利尿藥及脫水藥 (3)

1、關(guān)于利尿藥及脫水藥 (3)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共44頁 利尿藥（利尿藥（diureticsdiuretics）是一類作用于）是一類作用于腎腎臟臟，減少減少腎小管對電解質(zhì)（腎小管對電解質(zhì)（NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等）和水分的等）和水分的重吸收重吸收，使尿量增，使尿量增加的藥物加的藥物。 用于各種原因引起的水腫，也可用于用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。高血壓、尿路結(jié)石等。定義定義: 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共44頁腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共44頁尿液生成的環(huán)節(jié)尿液生成的環(huán)節(jié)腎小球的濾過（原尿）腎小球的濾過（原

2、尿）腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌（終尿）腎小管、集合管分泌（終尿）原尿：約原尿：約180升，終尿僅為升，終尿僅為1-2升升常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管和集合管。于腎小管和集合管?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共44頁腎單位腎單位 近曲小管近曲小管髓袢髓袢遠曲小管遠曲小管集合管集合管皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共44頁1、近曲小管、近曲小管Na+經(jīng)被動轉(zhuǎn)運、經(jīng)被動轉(zhuǎn)運、Na+-H+ 交換交換至上皮細胞，再經(jīng)至上皮細胞，再經(jīng)Na+泵主動泵主動轉(zhuǎn)移至組織間液。轉(zhuǎn)移至組織間液。H+來源于來源于CO2和和H2O生

3、成的生成的H2CO3。因以下各段對因以下各段對Na+、H2O重吸重吸收有代償性增加，收有代償性增加，HCO3-排出排出增加易至代謝性酸中毒，近曲小增加易至代謝性酸中毒，近曲小管不是利尿藥產(chǎn)生利尿作用的主管不是利尿藥產(chǎn)生利尿作用的主要部位。要部位?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共44頁2、髓袢降支細段、髓袢降支細段 該段上皮細胞對水通透，該段上皮細胞對水通透，對對NaNa+ +和尿素不通透，和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。升高。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共44頁3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段存在存在N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-

4、2Cl- -同向同向轉(zhuǎn)運蛋白，轉(zhuǎn)運蛋白，N Na a+ +泵是同泵是同向轉(zhuǎn)運的驅(qū)動力。向轉(zhuǎn)運的驅(qū)動力。 K K+ +形成再循環(huán)。形成再循環(huán)。CaCa2+2+、MgMg2+2+可從細胞旁可從細胞旁道重吸收。道重吸收?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共44頁髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮腎對尿液的稀釋功能腎對尿液的稀釋功能: 當(dāng)當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時，管腔尿液流向腎皮質(zhì)時，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)閮?nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)的低滲，直至形成無溶質(zhì)的凈水。凈水。腎對尿液的濃縮功能腎對尿液的濃縮功能: 由于由于NaCl等重吸收到組織間液，等重吸收到組織間液

5、，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時，經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時，在抗利尿激素的影響下，水被在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)髓質(zhì)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共44頁4 4、遠曲小管、遠曲小管存在存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運蛋白，將蛋白，將Na+、CL-同向同向轉(zhuǎn)運至細胞轉(zhuǎn)運至細胞 內(nèi)，對水內(nèi)，對水幾乎不通透，進一步稀幾乎不通透，進一步稀釋尿液。釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細胞內(nèi)，下，經(jīng)鈣通道至細胞內(nèi)，再經(jīng)再經(jīng)Na+- Ca2+交換轉(zhuǎn)運交換轉(zhuǎn)運到細胞間液。到細胞間液?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

6、十頁，共44頁5 5、集合管、集合管主細胞：主細胞：K+-Na+交換交換A型插入細胞：型插入細胞： H+-Na+交換交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：受醛固酮的調(diào)節(jié)：促進促進H+- Na+交換。交換。促進促進Na+通道轉(zhuǎn)運蛋白合成，通道轉(zhuǎn)運蛋白合成， 促進促進Na+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。激活激活Na+泵，促進泵，促進K+-Na+交交 換。換。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，存在下，集合管才對水通透（通過水通集合管才對水通透（通過水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共44頁利尿藥的分類利尿藥的分類高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段

7、，干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運。同向轉(zhuǎn)運。中效利尿藥：作用于遠曲小管，抑制中效利尿藥：作用于遠曲小管，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運。同向轉(zhuǎn)運。低效利尿藥：作用于遠曲小管末端和集合管，包括低效利尿藥：作用于遠曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滯藥和通道阻滯藥和 醛固酮受體拮抗藥。醛固酮受體拮抗藥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共44頁 高效利尿藥高效利尿藥呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿），呋喃苯胺酸、速尿）常用利尿藥常用利尿藥 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 作用快而短暫，口服約作用快而短暫，口服約3030分鐘起效，分鐘起效，1-21-2小時達高峰，作用小時達高峰，作

