老年人用藥護(hù)理

1、第七章 老年人安全用藥與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室 郭愛梅教授郭愛梅教授老化老化n藥物吸收藥物吸收n藥物分布藥物分布n藥物代謝藥物代謝n藥物排泄藥物排泄影響影響老年人藥物吸收特點老年人藥物吸收特點n胃粘膜萎縮胃粘膜萎縮胃酸分泌減少胃酸分泌減少藥物溶藥物溶解度降低解度降低胃腸道血流量減少胃腸道血流量減少胃排胃排空時間延緩空時間延緩腸蠕動減慢腸蠕動減慢藥物在胃藥物在胃腸道停留時間延長腸道停留時間延長藥物吸收時間延藥物吸收時間延長、吸收增加長、吸收增加. .注意服藥的間隔時間注意服藥的間隔時間! !藥物分布特點n老年人由于老年人由于體液減少體液減少, ,脂肪多脂肪多, ,所以所以水溶水溶性

2、藥物性藥物( (乙醇、嗎啡）乙醇、嗎啡）在老年組織中分布在老年組織中分布會減少會減少. .血藥濃度會增高血藥濃度會增高. .n老年人脂肪組織增加，老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物（安脂溶性藥物（安定、硝西泮、利多卡因）定、硝西泮、利多卡因）在老年組織中在老年組織中分布增多分布增多, ,且作用持久，半衰期延長。且作用持久，半衰期延長。n老年人老年人血漿白蛋白血漿白蛋白含量減少，使與血含量減少，使與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物的游離型成漿白蛋白結(jié)合率高的藥物的游離型成分增加，分布容積加大，藥效增強(qiáng)，分增加，分布容積加大，藥效增強(qiáng)，易引起不良反應(yīng)。易引起不良反應(yīng)。如抗凝藥華法林與如抗凝藥華法林與血漿白蛋白

3、結(jié)合減少，游離藥物濃度血漿白蛋白結(jié)合減少，游離藥物濃度增高而抗凝作用增強(qiáng)，毒性增大。增高而抗凝作用增強(qiáng)，毒性增大。故而老年人用藥應(yīng)嚴(yán)格注意劑量！故而老年人用藥應(yīng)嚴(yán)格注意劑量！藥物代謝特點n藥物進(jìn)入人體后在肝臟經(jīng)氧化、還原、水解等藥物進(jìn)入人體后在肝臟經(jīng)氧化、還原、水解等一系列代謝過程后最終被排出體外。一系列代謝過程后最終被排出體外。n老年人肝臟微粒體酶系統(tǒng)的活性下降，肝血流老年人肝臟微粒體酶系統(tǒng)的活性下降，肝血流量減少，使血藥濃度易于升高，血漿半衰期延量減少，使血藥濃度易于升高，血漿半衰期延長，首過效應(yīng)降低。長，首過效應(yīng)降低。n臨床上用藥后不良反應(yīng)增多或更易出現(xiàn)毒性反臨床上用藥后不良反應(yīng)增多或更

4、易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。應(yīng)。老年人肝臟代謝速度只有年輕人的老年人肝臟代謝速度只有年輕人的65%65%現(xiàn)已證實：現(xiàn)已證實：n利多卡因利多卡因n普萘洛爾普萘洛爾n保泰松保泰松n異戊巴比妥異戊巴比妥血藥濃度增高血藥濃度增高半衰期延長半衰期延長藥物排泄的特點n大多數(shù)藥物是從大多數(shù)藥物是從腎腎排出。老年人隨排出。老年人隨增齡腎血流量、腎小球濾過率、腎增齡腎血流量、腎小球濾過率、腎小管分泌和排泄功能均降低。故老小管分泌和排泄功能均降低。故老年人體內(nèi)藥物消除緩慢，年人體內(nèi)藥物消除緩慢，血漿半衰血漿半衰期延長。期延長。有什么危害？有什么危害？老年人和年輕人藥代動力學(xué)的差異（表中括弧內(nèi)為老年人）藥名藥名 半衰期（小時）

