癌癥傷口的護(hù)理(新)

1、 癌癌癥癥傷口的傷口的臨床護(hù)理臨床護(hù)理 河北醫(yī)科大學(xué)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院第四醫(yī)院 段冬慧段冬慧1內(nèi)容內(nèi)容o 癌癥傷口的定義癌癥傷口的定義o 癌癥傷口的特征癌癥傷口的特征o 癌癥傷口的評估癌癥傷口的評估o 癌癥傷口的臨床護(hù)理癌癥傷口的臨床護(hù)理2 癌癥傷口的定義癌癥傷口的定義癌癥傷口：一般定義為上皮癌癥傷口：一般定義為上皮組織的完整性被惡性癌細(xì)胞組織的完整性被惡性癌細(xì)胞破壞；當(dāng)這樣的狀況日趨嚴(yán)破壞；當(dāng)這樣的狀況日趨嚴(yán)重，促使腫瘤浸潤上皮細(xì)胞重，促使腫瘤浸潤上皮細(xì)胞及周圍淋巴、血液組織時(shí)，及周圍淋巴、血液組織時(shí)，造成皮膚潰瘍、產(chǎn)生蕈（造成皮膚潰瘍、產(chǎn)生蕈（xnn)狀物，若持續(xù)發(fā)展而導(dǎo)致組狀物，若持續(xù)

2、發(fā)展而導(dǎo)致組織壞死時(shí)，即稱為惡性腫瘤織壞死時(shí)，即稱為惡性腫瘤蕈狀傷口。蕈狀傷口。3癌癥傷口癌癥傷口o 癌癥傷口常是因癌癥的皮下轉(zhuǎn)移而形成癌癥傷口常是因癌癥的皮下轉(zhuǎn)移而形成，也有部分是因癌癥的復(fù)發(fā)所致，也有部分是因癌癥的復(fù)發(fā)所致 o 癌癥傷口是一種難已愈合的傷口，它象癌癥傷口是一種難已愈合的傷口，它象征著癌癥患者病情的惡化，有的會(huì)伴隨征著癌癥患者病情的惡化，有的會(huì)伴隨著患者直至死亡著患者直至死亡4肺癌胸壁轉(zhuǎn)移肺癌胸壁轉(zhuǎn)移1例例河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院5肺癌大腿外側(cè)轉(zhuǎn)移肺癌大腿外側(cè)轉(zhuǎn)移1例例河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院6頸部腫瘤原發(fā)頸部腫瘤原發(fā)1例例7乳腺癌復(fù)發(fā)乳腺癌復(fù)發(fā)1例例河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院8乳腺癌原發(fā)

3、乳腺癌原發(fā)1例例河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院9乳腺癌原發(fā)乳腺癌原發(fā)1例例10 癌癥傷口的特征癌癥傷口的特征 11癌癥傷口的特征癌癥傷口的特征o 具有侵蝕性：侵蝕周圍正常組織具有侵蝕性：侵蝕周圍正常組織o 與正常組織很難區(qū)分與正常組織很難區(qū)分o 生長速度快生長速度快o 在體表形成隆起包塊和皮膚潰破，常伴有感在體表形成隆起包塊和皮膚潰破，常伴有感染、惡臭、易出血染、惡臭、易出血河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院12癌癥傷口的特征癌癥傷口的特征o 腫瘤手術(shù)后殘留惡性腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步腫瘤手術(shù)后殘留惡性腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步生長導(dǎo)致組織異常增生、潰破、感染生長導(dǎo)致組織異常增生、潰破、感染o 在手術(shù)切口部位，腫瘤的復(fù)發(fā)或擴(kuò)散時(shí)在手術(shù)

4、切口部位，腫瘤的復(fù)發(fā)或擴(kuò)散時(shí)可發(fā)展為一個(gè)不愈合的外科手術(shù)傷口可發(fā)展為一個(gè)不愈合的外科手術(shù)傷口o 易出血、易感染、滲出多、有特殊的臭易出血、易感染、滲出多、有特殊的臭味味13癌癥傷口的特點(diǎn)癌癥傷口的特點(diǎn)疼痛疼痛 Ache滲液滲液Exudate 氣味氣味Odour 出血出血Bleeding14出血出血原因原因o 惡性腫瘤侵蝕至毛細(xì)血管或主要血管而引起惡性腫瘤侵蝕至毛細(xì)血管或主要血管而引起o 癌癥本身造成血小板功能低下癌癥本身造成血小板功能低下o 腫瘤組織不斷延伸且增加新生血管床，亦造腫瘤組織不斷延伸且增加新生血管床，亦造成組織受壓，增加了組織的易脆性成組織受壓，增加了組織的易脆性15出血出血o 出

