羅氏診斷指標解讀

1、實驗室診斷指標檢測結(jié)果解讀PCT/NT-proBNP/hs-TNT降鈣素原（PCT)在感染性疾病中的應用指導抗生素使用的一盞明燈國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標（2015年版）的通知重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）八、抗菌藥物治療前病原學送檢率定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用

2、抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：臨床癥狀和體征：缺乏特異性缺乏特異性輔助檢查輔助檢查血常規(guī)血常規(guī) 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能不能客觀的反應感染的真實情況客觀的反應感染的真實情況胸部影像胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診可能漏診31%31%的疑似病例的疑似病例 胸部胸部C

3、TCT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪不適用于危重患者，且不便隨訪微生物學檢查微生物學檢查 “金標準金標準” ” ，耗時長，且到達急診室的，耗時長，且到達急診室的CAPCAP患者中多達患者中多達30%30%已接受了抗感染治已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率療，影響病原體檢出率葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁 內(nèi)容提要PCT生物學特性及臨床意義 判斷細菌感染的特異性診斷指標PCT臨床應用（指南推薦簡介） 有效指導抗生素使用且安全在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)PCT 正

4、常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞表達并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導全身各種組織多種類型細胞表達和釋放PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT 降鈣素原PCT的生物學特點快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響PCT體外穩(wěn)定性非常好正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低， 30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。 菌血癥菌血癥念珠菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變

5、化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律病因降鈣素原臨界點 (ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科

6、雜志 2007PCT能明顯減少能明顯減少下呼吸道感染（下呼吸道感染（LRTILRTI）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素處方率抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P0.0001P=0.003P=0.003P0.0001Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet 2004PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用PCT明顯減少CAP患者抗生素使用療程：與對照組比抗生素療程從平

7、均12天減少到平均5天048121620n=151n=151P0.001抗菌藥物療程()天PCT組對照組M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM 2006PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用ProCAPAJRCCM 2006PCT組抗生素停用率顯著高于對照組入院時抗生素撤藥：PCT 組15% 的患者撤藥，對照組1% 的患者撤藥抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)PCT組對照組累積百分比 抗生素啟用至停用時間(天)PCT能明顯減少慢性阻塞性肺炎（COPD）加重患者抗生素的使用CO

8、PDCOPD出現(xiàn)加重指標時：與對照組相比，出現(xiàn)加重指標時：與對照組相比，PCTPCT顯著減少抗生素的使用顯著減少抗生素的使用 (40% vs 72%)(40% vs 72%)ProCOPDChest 2007抗生素使用療程次數(shù)*P0.001Stolz D, et al. Chest 2007;131(1):9-19內(nèi)容提要PCT臨床應用（指南推薦簡介） 有效指導抗生素使用且安全國家指南Germany(德國)nSepsis 診療指南nLRTI 診療指南France(法國)n急性細菌性腦膜炎使用指南Sweden(瑞典)nSepsis 指南Spain(西班牙)nSEUP（西班牙兒科急診協(xié)會）n把PC

9、T 列入嬰兒原因不明發(fā)熱 (FWS)診斷樹中USA(美國)n發(fā)熱評估指南2010-2013，研究證明PCT指導抗生素使用有效且安全后，得到指南推薦，推廣臨床應用重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008)使用PCT用于“鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后23小時內(nèi)升高0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達到全身炎癥反應綜合癥（0.62.0 ng/ml）、重癥膿毒癥（210 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的響應檢測值范圍。推薦使用生物標記物

10、來判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的原因一種輔助診斷工具（2級推薦）美國成人下呼吸道感染歐洲指南European guidelines for adult LRTI (2011)生物標志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于：指導停用抗生素 “對于治療有反應的患者，抗生素療程一般不應超過8天。生物標志物，尤其是PCT，可以指導縮短治療療程”社區(qū)獲得性肺炎的風險評估 “生物標志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴重程度的評估” “作為一個選擇性或額外的評估肺炎嚴重程度的指標” “可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預測” “CPR和PCT是目前最好

