臨床路徑管理

1、臨床路徑管理1 .管理目標提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2 .概念定義2.1. 臨床路徑 clinical pathways醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員針對某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風險和提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫(yī)療護理服務(wù)的目的。2.2. 臨床路徑變異 variation of clinical pathways患者在進入臨床路徑接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或診療計劃的情況。2.3. 循證醫(yī)學 evidence-based med

2、icine EBM循證醫(yī)學是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，通過慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生 的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學的預(yù)防對策和措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì) 量的目的。2.4. 臨床路徑實施中患者退出由于患者病情的變化或者診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調(diào)整時，退出原來的臨床路徑。3 .臨床路徑的組織管理3.1. 組織構(gòu)成(1)醫(yī)療機構(gòu)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)其情

3、況，指定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔指導(dǎo)評價小組的工作。(2)臨床科室成立臨床路徑實施小組。3.2. 各組織職責3.2.1. 臨床路徑管理委員會(1)由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療和醫(yī)院信息工作的副院長分別擔任正、副主任，具體成員包括：醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量控制、護理管理、醫(yī)院感染、藥事管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管 理以及臨床和醫(yī)技科室等部門的負責人。(2)職責?制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；?協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；? 確定實施臨床路徑的病種；? 審核臨床路徑文本；?組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；?審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；? 協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他

4、重要問題。3.2.2. 臨床路徑指導(dǎo)評價小組(1)由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門負責人、醫(yī)院相 關(guān)專業(yè)委員會的醫(yī)療、護理、藥學和醫(yī)院感染專家組成。(2)職責?對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；?制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；?對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；?根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。3.2.3. 臨床路徑實施小組(1)由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，小組成員由醫(yī)療、護理的業(yè)務(wù)骨干組成。實 施小組分別設(shè)醫(yī)療和護理個案管理員，并分別由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師和主管護士擔任。(2)職責?負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負責全

5、科醫(yī)護人員的培訓(xùn)；?負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同護理、藥學、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；?結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；?參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實時的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。3.2.4. 個案管理員(1)由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。(2)職責?負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；?牽頭臨床路徑文本的起草工作；?指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、 處理患者變異，加強與患者的溝通；?根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬?/p>

6、組報告。4 .臨床路徑制定與實施的指導(dǎo)思想4.1. 標準化、規(guī)范化的原則醫(yī)療服務(wù)管理的制度化、診療行為的規(guī)范化、決策的程序化、醫(yī)療服務(wù)的流程化。4.2. 持續(xù)改進的原則持續(xù)質(zhì)量改進是醫(yī)療質(zhì)量管理的永恒目標， 也是制定臨床路徑標準最主要的理念。 通過計劃、 實施、檢查和總結(jié)的循環(huán)過程，不斷修改和改進臨床路徑實施中的技術(shù)和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達到科學、合理和實用的目標。4.3. 以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)病種選擇、文本制定、過程控制和結(jié)果評價均需要以臨床路徑管理的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。4.4. 基于循證醫(yī)學的理念全面高效地檢索有關(guān)研究證據(jù)、嚴格評價檢索證據(jù)的質(zhì)量，根據(jù)實踐經(jīng)驗、臨床證據(jù)和病人需要做出

7、合理的臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期效果評價。5 .臨床路徑的開發(fā)與制訂5.1. 臨床路徑實施病種選擇原則(1)常見病、多發(fā)??；(2)治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較 少；(3)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。5.2. 臨床路徑項目和文本5.2.1. 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目(1)醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會(協(xié)會)和 臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、 用藥、手術(shù)等。(2)非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心

8、理支持等項目。5.2.2. 臨床路徑文本一般包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。(1)醫(yī)師版臨床路徑表以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序、以表格清單的形式羅列出來。(2)患者版臨床路徑告知單用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。6 .臨床路徑的實施6.1. 醫(yī)療機構(gòu)的條件(1)具備以病人為中心的服務(wù)標準；(2)臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；(3)相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；(4)關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；(5)具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估；6.2. 科室培訓(xùn)內(nèi)容(1)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度

9、；(2)臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度；6.3. 實施流程圖1.臨床路徑實施流程圖(1)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入 評估；(2)符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開 具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；(3)相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃(含術(shù)前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容；(4)經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；(5)醫(yī)師版臨床路徑表中

10、的診療項目完成后，執(zhí)行(負責)人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。6.4. 臨床路徑入徑、退出路徑條件(1)入徑條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成 診療項目。(2)退出臨床路徑條件?在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；?在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；?發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；?其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。6.5. 警告值及臨床路徑變異6.5.1. 警告值警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當

11、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。6.5.2. 臨床路徑變異(1)概念 變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床 路徑接受診療過程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。(2)變異處理步驟? 記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明；? 分析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；? 報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。? 討論 對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見； 可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于復(fù)雜而特殊 的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。7 .臨床路徑評價和改進7.1. 工作過程(1)實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組；(2)指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建 議；(3)實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組;7.2. 實施過程和效果評價(1)實施過程評價內(nèi)容相關(guān)制度的制訂；臨床路徑文本的制訂;臨床路徑實施的記錄;臨床路徑表的填寫;患者退出臨床路徑的記錄;(2)手術(shù)患者臨床路徑實施效果評價內(nèi)