CT掃描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT掃描。膽囊收縮功能正常者，可見(jiàn)膽囊內(nèi)充盈造影劑。對(duì)顯示陰性結(jié)石及膽囊息肉等有很好的增強(qiáng)效果 。 膽道結(jié)石 膽石癥為膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，可發(fā)生在膽囊、膽總管及肝內(nèi)膽管等膽道各部位。按膽石化學(xué)成分可分為；膽固醇類結(jié)石：以膽固醇為主，其含量占80左右，并含少量鈣、蛋白及 膽紅素。膽色素類結(jié)石：此類結(jié)石在我國(guó)較多，呈砂粒狀或桑椹狀，往往以蛔蟲外皮或蟲卵為核心?；旌项惤Y(jié)石。 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與結(jié)石的位置、大小、膽道有無(wú)梗阻及并發(fā)癥有關(guān)。一般表現(xiàn)為右上腹

3、不適及消化不良等癥狀；急性發(fā)作時(shí)，可有膽絞痛、嘔吐、黃疽等；合并急性炎癥時(shí)，出現(xiàn)高熱等癥狀。CT表現(xiàn) CT表現(xiàn) 膽囊結(jié)石：B超診斷膽囊結(jié)石其征象典型，既方便，又可靠因此，一般CT不作為膽囊結(jié) 石的檢查手段。多因腹部其他疾病行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。但CT檢查能反映膽囊結(jié)石 的化學(xué)成分，因而能行膽石化學(xué)成分的預(yù)測(cè)，為體外溶石提供參考 。膽固醇結(jié)石 膽固醇結(jié)石：表現(xiàn)為低 密度及等密度結(jié)石，CT值在40Hu以下。平掃診斷多有困難?？诜懩以煊癈T檢查表現(xiàn)為低密度充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)，類圓形或多角形。變換體位結(jié)石位置有變動(dòng)少數(shù)與膽囊壁粘連者不能移動(dòng)。膽色素結(jié)石 膽色素結(jié)石：表現(xiàn)為高密度結(jié)石，CT值在5

4、0Hu以上，單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)、大小各異，泥砂樣結(jié)石常沉積在膽囊下部，呈高密度，與上部膽汁形成液平面 ?；旌闲越Y(jié)石 混合性結(jié)石：表現(xiàn)為結(jié)石邊緣呈高密度環(huán)狀，中心為低密度區(qū)。膽管結(jié)石：膽總管結(jié)石有以下CT表現(xiàn) 膽管結(jié)石：膽總管結(jié)石有以下CT表現(xiàn)：膽總管內(nèi)有圓形或環(huán)形致密影膽總管以上為 膽總管擴(kuò)張。結(jié)石位于中心呈致巒影，周圍被低密度膽汁環(huán)繞形成靶征”；結(jié)石嵌頓于膽總管下端而緊靠一側(cè)壁，則形成半月征”。膽總管擴(kuò)張逐漸變細(xì)，且突然中斷，未見(jiàn)結(jié)石，也無(wú)腫塊，應(yīng)考慮有等密度結(jié)石之可能，再結(jié)合B超或MRCP等檢查確診。 肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管存在先天性或炎癥性狹窄時(shí)，在其肝側(cè)易產(chǎn)生肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石分

5、為兩種類型：1.結(jié)石只限局于肝內(nèi)膽管，肝外膽管無(wú)結(jié)石。2.肝內(nèi)、外膽霄均有 結(jié)石。CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)為結(jié)石可限局于肝左葉、肝右葉或肝左右葉均有，單發(fā)或多發(fā)，大小不等，形態(tài)各異。以管狀、不規(guī)則狀為常見(jiàn)，可在膽管內(nèi)形成鑄形狀結(jié)石，以高密度結(jié)石為常見(jiàn)。并可見(jiàn)遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張征象。 CT未見(jiàn)明確結(jié)石影，擬為膽囊分隔或折疊畸形、膽囊炎 MRI示膽囊扭曲變形，其內(nèi)見(jiàn)充滿小結(jié)石影；MRCP薄層尚顯示膽總管下段兩枚小結(jié)石影CT未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石影 ，僅見(jiàn)膽囊體積增大MRI清晰顯示膽囊內(nèi)充盈缺損，見(jiàn)七枚小結(jié)石影 CT示膽囊炎，未見(jiàn)結(jié)石影；MRI示膽囊底部多發(fā)小結(jié)石并膽總管中、下段結(jié)石CT示膽囊單發(fā)結(jié)石；MRI顯示膽囊內(nèi)多