8、用維持約維持約6-86-8小時；靜脈注射約小時；靜脈注射約5-105-10分鐘起效，分鐘起效，0.5-1.50.5-1.5小時達高小時達高峰，維持峰，維持4-64-6小時。小時。t t1/21/2約約1h1h，肝腎功能不全時可達，肝腎功能不全時可達10h10h，個體差異，個體差異大。大。 藥理作用與機制藥理作用與機制 1.1.利尿作用利尿作用2.2.擴血管作用擴血管作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共44頁髓袢升支粗段髓袢升支粗段存在存在N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同同向轉(zhuǎn)運蛋白，向轉(zhuǎn)運蛋白，NaNa+ +泵是泵是同向轉(zhuǎn)運的驅(qū)動力。同向轉(zhuǎn)運的驅(qū)動力。 K K+ +形成再循環(huán)。

9、形成再循環(huán)。CaCa2+2+、MgMg2+2+可從細胞可從細胞旁道重吸收。旁道重吸收?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共44頁髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮腎對尿液的稀釋功能腎對尿液的稀釋功能: 當(dāng)尿液當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時，管腔內(nèi)滲透壓流向腎皮質(zhì)時，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)的凈水。成無溶質(zhì)的凈水。腎對尿液的濃縮功能腎對尿液的濃縮功能: 由由于于NaCl等重吸收到組織間等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時，在抗利尿中的集合管時，在抗利尿

10、激素的影響下，水被重吸激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。收，使尿液濃縮。髓質(zhì)髓質(zhì)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共44頁利尿作用：迅速、強大而短暫利尿作用：迅速、強大而短暫作用于作用于Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運蛋白，抑制同向轉(zhuǎn)運蛋白，抑制NaCl的重吸收的重吸收使尿液的稀釋功能受到抑制使尿液的稀釋功能受到抑制使尿液的濃縮功能受到抑制使尿液的濃縮功能受到抑制尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。Cl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒。的排出，易致低氯性堿中毒。尿中尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。較少發(fā)生低

11、鈣血癥較少發(fā)生低鈣血癥擴血管作用擴血管作用擴張小動脈，增加腎血流量，腎衰時尤明顯。擴張小動脈，增加腎血流量，腎衰時尤明顯。擴張小靜脈，減輕心臟負荷，減輕肺水腫。擴張小靜脈，減輕心臟負荷，減輕肺水腫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共44頁嚴重水腫嚴重水腫：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效的：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴重水腫。頑固性水腫和嚴重水腫。急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米擴張靜脈，降低：靜注呋塞米擴張靜脈，降低心臟負荷，消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使血液濃心臟負荷，消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫?？s

12、，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫。 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭：增加腎血流量，對急性腎衰早期的少：增加腎血流量，對急性腎衰早期的少尿及腎缺血有明顯改善作用。尿及腎缺血有明顯改善作用。加速有毒物質(zhì)的排泄加速有毒物質(zhì)的排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴 化物等急性中毒的解毒。化物等急性中毒的解毒。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共44頁水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。低血鉀最常見，要注意及時補充鉀、鎂低血鉀最常見，要注意及時補充鉀、鎂.耳毒性耳毒性 表現(xiàn)

13、為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時性耳聾。應(yīng)避免與其他可表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時性耳聾。應(yīng)避免與其他可導(dǎo)致耳聾的藥物（如氨基糖苷類）合用。導(dǎo)致耳聾的藥物（如氨基糖苷類）合用。高尿酸血癥高尿酸血癥 呋塞米和尿酸競爭腎小管上的有機酸分泌系統(tǒng)，減少尿酸的排泄，呋塞米和尿酸競爭腎小管上的有機酸分泌系統(tǒng)，減少尿酸的排泄，并能增強近曲小管對尿酸的重吸收。并能增強近曲小管對尿酸的重吸收。其他其他 胃腸道反應(yīng)、白細胞、血小板減少、過敏反應(yīng)等。胃腸道反應(yīng)、白細胞、血小板減少、過敏反應(yīng)等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共44頁藥物聯(lián)合應(yīng)用藥物聯(lián)合應(yīng)用增加強心苷對心臟的毒性增加強心苷對心臟的毒性與氨基糖苷類合用可加重耳毒

14、性與氨基糖苷類合用可加重耳毒性與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性與阿司匹林、雙香豆素等合用競爭血漿蛋白易致出血與阿司匹林、雙香豆素等合用競爭血漿蛋白易致出血與糖皮質(zhì)激素合用易致低血鉀與糖皮質(zhì)激素合用易致低血鉀現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共44頁布美他尼布美他尼起效快、作用強、毒性低、用量小起效快、作用強、毒性低、用量小擴張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。擴張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。排鉀作用小于呋塞米排鉀作用小于呋塞米托拉塞米托拉塞米現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共44頁口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出，