5、血常常在移除敷料或清洗傷口時(shí)出現(xiàn)出血常常在移除敷料或清洗傷口時(shí)出現(xiàn)o 出血可導(dǎo)致患者、家屬精神緊張及恐懼出血可導(dǎo)致患者、家屬精神緊張及恐懼o 大量出血可致貧血及威脅患者生命大量出血可致貧血及威脅患者生命16滲液滲液原因原因o 癌癥傷口內(nèi)微血管與淋巴管受侵，血管通透癌癥傷口內(nèi)微血管與淋巴管受侵，血管通透性增加性增加o 癌癥細(xì)胞分泌血管通透性因子，使血管內(nèi)血癌癥細(xì)胞分泌血管通透性因子，使血管內(nèi)血漿膠質(zhì)通過血管漿膠質(zhì)通過血管o 傷口感染的炎癥反應(yīng)，分泌組織胺導(dǎo)致血管傷口感染的炎癥反應(yīng)，分泌組織胺導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血管通透性增加擴(kuò)張，血管通透性增加17滲液滲液o 大量滲液是細(xì)菌的培養(yǎng)基，易致傷口感染大量滲

6、液是細(xì)菌的培養(yǎng)基，易致傷口感染o 易致傷口周圍皮膚浸漬，發(fā)紅、糜爛易致傷口周圍皮膚浸漬，發(fā)紅、糜爛o 易沾濕衣物，影響患者參加社交活動(dòng)易沾濕衣物，影響患者參加社交活動(dòng)18氣味氣味原因原因o 組織中血管堵塞伴隨著血管形成的變異性，組織中血管堵塞伴隨著血管形成的變異性，使血流供給與細(xì)胞灌流的起伏不定，導(dǎo)致組使血流供給與細(xì)胞灌流的起伏不定，導(dǎo)致組織氧氣的灌流量降低，因而造成組織缺氧壞織氧氣的灌流量降低，因而造成組織缺氧壞死形成惡臭死形成惡臭o 壞死組織為厭氧菌最理想的培養(yǎng)皿，厭氧菌壞死組織為厭氧菌最理想的培養(yǎng)皿，厭氧菌分泌脂肪酸的代謝產(chǎn)物，形成惡臭分泌脂肪酸的代謝產(chǎn)物，形成惡臭19氣味氣味o 惡臭是

7、癌癥傷口最令人煩惱的事惡臭是癌癥傷口最令人煩惱的事o 大量的惡臭會(huì)刺激嗅覺導(dǎo)致食欲減退、惡心大量的惡臭會(huì)刺激嗅覺導(dǎo)致食欲減退、惡心o 患者自覺尷尬和自我厭惡，出現(xiàn)社交孤立感患者自覺尷尬和自我厭惡，出現(xiàn)社交孤立感20疼痛疼痛原因原因o 腫瘤本身壓迫到神經(jīng)或血管，產(chǎn)生神經(jīng)痛腫瘤本身壓迫到神經(jīng)或血管，產(chǎn)生神經(jīng)痛o 若是真皮層組織破壞，則可能有切割痛若是真皮層組織破壞，則可能有切割痛o 有時(shí)疼痛是因皮膚受損，致神經(jīng)、血管裸露有時(shí)疼痛是因皮膚受損，致神經(jīng)、血管裸露于表皮外所引起于表皮外所引起o 可能是傷口護(hù)理技巧的欠缺，如不正確的疼可能是傷口護(hù)理技巧的欠缺，如不正確的疼痛評估、不適當(dāng)?shù)囊瞥罅系姆绞交騻?/p>