6、發(fā)大小不等、信號(hào)不一的結(jié)石影 CT示膽總管擴(kuò)張、膽管炎；MRI見(jiàn)膽總管內(nèi)多發(fā)充盈缺損結(jié)石影膽道炎癥性疾病 1 急性膽囊炎 總述 總述：急性膽囊炎多由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管及細(xì)菌感染而致。病理 病理分為：1.急性單純性膽囊炎；膽囊粘膜炎癥，水腫，充血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。2.急性化膿性膽囊炎：炎癥波及膽囊壁全層，膽囊壁水腫，增厚，漿膜面纖維素滲出，膽囊內(nèi)充滿膿液。3.急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁缺血、壞死及出血，膽囊內(nèi)充滿膿液，并可穿孔。此外，產(chǎn)氣莢膜桿菌和魏氏桿菌混合感染的急性膽囊炎，膽囊內(nèi)及其周圍可見(jiàn)氣體產(chǎn)生，稱為氣腫性膽囊炎。臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要為急性有上腹痛，向右肩胛區(qū)放射，多伴有高熱、寒

7、戰(zhàn)、惡心、嘔吐、輕度黃疸。既往常有膽絞痛發(fā)作史。 CT表現(xiàn) 急性膽囊炎有以下CT表現(xiàn)：膽囊腫大。此為最常見(jiàn)的征象。膽囊壁彌漫性肥厚：此為膽囊炎的重要依據(jù)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膽囊壁明顯強(qiáng)化，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。膽囊周圍可見(jiàn)一圈低密度環(huán)，此因膽囊周圍組織水腫所致。出血、壞死性膽囊炎時(shí)，膽囊內(nèi)膽汁CT值升高。膽囊內(nèi)、膽囊周圍膿瘍形成時(shí)，可見(jiàn)氣體征象。有時(shí)可見(jiàn)膽囊窩積液征象。氣腫性膽囊炎：于膽囊壁內(nèi)有氣泡或線狀氣體，另外于膽囊腔、膽道內(nèi)及膽囊周圍也可有氣泡征象。 急性膽囊炎應(yīng)主要依靠B超診斷，簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確性高。只有當(dāng)B超診斷有困難或?qū)撔?、壞疽性膽囊炎需了解炎癥波及程度時(shí)，以及對(duì)氣腫性膽囊炎的診斷等CT檢查才有很

8、大價(jià)值。膽囊結(jié)石并膽囊炎急性膽囊炎并膽囊周圍膿腫急性膽囊炎并膽囊周圍膿腫出血性膽囊炎氣腫性膽囊炎慢性膽囊炎 總述：慢性膽囊炎為常見(jiàn)的膽囊疾病，可因細(xì)菌感染、化學(xué)性刺激、法特壺腹(Vater Ampulla)的炎癥、肥厚等引起膽汁淤滯以及代謝異常等所致。病理 病理表現(xiàn)為膽囊粘膜萎縮、破壞；膽囊壁纖維化增厚，并可鈣化；膽囊濃縮及收縮功能受損；膽囊可萎縮變小，也可因積水增大。臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)主要為右上腹痛及反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎，其他有右上腹不適、消化不良、飽脹等一般性癥狀。 CT表現(xiàn) CT主要表現(xiàn)為：膽囊壁增厚：為慢性膽囊炎的主要表現(xiàn)之一，一般為比較規(guī)則性壁增厚。注意判斷是否壁增厚時(shí)，需考慮到與

