等級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備

1、 張榮貴張榮貴 20172017年年7 7月月8 8日日等級醫(yī)院評審介紹等級醫(yī)院評審介紹一等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集二等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫三資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議四等級醫(yī)院評審介紹等級醫(yī)院評審介紹一醫(yī)院評審申請書醫(yī)院評審申請書醫(yī)院自評報告書醫(yī)院自評報告書行政核查報告書行政核查報告書病案首頁數(shù)據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價患者滿意度測評患者滿意度測評職工滿意度測評職工滿意度測評書面評

2、價書面評價現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價社會評價社會評價醫(yī)療信息醫(yī)療信息統(tǒng)計評價統(tǒng)計評價醫(yī)院等級醫(yī)院等級評審四個維度評審四個維度模擬評審持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)提升組織開展 演練開展院內(nèi) 追蹤訪查完善標(biāo)準(zhǔn) 作業(yè)程序落實現(xiàn)場 作業(yè)規(guī)范制定規(guī)章 制度完善質(zhì)量 管理體系建立數(shù)據(jù) 收集系統(tǒng)組織評審 架構(gòu)評審條款 分工建立進(jìn)度 追蹤機制教育培訓(xùn)第一階段第一階段評審準(zhǔn)備期評審準(zhǔn)備期第二階段第二階段標(biāo)準(zhǔn)制定期標(biāo)準(zhǔn)制定期第三階段第三階段流程規(guī)范期流程規(guī)范期第五階段第五階段現(xiàn)場模擬期現(xiàn)場模擬期第四階段第四階段落實演練期落實演練期等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集二評審資料的內(nèi)涵評審資料的內(nèi)涵n醫(yī)院評審資料是綜合評價

3、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院評審資料是綜合評價醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信息的重要載體。息的重要載體。n科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評審資科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評審資料對醫(yī)院等級評審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。料對醫(yī)院等級評審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。院（評審辦）資料院（評審辦）資料醫(yī)院總體情況的各種資料醫(yī)院總體情況的各種資料職能部門資料職能部門資料科室資料科室資料醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部護(hù)護(hù)理理部部 人人 力力 資資 源源 科科 研研 教教 育育 財財 務(wù)務(wù) 科科 后后 勤勤 保保 障障 業(yè)業(yè) 務(wù)務(wù) 管管 理理 質(zhì)質(zhì)

4、 量量 管管 理理 行行 政政 管管 理理 科科 研研 管管 理理 醫(yī)醫(yī) 德德 醫(yī)醫(yī) 風(fēng)風(fēng) 教教 學(xué)學(xué) 管管 理理 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 判定原則是要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“B-B-良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“C-C-合格合格”檔的要求，檔的要求，要到要到“A-A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“B-B-良好良好”檔的要求。檔的要求。項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%制度完善步驟制度完善步驟護(hù)理制度梳理制度，責(zé)任到人 提煉和確定內(nèi)容，具有實用

5、性、可操作性 誰是主導(dǎo)，誰是參與， 誰負(fù)責(zé)任 通俗易懂，便于執(zhí)行制度的制定執(zhí)行執(zhí)行的監(jiān)督補充完善改進(jìn)修訂是動態(tài)的、開放的循環(huán)過程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立應(yīng)起始于臨床，提煉與確定于管理組織，最終應(yīng)用于臨床。一套合理的制度，如何讓員工有參與醫(yī)院管理、自覺執(zhí)行制度，是制度應(yīng)具有的精神。遵循原則制定、修訂護(hù)理制度修訂分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)流程57項基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范17項護(hù)理常規(guī)340項、修訂崗位說明書200項護(hù)理應(yīng)急預(yù)案37項護(hù)理管理制度46項病房護(hù)理工作制度58項 新制定護(hù)士人力資源配置方案護(hù)士班次管理制度?？萍膊∽o(hù)理路徑護(hù)士分層培訓(xùn)制度護(hù)理人員績效考核方案寫你所做的 護(hù)理部