11、的，可以作為額外的病情嚴重程度評估的工具，此證據(jù)仍然有限”評估對于治療的反應： 對于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者下呼吸道指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) AECOPD: 如果已經(jīng)檢測出血清PCT值，并且0.1 ng/ml，則沒有必要進行抗生素治療可以識別那些不能從抗生素治療中獲益的低風險患者CAP：血清PCT值0.1 ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預后不良相關推薦在住院后35天檢測炎癥指標（CRP或PCT）。炎癥指標水平的降低提示

12、病情恢復良好。如果炎癥指標水平不降低，應考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測指標是，考慮到CRP的代謝動力學較慢，半衰期較長，同時參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級別A）CAP：對這些患者作預后和治療決策評估的時候，尤其應該考慮檢測PCT水平。住院第1天PCT水平上升一級住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預后相關。如果PCT水平不降低，那么應該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染0、4、6、8天連續(xù)檢測血清PCT水平，如果PCT值0.1 ng/ml且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療治療失敗指標：第3天連續(xù)檢測PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關，水平降低與良好預后相關下呼吸道

13、指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) 降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識中華急診醫(yī)學雜志，2012,21（9）：944-951降鈣素原降鈣素原(PCT)(PCT)急診臨床應用的專家共識急診臨床應用的專家共識中華急診醫(yī)學雜志，中華急診醫(yī)學雜志，2012,212012,21（9 9）：）：944-951944-951PCT檢測的假陽性非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括: 手術創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術后的前兩天 出生48小時以內(nèi)的新生兒 免疫刺激藥物 (OKT3（CD3單克隆抗體）,IL

14、-2.) 嚴重燒傷 血液透析 中暑PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時后重新檢測!) 之前進行過有效的抗生素治療 非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體) 局部感染 (腎炎)PCT檢測的影響因素受以下因素影響 甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物腎功能嚴重腎功能受損者中水平較高 (肌酐清除率5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330 0.850.900.951.00累計生存率P.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log

15、 rank P value 1000pg/ml提示心衰患者長期死亡率較高 Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 3150.91按年齡調(diào)整后的生存率發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 986 ng/L01002003004000.91按年齡調(diào)整后的生存率發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 986 ng/L0100200300400無心力衰竭心力衰竭NT-proBNP 聯(lián)合腎功能檢測可更好評估急性心衰患者預后1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:912. van Kimm

16、enade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621NT-proBNP對于HF治療方案的評估建議急性心衰，對治療有良好反應的患者，其NT-proBNP值下降迅速。雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對值對心衰再次加重而住院或死亡的預后預測都有一定價值，但是經(jīng)治后NT-proBNP改變的百分數(shù)是更好的危險性分層評估因素。觀察性研究顯示，住院時急性心衰NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標。如果沒有測基線時NT-proBNP水平，對于急性期治療的目標應為NT-proBNP4000 pg/ml。檢測NT-proBNP的最理想頻率在2個時間點：基線/發(fā)作

17、時（為診斷、分類和指導起始治療）和感覺到病情穩(wěn)定后，以評估出院的可行性或需要加強治療方案。當感覺急性失代償性HF患者病情穩(wěn)定時NT-proBNP仍升高，建議檢驗治療方案是否充足，HF治療目標和考慮心衰的預后。NT-proBNP 診斷慢性心衰的診斷截點難以確定慢性心力衰竭的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、胸片等各項檢測的綜合評價結(jié)果 NT-proBNP可以作為輔助檢查指標，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準確率。其診斷截點尚無一致結(jié)論 （125pg/ml)慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度與臨床心功能分級和左心室射血分數(shù)存在相關性NT-proBNP升高鑒別診斷的