5、半衰期（小時） 腎清除率（腎清除率（ml/min/kgml/min/kg）美托洛爾美托洛爾 3.5 3.5 （5.05.0）地高辛地高辛 51 51 （7373） 1.111.11（0.830.83）頭孢唑啉頭孢唑啉 1.571.57（3.133.13） 1.111.11（0.570.57）頭孢拉定頭孢拉定 0.530.53（1.21.2） 5.045.04（2.032.03）四環(huán)素四環(huán)素 3.5 3.5 （4.54.5）青霉素（青霉素（iviv） 0.550.55（1.01.0）氨芐青霉素氨芐青霉素 1.5 1.5 （2.672.67）鏈霉素鏈霉素 5.2 5.2 （8.48.4）地西泮地西

6、泮 32 32 （7474）苯巴比妥苯巴比妥 71 71 （107107）n通常，對藥品做一期臨床試驗時，是以青中年健康通常，對藥品做一期臨床試驗時，是以青中年健康人為試驗對象人為試驗對象n二期臨床驗證雖然可用于不同性別年齡患者，但其二期臨床驗證雖然可用于不同性別年齡患者，但其設(shè)定劑量多仍以青中年人為準(zhǔn)設(shè)定劑量多仍以青中年人為準(zhǔn)n這種所謂這種所謂“常用劑量常用劑量”是否適宜用于老年人，是一是否適宜用于老年人，是一個值得特別注意的問題個值得特別注意的問題。否則很難避免過量中毒。否則很難避免過量中毒n用于抗血小板，雖已是結(jié)論性的意見，但由用于抗血小板，雖已是結(jié)論性的意見，但由于冠心病患者中男性大大

7、超過女性，許多臨于冠心病患者中男性大大超過女性，許多臨床研究都主要是從男性患者中總結(jié)出來的，床研究都主要是從男性患者中總結(jié)出來的，它它是否同樣適用于女性，效果及劑量完全相是否同樣適用于女性，效果及劑量完全相同同，尚值得進(jìn)一步觀察；，尚值得進(jìn)一步觀察；n同樣，在人群年齡組成上，以往老齡人口比同樣，在人群年齡組成上，以往老齡人口比率小，大多數(shù)早已上市、廣泛用于臨床的老率小，大多數(shù)早已上市、廣泛用于臨床的老藥，人們的經(jīng)驗也主要從青中年人身上積累藥，人們的經(jīng)驗也主要從青中年人身上積累而得。其后也逐漸發(fā)現(xiàn)，而得。其后也逐漸發(fā)現(xiàn)，這些經(jīng)驗并不完全這些經(jīng)驗并不完全適用于老年人適用于老年人阿斯匹林阿斯匹林故老

8、年人用藥：故老年人用藥：n劑量應(yīng)減少！劑量應(yīng)減少！n給藥間隔時間應(yīng)適當(dāng)延長！給藥間隔時間應(yīng)適當(dāng)延長！n安全系數(shù)窄的藥物：如地高辛、氨安全系數(shù)窄的藥物：如地高辛、氨基糖甙類抗生素等尤需注意！基糖甙類抗生素等尤需注意！n最好監(jiān)測血藥濃度！最好監(jiān)測血藥濃度！老年人藥效學(xué)特點1n對大多數(shù)藥物對大多數(shù)藥物敏感性增高、作用增強(qiáng)敏感性增高、作用增強(qiáng)n對少數(shù)藥物對少數(shù)藥物敏感性降低、藥物耐受敏感性降低、藥物耐受性下降、不良反應(yīng)發(fā)生率增加、用藥依性下降、不良反應(yīng)發(fā)生率增加、用藥依從性降低從性降低老化對藥物效應(yīng)的影響老化對藥物效應(yīng)的影響藥物類別藥物類別藥物藥物老化影響老化影響止痛藥止痛藥嗎啡嗎啡精神活性藥精神活性