9、膽囊壁厚度與膽囊的充盈擴(kuò)張程度有密切關(guān)系。一般認(rèn)為，膽囊亢盈擴(kuò)張良好時(shí)，壁厚度3mm，有診斷意義。膽囊壁鈣化，此為慢性膽囊炎之特征性所見(jiàn)。膽囊縮小或擴(kuò)大。多合并膽囊結(jié)石。 慢性膽囊炎慢性膽囊炎慢性膽囊炎慢性膽囊炎并膽囊壁鈣化膽道惡性腫瘤 總述：膽囊癌是膽道最多見(jiàn)的惡性腫瘤，多發(fā)生于50歲以上的女性。一般認(rèn)為，結(jié)石引起膽囊壁的慢性炎癥與膽囊癌的發(fā)生有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，尸解中膽囊結(jié)石患者有9合并膽囊癌；膽囊癌中合并結(jié)石者，日本統(tǒng)計(jì)為6080，歐美統(tǒng)計(jì)為80-90。 病理表現(xiàn) 病理表現(xiàn)，膽囊瘸約70-90為腺癌，其次為鱗狀上皮癌、膠樣痛、未分化癌等。 腺癌有不同生長(zhǎng)方式。分為：漫潤(rùn)型，最為多見(jiàn)，約占

10、70以上。早期表現(xiàn)為膽囊壁限局性不規(guī)則增厚，晚期廣泛浸潤(rùn)，形成腫塊，使膽囊腔完全閉塞。乳頭狀腺癌，約占20，腫瘤呈乳頭狀從膽囊壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)，易發(fā)生壞死。粘液型腺癌，較少見(jiàn)，呈廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易 破潰。 膽囊癌易直接侵犯鄰近組織，向周圍組織擴(kuò)散，主要是肝臟，其次是鄰近胃腸道。還可經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)一般有長(zhǎng)期慢性膽囊炎癥狀，而突然惡化，肩、背疼痛，體重減輕，晚期出現(xiàn)黃疸、發(fā)燒等。 CT表現(xiàn) 直接征象：腫塊型：膽囊腔大部或完全消失，被實(shí)性軟組織腫塊代替，與肝實(shí)質(zhì)密度相似其分界不清。壁肥厚型：膽囊壁限局性或彌漫性不規(guī)則性增厚。結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為從膽囊壁向腔內(nèi)突

11、出的乳頭狀或菜花狀腫塊，單發(fā)或多發(fā)，其基底部膽囊壁增厚浸潤(rùn)。增強(qiáng)后，上述腫瘤部分可見(jiàn)強(qiáng)化。其他表現(xiàn) 除上述直接征象外，CT檢查還可發(fā)現(xiàn)：肝臟直接侵犯征象，表現(xiàn)為肝臟膽囊床境界模糊，肝組織呈不規(guī)則低密度。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。淋巴腺轉(zhuǎn)移。膽道梗阻征象：侵犯膽囊炎及肝總管或淋巴腺轉(zhuǎn)移壓迫肝總管時(shí)，均可出現(xiàn)梗阻性黃疸征象。門脈漫潤(rùn)征象。合并膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎征象時(shí) CT對(duì)膽囊癌的診斷及其對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍程度診斷有很重要的價(jià)值，從而，對(duì)臨床治療方案的選擇提供重要的參考。但對(duì)早期診斷有困難，有時(shí)與慢性膽囊炎的鑒別診斷有一定限度。膽囊癌，膽囊腔內(nèi)型膽囊癌，膽囊壁增厚型膽囊癌，膽囊壁浸潤(rùn)型膽囊癌，膽囊腔內(nèi)型膽囊癌，腫