8、口清痛評估、不適當(dāng)?shù)囊瞥罅系姆绞交騻谇鍧嵓记蓾嵓记?1疼痛疼痛o 疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷受，伴有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷o 疼痛對日常生活產(chǎn)生負(fù)面影響，降低患者的疼痛對日常生活產(chǎn)生負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量生活質(zhì)量22 癌癥傷口的評估癌癥傷口的評估23癌癥傷口的評估癌癥傷口的評估o 惡性腫瘤傷口的評估是護(hù)理癌癥患者非常重惡性腫瘤傷口的評估是護(hù)理癌癥患者非常重要的環(huán)節(jié)要的環(huán)節(jié)o 傷口本身的問題是評估重點(diǎn)，包括傷口的部傷口本身的問題是評估重點(diǎn)，包括傷口的部位、外觀、氣味、滲液、疼痛位、外觀、氣味、滲液、疼痛o

9、患者的身體、心理、社會(huì)功能及家屬層面亦患者的身體、心理、社會(huì)功能及家屬層面亦不能忽視不能忽視o 患者是否仍在進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療或手患者是否仍在進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療或手術(shù)治療亦需考慮術(shù)治療亦需考慮24（一）傷口本身評估（一）傷口本身評估傷口部位傷口部位癌癥傷口可發(fā)生于身體任何一個(gè)部位癌癥傷口可發(fā)生于身體任何一個(gè)部位不同原發(fā)性癌癥所對應(yīng)的癌癥好發(fā)部位不同不同原發(fā)性癌癥所對應(yīng)的癌癥好發(fā)部位不同了解傷口部位可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步確認(rèn)傷了解傷口部位可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步確認(rèn)傷口成因口成因評估是否對患者的日?；顒?dòng)造成影響評估是否對患者的日常活動(dòng)造成影響是否對患者的身心社會(huì)層面造成沖擊是否對患者的身心社會(huì)

10、層面造成沖擊25傷口外觀評估傷口外觀評估o 傷口大小、深度、傷口基底的顏色傷口大小、深度、傷口基底的顏色o 傷口是否有潛行、竇道、瘺管傷口是否有潛行、竇道、瘺管o 對傷口外觀的評估有利于選擇合適的傷口敷料對傷口外觀的評估有利于選擇合適的傷口敷料26傷口滲液評估傷口滲液評估o 描述傷口滲液的量、顏色與性質(zhì)描述傷口滲液的量、顏色與性質(zhì)o 滲液量描述：滲液量描述： 無滲出（無滲出（24小時(shí)更換的紗布干燥）小時(shí)更換的紗布干燥） 少量滲出（少于少量滲出（少于5ml/24小時(shí)）小時(shí)） 中量滲出（中量滲出（5ml-10ml/24小時(shí)）小時(shí)） 大量滲出（超過大量滲出（超過10ml/24小時(shí)）小時(shí)）o 滲液性狀

11、有血清性、血性、漿液性及膿性滲液性狀有血清性、血性、漿液性及膿性o 顏色為紅色、淡紅色清亮液體、黃綠色粘稠液體顏色為紅色、淡紅色清亮液體、黃綠色粘稠液體27傷口氣味評估傷口氣味評估28傷口氣味評估傷口氣味評估 等級(jí)等級(jí) 評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)烈惡臭強(qiáng)烈惡臭 進(jìn)入病人單元病房進(jìn)入病人單元病房2-3米的距離，病人米的距離，病人傷口敷料覆蓋時(shí)就可聞到惡臭的味道傷口敷料覆蓋時(shí)就可聞到惡臭的味道中度惡臭中度惡臭輕微惡臭輕微惡臭進(jìn)入病人單元病房進(jìn)入病人單元病房2-3米的距離，病人米的距離，病人傷口敷料打開時(shí)就可聞到惡臭的味道傷口敷料打開時(shí)就可聞到惡臭的味道靠近病人，病人傷口敷料打開時(shí)，才聞靠近病人，病人傷口敷

12、料打開時(shí)，才聞到惡臭的味道到惡臭的味道無惡臭無惡臭靠近病人，病人傷口敷料打開時(shí)，未聞靠近病人，病人傷口敷料打開時(shí)，未聞到惡臭的味道到惡臭的味道29疼痛評估疼痛評估o 全面的疼痛評估對確定恰當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要全面的疼痛評估對確定恰當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要o 評估內(nèi)容：評估內(nèi)容： 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的時(shí)間疼痛的時(shí)間 疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì) 疼痛的程度疼痛的程度 疼痛的表達(dá)方式疼痛的表達(dá)方式 影響疼痛的因素影響疼痛的因素 疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等30評估工具評估工具31（二）患者身體、心理、社會(huì)功能評估（二）患者身體、心理、社會(huì)功能評估o 自我概念改變自我概念改變