9、藥地西泮地西泮 心血管藥心血管藥非洛地平非洛地平依那普利依那普利支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇沙丁胺醇利尿藥利尿藥呋噻咪呋噻咪1.1.多藥合用多藥合用- -耐受性明顯下降耐受性明顯下降 n老年人單一用藥或少數(shù)藥物合用的耐受性老年人單一用藥或少數(shù)藥物合用的耐受性較多藥合用為好，如較多藥合用為好，如利尿藥、鎮(zhèn)靜藥、安利尿藥、鎮(zhèn)靜藥、安定藥各一種并分別服用，耐受性較好，能定藥各一種并分別服用，耐受性較好，能各自發(fā)揮預(yù)期療效。各自發(fā)揮預(yù)期療效。但若同時合用，則病但若同時合用，則病人不能耐受，易出現(xiàn)人不能耐受，易出現(xiàn)體位性低血壓體位性低血壓。 老年藥效學(xué)改變特點老年藥效學(xué)改變特點2 2- -對藥物耐受

10、性降低對藥物耐受性降低尤其是女性尤其是女性2.2.對易引起缺氧的藥物對易引起缺氧的藥物- -耐受性差耐受性差 n因為老年人呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能因為老年人呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能降低，應(yīng)盡量避免使用這類藥物。如降低，應(yīng)盡量避免使用這類藥物。如哌替啶哌替啶對呼吸有抑制作用，禁用于患對呼吸有抑制作用，禁用于患有慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、有慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺源性心臟病等的病人，慎用于老年肺源性心臟病等的病人，慎用于老年病人。病人。 3.3.對排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)的對排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)的- -藥物耐受藥物耐受性下降性下降 n老年人由于腎調(diào)節(jié)功能和酸堿代償能力較差，老年人由于腎

11、調(diào)節(jié)功能和酸堿代償能力較差，輸液時應(yīng)隨時注意調(diào)整，使用劑量宜小，間輸液時應(yīng)隨時注意調(diào)整，使用劑量宜小，間隔時間宜長，還應(yīng)注意檢查藥物的肌酐清除隔時間宜長，還應(yīng)注意檢查藥物的肌酐清除率。率。 4.4.對肝臟有損害的對肝臟有損害的- -藥物耐受性下降藥物耐受性下降 n老年人肝功能下降，對老年人肝功能下降，對利血平及異煙肼利血平及異煙肼等損害肝臟的藥物耐受力下降。等損害肝臟的藥物耐受力下降。 5 5對胰島素和葡萄糖耐受力降低對胰島素和葡萄糖耐受力降低 n由于老年人大腦耐受低血糖的能力較由于老年人大腦耐受低血糖的能力較差，易發(fā)生差，易發(fā)生低血糖昏迷低血糖昏迷。因此，要教。因此，要教會老年糖尿病病人和家

12、屬識別低血糖會老年糖尿病病人和家屬識別低血糖的癥狀，隨身攜帶糖果、餅干和糖尿的癥狀，隨身攜帶糖果、餅干和糖尿病卡，便于發(fā)生意外時的救治。病卡，便于發(fā)生意外時的救治。 老年人常見藥物不良反應(yīng)老年人常見藥物不良反應(yīng) n藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng): :是指在正常用量情況下，由于是指在正常用量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外、與防治目藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外、與防治目的無關(guān)的不利或有害反應(yīng)，包括的無關(guān)的不利或有害反應(yīng)，包括藥物副作用、藥物副作用、毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)傳素質(zhì)等。等。1.1.精神癥狀精神癥狀 n老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對某些

13、藥物的敏感性老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對某些藥物的敏感性增高，可引起精神錯亂、抑郁和癡呆等。增高，可引起精神錯亂、抑郁和癡呆等。如如吩噻嗪類、洋地黃、降壓藥和消炎痛吩噻嗪類、洋地黃、降壓藥和消炎痛等等可引起老年抑郁癥；中樞抗膽堿藥可引起老年抑郁癥；中樞抗膽堿藥安坦安坦，可致精神錯亂；老年癡呆患者使用中樞抗可致精神錯亂；老年癡呆患者使用中樞抗膽堿藥、膽堿藥、左旋多巴或金剛烷胺左旋多巴或金剛烷胺，可加重癡，可加重癡呆癥狀。呆癥狀。 老年人常見藥物不良反應(yīng)老年人常見藥物不良反應(yīng)n又稱直立性低血壓，老年人血管運(yùn)動中樞又稱直立性低血壓，老年人血管運(yùn)動中樞的調(diào)節(jié)功能沒有年輕人靈敏，壓力感受器的調(diào)節(jié)功能沒有年輕人靈