12、塊型膽囊癌，腫塊型，侵犯肝臟膽管癌 總述：膽管癌在膽道惡性腫瘤中的發(fā)生率僅決于膽囊癌，居第二位。以50歲以上男性多見(jiàn)。按其發(fā)生部位，可分為肝內(nèi)型，即肝內(nèi)膽管痛；肝外型：分為肝外近側(cè)段膽管癌，以肝門區(qū)膽管癌多見(jiàn)，及肝外遠(yuǎn)側(cè)段膽管癌。 病理主要為腺癌，大體形態(tài)分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型及乳頭型，以浸潤(rùn)型多見(jiàn)，多形成限局性膽管狹窄，無(wú)腫塊形成。 臨床表現(xiàn)主要為上腹痛及進(jìn)行性梗阻性黃疸癥狀。 CT表現(xiàn)：根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位、方式、程度不同，CT表現(xiàn)也相應(yīng)不同。這里只論述肝外遠(yuǎn)側(cè)段型。 CT表現(xiàn)主要為膽道梗阻改變，可根據(jù)膽管擴(kuò)張的范圍、部位，推斷梗阻的部位。再在梗阻部位做薄層掃描，細(xì)致觀察其形態(tài)變化，對(duì)診斷極為重要

13、。 肝外遠(yuǎn)側(cè)段肝總管癌表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管及肝門區(qū)肝外膽管擴(kuò)張，膽囊無(wú)擴(kuò)大。于擴(kuò)張膽管之突然中斷部位，薄層掃描可顯示局部結(jié)節(jié)狀腫塊，或膽管壁的不規(guī)則增厚。但若腫瘤大，侵及膽囊管，膽囊擴(kuò)大。 肝外遠(yuǎn)側(cè)段膽總管癌表現(xiàn)為膽道低位梗阻征象，膽囊明顯擴(kuò)大，在擴(kuò)張的膽總管突然狹窄或中斷部位，薄層掃描可顯示膽管內(nèi)結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，或者管壁的不規(guī)則增厚，梗阻以上層面膽總管壁的增厚，有時(shí)表現(xiàn)為偏心性 常規(guī)CT檢查對(duì)膽管癌的診斷，尤其對(duì)浸潤(rùn)范圍及轉(zhuǎn)移情況等診斷有很大價(jià)值。但對(duì)腫瘤的顯示不如膽道造影更為直接。當(dāng)然，CT膽道造影以及MRCP更有重要意義，它除了可以直接顯示膽道梗阻形態(tài)、部位外，還可顯示腫瘤形態(tài)及與周圍的組織

14、關(guān)系，比單純膽道造影更有其優(yōu)越性，且無(wú)創(chuàng)傷。 先天性膽管囊腫 總述 先天性膽管囊腫實(shí)際上為先天性膽管的一部分囊狀擴(kuò)張，又稱為先天性膽管擴(kuò)張癥。 Alonso-Lej將之分為3型，以后Todani根據(jù)囊腫的形態(tài)、部位、范圍等分為5型：1. I型為最多見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占80-90，為膽總管呈囊狀或梭形擴(kuò)張，膽囊及膽囊管無(wú)異常。2. 型為膽總管單發(fā)性憩室，多發(fā)生于膽總管之外側(cè)壁，憩室蒂可開(kāi)放而與膽總管相通，也可閉塞不通，其余膽道部分正常此型少見(jiàn)。3. 皿型為膽總管下端十二指腸壁內(nèi)段囊狀擴(kuò)張，也少見(jiàn)。 4. 型為多發(fā)囊狀擴(kuò)張，或肝內(nèi)、肝外段多發(fā)囊狀擴(kuò)張，此型較為多見(jiàn)，約占1895. V型為單發(fā)或多發(fā)肝內(nèi)膽

15、管囊狀擴(kuò)張，既先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(congenital intrahepatic duct dilatation）。其中I型者多伴有膽石，型者伴有肝硬化及門靜脈高壓癥 。 臨床表現(xiàn)，本病多見(jiàn)于女性嬰幼兒，主要有腹痛、黃疸及腹部腫塊三大癥狀。 CT主要現(xiàn)為囊腫征象?？筛鶕?jù)囊腫之部位、范圍以及膽道其余部分形態(tài)，以確定分型診斷 I型：于肝門區(qū)開(kāi)始層面即可見(jiàn)囊腫性病變，橫段面示圓形低密度病變，密度均一，為近于水樣之CT值，邊緣光滑，無(wú)強(qiáng)化。一直延至膽總管，呈高度擴(kuò)張，可造成對(duì)鄰近組織、器官的壓迫移位。肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張或僅有輕微擴(kuò)張，但與膽總管的擴(kuò)張程度極不成比例。膽囊及膽囊管正常。 型：顯示為典型之膽總

