急性腎損傷診治指南

1、急性腎損傷診治指南急性腎損傷診治指南KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury，2012急性腎損傷急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭與急性腎衰竭(ARF)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF 改為急性腎損傷改為急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）。）。AKI 覆蓋的腎損傷覆蓋的腎損傷 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開(kāi)始下降GF

2、R明顯異常About AKI guideline ADQI：2002, RIFLE AKIN：2005, modified definition and staging system KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKIWaiting for published in this summer AKI guideline for AKI :2011UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012AKIAKI流行病學(xué)現(xiàn)狀流行病學(xué)現(xiàn)狀 患病率：患病率：1%（社區(qū)）

3、（社區(qū)） 7.1%（醫(yī)院）（醫(yī)院） 人群發(fā)病率：人群發(fā)病率：486630 pmp/y AKI需要需要RRT發(fā)病率：發(fā)病率：22203pmp/y 醫(yī)院獲得醫(yī)院獲得AKI死亡率：死亡率：1080% 合并多臟器功能衰竭死亡率：合并多臟器功能衰竭死亡率：50% 需要需要RRT治療者死亡率：高達(dá)治療者死亡率：高達(dá)80%Guideline 1：AKI的定義與分期的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI： 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超過(guò)基線1.5倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。單用尿量改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，

4、除外尿路梗阻及其他導(dǎo)致尿量減少的原因。采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2011指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)RIFLE Criteria for Acute Kidney InjuryConceptual model for AKI Guideline 2：臨床評(píng)估：臨床評(píng)估2.1 詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)Chapter 2.2: 危險(xiǎn)分層暴露因素易感因素膿毒癥脫水或體液丟失危重癥高齡心源性休克女性燒傷黑人外傷CKD外科手

5、術(shù)（特別是CPB）慢性疾?。ㄐ摹⒎?、肝）腎毒素（藥物、各種動(dòng)植物毒素）糖尿病造影劑貧血我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對(duì)AKI的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí) （1B） 根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行治療以減少AKI的風(fēng)險(xiǎn)（未分級(jí) ）通過(guò)測(cè)定SCr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測(cè)AKI （未分級(jí)） 2.3 AKI高危患者的評(píng)估和一般治療 迅速對(duì)AKI患者進(jìn)行評(píng)估，以確定病因，尤其應(yīng)當(dāng)注意可逆因素。 （未分級(jí)） 通過(guò)測(cè)定SCr和尿量對(duì)AKI患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并分級(jí)。 （未分級(jí) ） 根據(jù)分級(jí)和病因?qū)KI患者進(jìn)行治療。 （未分級(jí)） 發(fā)生AKI后3個(gè)月對(duì)病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往CKD加重情況進(jìn)行進(jìn)行評(píng)估： 如果患者罹患C

6、KD，應(yīng)當(dāng)根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療 即使患者未罹患CKD，仍應(yīng)將其作為CKD的高?；颊?，并根據(jù)KDOQI CKD指南3中有關(guān)CKD高?；颊叩耐扑]治療進(jìn)行治療 腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)Scr升高50%2天內(nèi)Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）少尿無(wú)異常CKDGFR 3個(gè)月 3個(gè)月AKDAKI3個(gè)月內(nèi)，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3個(gè)月75歲 CKD (eGFR3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管 導(dǎo)管僅限于RRT治療時(shí)使用以預(yù)防感染(1D)Guideline 9：體外抗凝：體外抗凝l根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方

7、案(1C)l推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(xiǎn)(2C)l具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(2C)l具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采取無(wú)抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)(2C) 如果AKI患者沒(méi)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，推薦在RRT期間使用抗凝（1B）。 對(duì)于沒(méi)有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，有以下建議： 對(duì)于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（1C） 對(duì)于CRRT的抗凝，如果患者沒(méi)有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素（2B） 對(duì)

8、于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C） Guideline 9：體外抗凝：體外抗凝對(duì)于出血高危患者，如果未使用抗凝治療，推薦CRRT期間采取以下抗凝措施： 對(duì)于沒(méi)有枸櫞酸禁忌癥的患者，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C） 。 對(duì)于出血高?；颊撸ㄗhCRRT期間避免使用局部肝素化（2C）。 對(duì)于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)患者，應(yīng)停用所有肝素，推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素或達(dá)肝癸鈉），而不應(yīng)使用其他抗凝措施（1A） 。 對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重肝功能衰竭的

9、HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑（2C）。 Guideline 9：體外抗凝：體外抗凝Guideline 10：RRT處方處方l通過(guò)對(duì)RRT劑量的評(píng)估確保透析充分性(1A)l每次( IHD )或每日( CRRT )評(píng)估透析劑量及充分性(1A)l推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過(guò)相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時(shí)，必須達(dá)到單次透析URR 65%或Kt/V 1.2，或者進(jìn)行每日透析(1B)Guideline 11：RRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)開(kāi)始的時(shí)機(jī)

10、開(kāi)始開(kāi)始RRT？患者患者 出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時(shí)，應(yīng)緊急開(kāi)始RRT。( 未分級(jí)) 作出開(kāi)始RRT的決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平。(未分級(jí)) 頑固性高鉀血癥頑固性高鉀血癥6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒難以糾正的代謝性酸中毒PH7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)

11、致的尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量尿量0.3 ml/kg/h 持續(xù)持續(xù)24h或者無(wú)尿或者無(wú)尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)重度中毒或藥物過(guò)量重度中毒或藥物過(guò)量嚴(yán)重的低體溫或高體溫嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開(kāi)始指征 (1B)當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療。(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT。(1D)過(guò)早行RRT帶來(lái)的問(wèn)題：靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染