14、敏，壓力感受器發(fā)生功能障礙，即使沒有藥物的影響，也發(fā)生功能障礙，即使沒有藥物的影響，也會因為體位的突然改變而產(chǎn)生頭暈。使用會因為體位的突然改變而產(chǎn)生頭暈。使用降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑、血管擴(kuò)降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥張藥時，尤其易發(fā)生體位性低血壓。時，尤其易發(fā)生體位性低血壓。2.2.體位性低血壓體位性低血壓 老年人由于內(nèi)耳毛細(xì)胞數(shù)目減少，聽力有所老年人由于內(nèi)耳毛細(xì)胞數(shù)目減少，聽力有所下降，易受藥物的影響，而產(chǎn)生前庭癥狀和聽下降，易受藥物的影響，而產(chǎn)生前庭癥狀和聽力下降。年老體弱者應(yīng)用力下降。年老體弱者應(yīng)用氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素和和多多粘菌素粘菌素可致第八對腦神經(jīng)損害

15、。可致第八對腦神經(jīng)損害。3.3.耳毒性耳毒性 n三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森病藥三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森病藥有副交感神經(jīng)有副交感神經(jīng)阻滯作用，老年人使用這類藥物可引起尿潴阻滯作用，老年人使用這類藥物可引起尿潴留，而伴有前列腺增生及膀胱頸纖維病變的留，而伴有前列腺增生及膀胱頸纖維病變的老人尤易發(fā)生。所以在使用三環(huán)抗抑郁藥時，老人尤易發(fā)生。所以在使用三環(huán)抗抑郁藥時，開始應(yīng)以小劑量分次服用，然后逐漸加量。開始應(yīng)以小劑量分次服用，然后逐漸加量。患有前列腺增生的老年人，使用患有前列腺增生的老年人，使用速尿、利尿速尿、利尿酸酸等強(qiáng)效利尿劑也可引起尿潴留，在使用時等強(qiáng)效利尿劑也可引起尿潴留，在使用時應(yīng)加以注意。應(yīng)加

16、以注意。4.4.尿潴留尿潴留 60 60歲以上老年人的腎臟排泄毒物的功能歲以上老年人的腎臟排泄毒物的功能比比2525歲時下降歲時下降20%20%，70708080歲時下降歲時下降40%40%50%50%。肝臟血流。肝臟血流6060歲以上老年人比年輕時下歲以上老年人比年輕時下降降40%40%，解毒功能也相應(yīng)降低解毒功能也相應(yīng)降低。因此，老年。因此，老年人用藥容易中毒。人用藥容易中毒。 5.5.藥物中毒藥物中毒老年人服用危險性增高的藥物老年人服用危險性增高的藥物 n止痛藥：止痛藥：吲哚美辛、吲哚美辛、保泰松保泰松、哌替啶、噴他佐辛、哌替啶、噴他佐辛n鎮(zhèn)靜催眠藥：鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮卓類苯二氮卓類、巴

17、比妥類、苯海拉明、甲丙氨酯、巴比妥類、苯海拉明、甲丙氨酯n抗抑郁藥：抗抑郁藥：阿米替林、多慮平、丙米嗪阿米替林、多慮平、丙米嗪 n心血管藥物：心血管藥物：地高辛地高辛、雙嘧達(dá)莫、丙吡胺、甲基多巴、利血平、雙嘧達(dá)莫、丙吡胺、甲基多巴、利血平n胃腸解痙藥：胃腸解痙藥：顛茄生物堿、莨菪堿顛茄生物堿、莨菪堿n抗組胺藥抗組胺藥 ：溴苯那敏、氯苯那敏、曲吡那敏、苯海拉明、噻庚啶、溴苯那敏、氯苯那敏、曲吡那敏、苯海拉明、噻庚啶、溴馬嗪、異丙嗪溴馬嗪、異丙嗪n降血糖藥降血糖藥 ：氯磺丙脲氯磺丙脲老年人的用藥原則老年人的用藥原則 n受益原則受益原則 n5 5種藥物原則種藥物原則n小劑量原則小劑量原則n擇時原則擇