16、管囊腫征象，膽總管局部可有弧形受壓移位，其余膽道部分無(wú)異常征象。 型：小囊時(shí)，CT診斷有一定困難。大囊時(shí)表現(xiàn)為突入十二指腸腸腔內(nèi)或壁內(nèi)的囊腫，其余膽道部分無(wú)異常征象。 型：表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管及肝外膽管的囊狀擴(kuò)張或肝外膽管的多發(fā)囊狀擴(kuò)張。 V型：肝內(nèi)多發(fā)大小不等囊狀低密度病變，并與擴(kuò)張的膽管相通。靜脈注射膽影葡胺以后，可見(jiàn)擴(kuò)張的膽管及囊腫內(nèi)有造影劑充盈，與多發(fā)性肝囊腫之不同。 當(dāng)然，先天性膽管囊腫，若配合以膽道造影及CT膽道造影、MRCP檢查更有助于確診及觀察全貌。梗阻性黃疸的cT診斷 臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，血膽紅索超過(guò)4351umolL等化驗(yàn)指標(biāo)，CT檢查表現(xiàn)為梗阻部位以上膽管擴(kuò)張時(shí)，診斷為梗阻性

17、黃疸。CT檢查除確定梗阻性黃疸的診斷以外，還應(yīng)明確梗阻的部位以及判斷梗阻的原因。因梗阻部位以上膽管擴(kuò)張，則可根據(jù)膽管擴(kuò)張的范圍明確梗阻的部位；根據(jù)膽管擴(kuò)張的程度以及梗阻部位形態(tài)特點(diǎn)及其周圍改變，判斷梗阻的原因。一般對(duì)此部位需行薄層掃描細(xì)致觀察 1 肝門區(qū)膽道梗阻 為高位性膽道梗阻，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。此部位梗阻多見(jiàn)于惡性腫瘤，如膽管癌、肝細(xì)胞癌、膽囊癌、肝門部淋巴腺轉(zhuǎn)移癌等，也可見(jiàn)于膽石癥。 一般結(jié)石所致膽管擴(kuò)張程度比腫瘤輕。當(dāng)然局部薄層掃描觀察其形態(tài)變化特點(diǎn)很關(guān)鍵，結(jié)石可顯示結(jié)石形態(tài)；惡性腫瘤可見(jiàn)局部不規(guī)則腫塊。 2肝總管梗阻 表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管及肝門區(qū)肝外膽管擴(kuò)張，一般膽囊無(wú)擴(kuò)大，膽囊管無(wú)擴(kuò)張

18、。此部位梗阻最多見(jiàn)為膽管癌，常造成明顯膽管擴(kuò)張。梗阻部位變化截然，腫瘤常較小，而不易顯示，薄層掃描有時(shí)可見(jiàn)增厚的膽管壁。極少見(jiàn)為結(jié)石引起的梗阻，結(jié)石引起的膽管擴(kuò)張程度較輕，可見(jiàn)結(jié)石影像。此外，膽囊癌晚期因直接侵犯或淋巴腺轉(zhuǎn)移壓迫，也可造成遠(yuǎn)端肝總管梗阻 3膽總管梗阻 表現(xiàn)為較廣泛的膽管擴(kuò)張，膽囊擴(kuò)大，膽囊管擴(kuò)張。此部位梗阻可為膽管癌、胰頭痛及膽總管結(jié)石。膽管癌引起的膽管擴(kuò)張較為明顯，變化截然，膽管橫斷面從圓形擴(kuò)張形態(tài)變?yōu)椴灰?guī)則形，薄層掃描可顯示管壁的不規(guī)則或偏心性增厚。胰頭癌常合并胰管擴(kuò)張，可見(jiàn)胰頭部腫塊。膽總管結(jié)石引起的膽管擴(kuò)張程度較輕，于最下層面可顯示結(jié)石。 4壺腹部梗阻 4 壺腹部梗阻 為低位性膽道梗阻，全部膽