13、o 情緒問題情緒問題o 溝通障礙溝通障礙o 經(jīng)濟(jì)問題經(jīng)濟(jì)問題32 癌癥傷口的臨床護(hù)理癌癥傷口的臨床護(hù)理33癌癥傷口的護(hù)理癌癥傷口的護(hù)理o 癌癥傷口的護(hù)理主要根據(jù)患者心理社會(huì)與生癌癥傷口的護(hù)理主要根據(jù)患者心理社會(huì)與生理評估所確認(rèn)的目標(biāo)，理評估所確認(rèn)的目標(biāo)，以舒適的癥狀護(hù)理為以舒適的癥狀護(hù)理為方向方向，無一定的標(biāo)準(zhǔn)，任何傷口的材料或方，無一定的標(biāo)準(zhǔn)，任何傷口的材料或方式都必須根據(jù)患者的個(gè)別性，且隨時(shí)間依著式都必須根據(jù)患者的個(gè)別性，且隨時(shí)間依著患者傷口的進(jìn)展做些微變化患者傷口的進(jìn)展做些微變化o 其終極目標(biāo)不在于傷口愈合而是提升患者的其終極目標(biāo)不在于傷口愈合而是提升患者的生活質(zhì)量生活質(zhì)量34癌癥傷口的

14、護(hù)理難點(diǎn)癌癥傷口的護(hù)理難點(diǎn)o 因有腫瘤細(xì)胞生長，處理時(shí)須特別保護(hù)周圍組因有腫瘤細(xì)胞生長，處理時(shí)須特別保護(hù)周圍組織，防止擴(kuò)散和種植織，防止擴(kuò)散和種植o 傷口血管受到腫瘤細(xì)胞侵蝕，易出血。傷口血管受到腫瘤細(xì)胞侵蝕，易出血。o 受放化療影響傷口難以愈合受放化療影響傷口難以愈合o 常有營養(yǎng)不良影響傷口生長及愈合常有營養(yǎng)不良影響傷口生長及愈合o 易并發(fā)傷口感染，滲液和惡臭易并發(fā)傷口感染，滲液和惡臭35癌癥傷口護(hù)理的幾個(gè)問題癌癥傷口護(hù)理的幾個(gè)問題癌癥傷口癌癥傷口Cancerous wounds氣味氣味Odour滲液滲液Exudate感染感染Infection出血出血Bleeding舒適舒適Comfoet疼

15、痛疼痛Ache36癌癥傷口護(hù)理的問題一癌癥傷口護(hù)理的問題一舒適舒適（Comfort）: 為了提高患者的生活為了提高患者的生活質(zhì)量，在癌癥傷口的處理上盡可能的讓患質(zhì)量，在癌癥傷口的處理上盡可能的讓患者感到舒適。選擇敷料上需考慮到舒適度、者感到舒適。選擇敷料上需考慮到舒適度、粘貼性、美觀和保持患者自尊的需求，采粘貼性、美觀和保持患者自尊的需求，采用的敷料有泡沫敷料、活性炭敷料和傳統(tǒng)用的敷料有泡沫敷料、活性炭敷料和傳統(tǒng)敷料。敷料。37癌癥傷口護(hù)理的問題二癌癥傷口護(hù)理的問題二疼痛疼痛（Ache)Ache) 由惡性腫瘤引起的疼痛，根據(jù)疼痛評估給予恰當(dāng)由惡性腫瘤引起的疼痛，根據(jù)疼痛評估給予恰當(dāng)?shù)乃幬锾幚怼?/p>

16、的藥物處理。與敷料更換相關(guān)的疼痛必須盡可能降低，必要時(shí)與敷料更換相關(guān)的疼痛必須盡可能降低，必要時(shí)更換敷料前更換敷料前15-3015-30分鐘使用止痛劑或在敷料上噴分鐘使用止痛劑或在敷料上噴灑麻醉劑。更換敷料時(shí)動(dòng)作要輕柔灑麻醉劑。更換敷料時(shí)動(dòng)作要輕柔, ,當(dāng)敷料與傷當(dāng)敷料與傷口粘連時(shí)先用生理鹽水濕潤，待軟化后再輕輕口粘連時(shí)先用生理鹽水濕潤，待軟化后再輕輕揭去。揭去。選擇合適的敷料以減少更換頻率選擇合適的敷料以減少更換頻率38癌癥傷口護(hù)理的問題三癌癥傷口護(hù)理的問題三出血（出血（Bleeding）: 少量出血可以采取壓迫止血和局部止血措施少量出血可以采取壓迫止血和局部止血措施 使用不粘傷口的和保護(hù)性

