糖尿病急性并發(fā)癥的搶救

1、北京醫(yī)院 遲家敏“不怕血糖高，就怕不怕血糖高，就怕并發(fā)癥并發(fā)癥”（一般管腔直徑（一般管腔直徑500微米）微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）動(dòng)脈粥樣硬化為主）高血壓高血壓缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管病腦血管病周圍血管病變周圍血管病變 l低血糖癥是指人體內(nèi)血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起相應(yīng)癥狀與體征的一種生理或病理狀況l區(qū)別幾個(gè)概念：低血糖癥低血糖癥 = = 臨床癥狀 + 生化指標(biāo)低血糖低血糖 = = 生化指標(biāo)低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng) = 臨床癥狀胰島素糖原合成糖原分解血血糖糖碳水化合物消化、吸收胰高血糖素腎上腺素 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素糖異生糖原分解葡萄糖氧化糖原合

2、成脂肪合成脂肪分解 低血糖低血糖A細(xì)胞細(xì)胞下丘腦下丘腦垂體垂體+ 胰高糖素 血管加壓素 生長(zhǎng)激素 糖皮質(zhì)激素 ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多遞質(zhì)產(chǎn)生增多+ + 葡萄糖異生葡萄糖異生 糖原分解糖原分解腎上腺素腎上腺素 + + 交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量心輸出量( ( 1 1) )肌肉血管舒張肌肉血管舒張( ( 2 2) )皮膚及內(nèi)臟血管皮膚及內(nèi)臟血管 收縮收縮( ( 1 1) )升升 高高 血血 糖糖血液分流到大腦、血液分流到大腦、肌肉及肝臟肌肉及肝臟胰胰腺腺大大腦腦+ + +l按與進(jìn)食的關(guān)系按與進(jìn)食的關(guān)系空腹性餐后（前）性l按進(jìn)展的速度按進(jìn)展的速度急性亞急性慢

3、性l按病因按病因器質(zhì)性器質(zhì)性：肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、胰島素瘤或增生、先天性糖代謝障礙性疾病（糖原累積病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）、自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等功能性功能性：多為進(jìn)食后胰島素分泌過(guò)多所致外原性外原性：由于攝入某些藥物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所致胰島素水平過(guò)高胰島素敏感性增強(qiáng)攝食過(guò)少其他原因胰島素生物利用度升高胰島素吸收加快:運(yùn)動(dòng)腹部注射從動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素而劑量未減少胰島素抗體產(chǎn)生腎功能不全“蜜月期”忘記進(jìn)餐、 延誤進(jìn)餐或 者進(jìn)食過(guò)少神經(jīng)性厭食嘔吐，包括 胃輕癱哺乳飲食量不能滿足運(yùn)動(dòng)需要運(yùn)動(dòng) 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉 糖原

4、酒精 (抑制肝糖 產(chǎn)生）增強(qiáng)SU作用 (水楊酸、磺胺類 藥物)阻斷拮抗激素分泌(非選擇性阻滯劑)拮抗激素不足 垂體功能低下、 腎上腺皮質(zhì)功能 低下、甲狀腺功 能低下、產(chǎn)后等體重減輕長(zhǎng)期體育鍛煉SU或胰島素藥物劑量過(guò)高(虛假性低血糖)l拮抗激素分泌增加，促使血糖升高l交感神經(jīng)興奮性增高腎上腺能受體預(yù)警癥狀，如饑餓、出汗、心悸、手抖等，以迅速糾正低血糖l心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化有利于葡萄糖在體內(nèi)各組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)l腦組織缺少葡萄糖早期充血、多發(fā)性血性淤斑腦細(xì)胞膜Na+-K+泵受損，Na+大量入腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫及點(diǎn)狀壞死晚期發(fā)生腦神經(jīng)細(xì)胞壞死，產(chǎn)生腦組織軟化l交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮多汗心悸顫抖無(wú)力饑餓

5、神志模糊四肢發(fā)冷l中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制l混合性表現(xiàn)混合性表現(xiàn)低血糖速度過(guò)快低血糖速度過(guò)快或血糖過(guò)低或血糖過(guò)低大腦皮層受抑制癥狀大腦皮層受抑制癥狀 -意識(shí)朦朧或嗜睡意識(shí)朦朧或嗜睡 -精神失常精神失常 -語(yǔ)言障礙等語(yǔ)言障礙等延髓受抑制延髓受抑制 - -深度昏迷深度昏迷 - -血壓下降血壓下降 - -瞳孔縮小瞳孔縮小皮層下中樞受抑制皮層下中樞受抑制 -神志不清神志不清 -躁動(dòng)不按躁動(dòng)不按 -心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 -瞳孔散大瞳孔散大 -錐體束征陽(yáng)性錐體束征陽(yáng)性拮抗激素分泌l胰升糖素l腎上腺素出現(xiàn)低血糖癥狀l自主神經(jīng)癥狀543210抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.

6、2-2.8(57.6-50.4)神經(jīng)生理功能異常l喚醒障礙3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)認(rèn)知功能異常,不能完成復(fù)雜任務(wù)2.0(36)腦電圖發(fā)生變化1.3mml垂體功能測(cè)定：GH、ACTH在允許范圍l皮質(zhì)醇節(jié)律8am為12.4mg/dl5pm為6.7mg/dl0am為2.3mg/dll甲狀腺功能測(cè)定在正常范圍內(nèi)lC-肽測(cè)定稍低于實(shí)驗(yàn)室正常范圍lICA（-），GAD（-）l有關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)檢查均在允許范圍內(nèi)l初期11年口服二甲雙胍 0.5g tid + 達(dá)美康 80mg bid，F(xiàn)PG 110mg/dl，餐后2h-BS 170mg/dl，HbA1c 6.9%l近7年無(wú)誘因血糖升高

7、，改用胰島素治療l使用胰島素情況諾和靈30R 32u 6：30am 皮下注射諾和靈R 24u 5：30pm 皮下注射l血糖控制為HbA1c 7%，F(xiàn)PG 120mg/dl，2h-BS 186mg/dll近半年來(lái)空腹血糖升高達(dá)190mg/dll空腹尿常規(guī)：糖（-），酮體（+）l三天動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（288次）結(jié)果FPG 190mg/dl三餐后2h-BS 180mg/dl左右睡覺(jué)前BS 120mg/dl凌晨3h-BS 42mg/dll胰島素抗體（+）l老年男性l患2型糖尿病18年，近7年來(lái)用胰島素治療l高血壓病20余年，冠心病17年，病情穩(wěn)定l輔助檢查發(fā)現(xiàn)血液Cr和BUN輕度升高尿微量白蛋白排泄率升高眼底糖尿病性視網(wǎng)膜病變II期兩下肢出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，頸動(dòng)脈IMT增厚l近半年空腹血糖升高l拮抗激素基本在允許范圍內(nèi)l動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)凌晨3時(shí)血糖42mg/dl短效胰島素作用時(shí)間延長(zhǎng)的原因l短效胰島素隨著劑量增加，其作用時(shí)間延長(zhǎng)l腎臟功能欠佳，導(dǎo)致胰島素在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)l微血管病變促使胰島素吸收速度減慢l胰島素抗體產(chǎn)生與胰島素的結(jié)合l若同時(shí)合并自身免疫性疾病，與胰島素不