15、與血漿蛋白結(jié)合率高。排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共44頁遠曲小管遠曲小管存在存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運蛋白，將蛋白，將Na+、CL-同向同向轉(zhuǎn)運至細胞轉(zhuǎn)運至細胞 內(nèi)，對水幾內(nèi)，對水幾乎不通透，進一步稀釋尿乎不通透，進一步稀釋尿液。液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細胞內(nèi)，下，經(jīng)鈣通道至細胞內(nèi)，再經(jīng)再經(jīng)Na+- Ca2+交換轉(zhuǎn)運交換轉(zhuǎn)運到細胞間液。到細胞間液?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共44頁 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.1.水腫水腫: :是輕中度是輕

16、中度心源性水腫心源性水腫首選利尿藥。首選利尿藥。腎性水腫腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用。不全者慎用。對對肝性水腫肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高。升高。2.2.高血壓高血壓3.3.尿崩癥：尿崩癥：輕型，減少尿崩患者的尿量，重型輕型，減少尿崩患者的尿量，重型 療效差。療效差。4.4.其他：高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松。其他：高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共44頁 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血鉀較常見，電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血鉀較常見，與強心苷類或氫

17、化可的松合用應(yīng)及時補鉀，還與強心苷類或氫化可的松合用應(yīng)及時補鉀，還引起引起高血高血氨，肝硬化患者慎用。氨，肝硬化患者慎用。2.2.高尿酸血癥和高尿素氮血癥：與尿酸競爭同一分泌機制，高尿酸血癥和高尿素氮血癥：與尿酸競爭同一分泌機制，較少尿酸的排出較少尿酸的排出, ,痛風(fēng)患者慎用。痛風(fēng)患者慎用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共44頁 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 3.3.降低腎小球濾過率，加重腎功能不全，禁用于嚴重腎功能不降低腎小球濾過率，加重腎功能不全，禁用于嚴重腎功能不全者全者4.4.高血糖：糖尿病患者慎用。高血糖：糖尿病患者慎用。5.5.脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂6.6.過敏反應(yīng)：粒細胞及血小板減少，與磺胺類有

18、交叉過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)：粒細胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共44頁集合管集合管主細胞：主細胞：K+-Na+交換交換A型插入細胞：型插入細胞： H+-Na+交換交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：受醛固酮的調(diào)節(jié)：促進促進H+- Na+交換。交換。促進促進Na+通道轉(zhuǎn)運蛋白合成，通道轉(zhuǎn)運蛋白合成， 促進促進Na+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。激活激活Na+泵，促進泵，促進K+-Na+交交 換。換。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管存在下，集合管才對水通透（通過水通才對水通透（通過水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

19、第三十頁，共44頁留鉀利尿藥留鉀利尿藥螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠曲小管遠端和螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠曲小管遠端和集合管。集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷NaNa+ +通道，減少通道，減少NaNa+ +的重吸收。的重吸收?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共44頁螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 藥動學(xué)藥動學(xué) 有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿蛋白有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中排出。排出。 作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿劑。作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿劑?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共44頁螺內(nèi)

20、酯螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，與醛固酮競爭受體，拮抗與醛固酮競爭受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，醛固酮的排鉀保鈉作用，促進促進NaNa+ +和水的排出，減少和水的排出，減少K K+ +的排出。的排出。 作用機制作用機制 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共44頁 用途用途 利尿作用較弱，較少單用，常與丟鉀利尿藥合用。利尿作用較弱，較少單用，常與丟鉀利尿藥合用。 用于伴醛固酮升高的頑固性水腫。用于伴醛固酮升高的頑固性水腫。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.高血鉀高血鉀2.2.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)3.3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)4.4.性激素樣作用性激素樣作用5.5.其他：口渴、皮疹、粒細胞

21、缺乏及肌痙攣。其他：口渴、皮疹、粒細胞缺乏及肌痙攣?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共44頁氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。 作用和用途作用和用途 作用于遠曲小管遠端及集合管上的作用于遠曲小管遠端及集合管上的NaNa+ +通道，阻滯通道，阻滯NaNa+ +的再的再吸收，抑制吸收，抑制K K+ +-Na-Na+ +交換，使交換，使NaNa+ +和水排出增加，同時伴有和水排出增加，同時伴有血鉀升高。血鉀升高。單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好。單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共44頁 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 常見消化系統(tǒng)癥狀

22、；常見消化系統(tǒng)癥狀；長期服用可引起高血鉀癥；長期服用可引起高血鉀癥；氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血?？砂l(fā)生巨幼紅細胞性貧血。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共44頁 藥物藥物 噻嗪類噻嗪類吲噠帕胺吲噠帕胺 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利主要作用部位主要作用部位機機 制制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共44頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共44頁臨床應(yīng)用原則臨床應(yīng)用原則心源性水腫：輕、中度宜選用噻嗪類，重癥選用高效利心源性水腫：輕、中度宜選用噻嗪類，重癥選用高效利尿藥，注意補鉀或加服留鉀利尿藥。尿藥，注意補鉀或加服留鉀利尿藥。腎源