6、應(yīng)備的文字資料（目錄）護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量與安全管理改進(jìn)護(hù)理培訓(xùn)資料特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測一 護(hù)理管理組織體系1.護(hù)理組織管理目標(biāo)方案2.3年長期規(guī)劃和年度計劃3. 護(hù)理人員準(zhǔn)入制度4.護(hù)理人員分級管理崗位職責(zé)5.按照臨床護(hù)理實踐指南執(zhí)行護(hù)理操作6.各護(hù)理單元?？谱o(hù)理常規(guī)二 護(hù)理人力資源管理1.護(hù)理人員相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資質(zhì)要求2. 護(hù)理人員資質(zhì)管理制度3.護(hù)理人員聘用、薪酬管理、職稱晉升制度4.護(hù)理人員分層方案、分層檔案5.護(hù)理人員儲備與緊急調(diào)配管理三 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1.護(hù)理質(zhì)量實施方案、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案3.責(zé)任制整體護(hù)理的

7、實施方案4.患者風(fēng)險評估和安全防范措施5.危重患者護(hù)理常規(guī)技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案三 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)6.分級護(hù)理制度、心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)材料7.護(hù)理查房、病例討論制度、護(hù)理會診制度8.護(hù)理安全不良事件報告管理制度9.臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理指南10.重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度11.緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與演練四 護(hù)理培訓(xùn)管理1. 年度護(hù)理人員分層培訓(xùn)計劃2. 各層級人員培訓(xùn)資料3.護(hù)理人員考核結(jié)果4.?？谱o(hù)理人員培養(yǎng)計劃 五 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理1.特殊護(hù)理單元管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)2.特殊護(hù)理單元設(shè)備、器械及物品的清潔、 消毒、滅菌劑存放規(guī)定3

8、. 特殊護(hù)理單元醫(yī)療廢棄物管理制度4.特殊護(hù)理單元職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度 護(hù)士長應(yīng)備的資料（目錄）優(yōu)質(zhì)護(hù)理實施記錄責(zé)任制整體護(hù)理實施記錄護(hù)理人員分層使用情況護(hù)理人員績效考核記錄科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況護(hù)士長滿意度調(diào)查結(jié)果科室護(hù)理人員培訓(xùn)記錄科室護(hù)理人員理論、技能考核記錄護(hù)理不良事件分析科室應(yīng)急演練記錄其它護(hù)理查房、護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理會診、統(tǒng)計資料; 組織或參與的會議、學(xué)習(xí)、參觀交流等活動, 要求記錄時間、地點、 參加對象及內(nèi)容;集體或個人的各種榮譽獎勵記錄; 科室人員名冊、調(diào)整及分工記錄;科室人員文章發(fā)表、課題申報、職稱晉升、社會兼職等情況; 十一.其它如何制度落實檢查、處理修訂質(zhì)控評價標(biāo)準(zhǔn)

9、，把制度細(xì)化、量化到各質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中。 注重制度、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容與臨床實際是否一致，將質(zhì)控結(jié)果分析利用，應(yīng)用PDCA、RCA、QCC等工具，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。 培訓(xùn)增加制度、流程、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)比重。院級組織考核；科護(hù)士長組織培訓(xùn)考核；各科室組織培訓(xùn)，全年共組織各級培訓(xùn)。宣傳視頻短片、制度手冊、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)等多種形式集中培訓(xùn)、晨會交接班前、后和自學(xué)，使護(hù)理人員的知曉率到100%等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備做你所做寫的文件制度、貫徹落實、改進(jìn)成效等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫三評審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求二個基本標(biāo)準(zhǔn)：二個基本標(biāo)準(zhǔn)：1 1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2 2、醫(yī)院

10、目錄要求分類清晰、醫(yī)院目錄要求分類清晰三項基本要求：三項基本要求：1、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳細(xì)、數(shù)據(jù)真實、內(nèi)容詳細(xì)、數(shù)據(jù)真實3、保證資料的真實性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、保證資料的真實性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。對照對照636636個條款的評審要點，建立了個條款的評審要點，建立了636636個文件夾個文件夾評審資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議評審資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議四對時間安排估計不足，低估了資料準(zhǔn)備存在的問題和困難科室平時忙于日常醫(yī)療工作，無記錄內(nèi)容，到評審時忙于資料回顧性性、突擊性、“編寫”記錄建議：1.可按照資料內(nèi)容從總體到局部進(jìn)行分層安排。2.使用甘特圖提示在每個階段應(yīng)該完成的工作。問題一：記錄不及時、準(zhǔn)確問題一：記錄不及時、準(zhǔn)確問題二：制度與實際工作不符問題二：制度與實際工作不符規(guī)章制度陳舊未及時修訂，護(hù)理制度文字資料欠規(guī)范醫(yī)院文件照搬照抄，沒有轉(zhuǎn)化成為自己的東西 建議：