17、敷料使用不粘傷口的和保護(hù)性敷料 ，如藻酸鹽敷料，如藻酸鹽敷料 患者有潛在出血的危險(xiǎn)，居家患者建議家屬備患者有潛在出血的危險(xiǎn)，居家患者建議家屬備無菌敷料或厚棉墊，必要時(shí)壓迫止血用；另外囑無菌敷料或厚棉墊，必要時(shí)壓迫止血用；另外囑患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，減少摩擦脆弱區(qū)域的組患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，減少摩擦脆弱區(qū)域的組織?？?。 出血量較大時(shí)請外科醫(yī)生查明原因，并按醫(yī)囑出血量較大時(shí)請外科醫(yī)生查明原因，并按醫(yī)囑局部或全身使用止血藥物及補(bǔ)血。局部或全身使用止血藥物及補(bǔ)血。39癌癥傷口護(hù)理的問題四癌癥傷口護(hù)理的問題四感染（感染（Infection）: 全身使用抗生素需要根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果全身使用抗生素需要根

18、據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果 且要遵醫(yī)囑。且要遵醫(yī)囑。 傷口局部應(yīng)小心去除壞死組織、充分引流、用傷口局部應(yīng)小心去除壞死組織、充分引流、用 生理鹽水溫和擦洗或生理鹽水渦流式?jīng)_洗。生理鹽水溫和擦洗或生理鹽水渦流式?jīng)_洗。 傷口腔洞填塞抗菌紗條，傷口腔洞填塞抗菌紗條，如銀離子抗菌敷料。如銀離子抗菌敷料。40癌癥傷口護(hù)理的問題五癌癥傷口護(hù)理的問題五氣味（氣味（Odour）:清洗傷口以清除傷口表面的壞死組織與分泌物，清洗傷口以清除傷口表面的壞死組織與分泌物，有利于減輕臭味，可用雙氧水沖洗有利于減輕臭味，可用雙氧水沖洗去除壞死組織有助于減輕惡臭，但去除壞死組織有助于減輕惡臭，但清創(chuàng)必須非常清創(chuàng)必須非常小心小心，癌癥

19、傷口較少采用積極的手術(shù)或機(jī)械清創(chuàng)，癌癥傷口較少采用積極的手術(shù)或機(jī)械清創(chuàng)，必要時(shí)采用水凝膠自溶性清創(chuàng)必要時(shí)采用水凝膠自溶性清創(chuàng) 41氣味（氣味（Odour）:加強(qiáng)傷口換藥，有利于減輕氣味。應(yīng)用活性炭加強(qiáng)傷口換藥，有利于減輕氣味。應(yīng)用活性炭敷料或在傷口最外層敷料或在傷口最外層覆蓋茶葉包覆蓋茶葉包也能起到隔絕也能起到隔絕氣味的作用。氣味的作用。病室保持良好的通風(fēng)，適當(dāng)應(yīng)用空氣清新劑，病室保持良好的通風(fēng)，適當(dāng)應(yīng)用空氣清新劑，勤換衣物和床單勤換衣物和床單42癌癥傷口護(hù)理的問題六癌癥傷口護(hù)理的問題六滲液（滲液（Exudate）：）：及時(shí)更換敷料及通暢引流可以減少滲液對局部傷口的及時(shí)更換敷料及通暢引流可以減少滲液對局部傷口的刺激。刺激。傷口腔洞可以填充或覆蓋高吸收性敷料，如泡沫敷料傷口腔洞可以填充或覆蓋高吸收性敷料，如泡沫敷料傷口很大或經(jīng)濟(jì)條件不允許的患者，可選用干紗加傷口很大或經(jīng)濟(jì)條件不允許的患者，可選用干紗加厚棉墊覆蓋傷口，視滲液情況及時(shí)更換敷料，最后厚棉墊覆蓋傷口，視滲液情況及時(shí)更換敷料，最后再