18、時原則n暫停用藥原則暫停用藥原則蹇在金教授蹇在金教授受益原則受益原則n明確的適應(yīng)證明確的適應(yīng)證n用藥的受益用藥的受益/ /風(fēng)險比值風(fēng)險比值1 1如：無危險因素的非瓣膜性心房纖顫如：無危險因素的非瓣膜性心房纖顫的成年人，若用抗凝治療并發(fā)出血的成年人，若用抗凝治療并發(fā)出血危險每年約危險每年約1.3%1.3%，而未采用抗凝治，而未采用抗凝治療每年發(fā)生腦卒中僅療每年發(fā)生腦卒中僅0.6%0.6%，那這類，那這類病人就不需抗凝治療。病人就不需抗凝治療。5 5種藥物原則種藥物原則n了解藥物的局限性了解藥物的局限性n抓住主要矛盾抓住主要矛盾, ,選主要藥物選主要藥物n選用具備兼顧治療作用的藥物選用具備兼顧治療

19、作用的藥物n重視非藥物治療重視非藥物治療n減少和控制服用補(bǔ)藥減少和控制服用補(bǔ)藥小劑量原則小劑量原則n老年人用藥量在中國藥典規(guī)定為成人量的老年人用藥量在中國藥典規(guī)定為成人量的3/43/4。n一般開始用成人量的一般開始用成人量的1/41/41/31/3，然后逐漸調(diào)整。，然后逐漸調(diào)整。有學(xué)者提出：有學(xué)者提出：n5050歲開始，每增加歲開始，每增加1 1歲，劑量比成年人減少歲，劑量比成年人減少1%1%，60608080歲應(yīng)為成人量的歲應(yīng)為成人量的3/43/4，8080歲以上為成人量的歲以上為成人量的2/32/3。只有把用藥量掌握在最低有效量，才是老年。只有把用藥量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用藥

20、劑量。人的最佳用藥劑量。擇時原則擇時原則選擇最佳時間服藥！選擇最佳時間服藥！降壓藥降壓藥非杓性高血壓非杓性高血壓晚上晚上服長效降壓藥服長效降壓藥杓性高血壓杓性高血壓早晨早晨服長效降壓藥服長效降壓藥抗心絞痛藥抗心絞痛藥 變異型心絞痛變異型心絞痛睡前睡前服長效鈣拮抗劑服長效鈣拮抗劑勞力型心絞痛勞力型心絞痛早晨早晨服長效硝酸鹽、服長效硝酸鹽、- -受體阻滯劑及鈣拮抗劑受體阻滯劑及鈣拮抗劑降糖藥降糖藥優(yōu)降糖在優(yōu)降糖在飯前飯前半小時服半小時服二甲雙胍在二甲雙胍在飯后飯后服服拜糖平與拜糖平與食物同服食物同服老年人安全用藥的護(hù)理老年人安全用藥的護(hù)理 一、全面評估老年人用藥情況一、全面評估老年人用藥情況 1.1.用藥史用藥史 2.2.各系統(tǒng)老化程度各系統(tǒng)老化程度 3.3.服藥能力和作息時間服藥能力和作息時間 4.4.心理心理- -社會狀況社會狀況 二、密切觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng)二、密切觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng) 1.1.密切觀察藥物副作用密切觀察藥物副作用 2.2.注意觀察藥物矛盾反應(yīng)注意觀察藥物矛盾反應(yīng) （硝苯地平）（硝苯地平）3.3.用藥從小劑量開始用藥從小劑量開始 （1/41/41/31/22/33/4）4.4.選用便于老人服用的藥物劑型選用便于老人服用的藥物劑型 5.5.規(guī)定適當(dāng)?shù)姆帟r間和服藥間隔規(guī)定適當(dāng)?shù)姆帟r間和服藥間隔 6.6.其他預(yù)防藥物不良反應(yīng)的措施其他預(yù)防藥物不良反應(yīng)