18、關鍵點 心肌細胞在心臟肌纖維拉伸和緊張時釋放利鈉肽(NP)，因此對心肌纖維有拉伸作用的病理狀態(tài)都可導致NTproBNP升高 非心衰情況下NT-ProBNP水平的升高不應視作假陽性，而應考慮其他心臟疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房顫等） NT-proBNP釋放的出現(xiàn)和增強始終與疾病不良預后的風險密切相關性別性別腎功能腎功能貧血貧血合并心臟疾病合并心臟疾病NT-proBNP隨年齡升高而升高在女性中觀察到較高的值，但不是主要問題主要對于 CrCl30 mL/min/1.73m2瓣膜病 房顫缺血性心臟病LVHNT-proBNP的影響因素的影響因素需要進行NT-proBNP篩查的心血管事件高風險患者人

19、群 老年患者 糖尿病 高血壓 缺血性心臟病患者 NT-proBNP小結(jié)NT-proBNP檢測結(jié)果臨床處置建議125pg/ml慢性HF可能300 pg/ml排除急性HF450pg/ml（50歲）900pg/ml（50-75歲）1800pg/ml(75歲急性心衰可能性高5000pg/ml短期預后差 治療監(jiān)測：NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標。急性期治療目標應為NT-proBNP4000 pg/ml。 檢測NT-proBNP的最理想頻率在2個時間點：基線/發(fā)作時和感覺到病情穩(wěn)定后（或出院）。北京世紀壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡室 2009 臨床類模板北京世紀壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡室 2009 臨床類模板

20、Hs-TNTHs-TNT檢測結(jié)果解讀檢測結(jié)果解讀高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識 中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會背景背景cTn是心肌組織損傷時可在血液中檢測到的特異性高和敏感性好的標志物，是診斷AMI以及對心臟疾病，進行危險分層的最好標志物1-5，并已在臨床實踐中廣泛應用。為幫助臨床醫(yī)生全面、準確認識hs-cTn，規(guī)范、合理應用hs-cTn，科學、適當解釋hs-cTn檢測結(jié)果，中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會組織國內(nèi)專家制定高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識。高敏肌鈣蛋白肌鈣蛋白心臟標志物的臨床應用回顧19791979WHO WHO

21、制定制定AMI MONICAAMI MONICA規(guī)則規(guī)則2000 2000 AMIAMI重新定義重新定義2007 2007 MIMI的通用定義的通用定義19501950196019601970197019801980199019902000200020102010CKCKAMI中生物酶 CK / LDCK / LD同工酶電泳.CK-MBCK-MB酶活Myoglobin Myoglobin RIACK-MBCK-MB質(zhì)量法cTnT cTnT cTnIcTnIhs-cTnThs-cTnT歐洲hs-cTnThs-cTnT中國19581958 WHO WHO 制定制定AMIAMI標準第一版標準第一版1

22、9701970 WHO WHO 制定制定AMIAMI標準第二版標準第二版ASTASTAMI中的生物酶2011 2011 ESC ESC 指南指南 - NSTEMI - NSTEMI心肌酶譜2012 2012 AMIAMI重新定義第三版重新定義第三版 20122012hs-cTnIhs-cTnI歐洲更特異，更敏感臨床常用的心肌損傷標志物（心肌三項）心肌標志物優(yōu)勢局限CK-MB在1970-80期間是心梗的標準化生物標志物，被納入 WHO 標準1. 在診斷AMI時特異性和靈敏度均不如心肌肌鈣蛋白心梗再發(fā)的評估肌紅蛋白比CK-MB 和標準肌鈣蛋白釋放早: AMI發(fā)作后2小時其濃度即在血液中升高無心肌特

23、異性，在骨骼肌損傷時也釋放；心梗的早期排除心肌肌鈣蛋白100 % 心肌特異且靈敏度極高, 特別是 hs-cTn檢測陽性結(jié)果非心肌梗死特有，但心肌損傷后檢測結(jié)果一定是陽性心臟標志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG 改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據(jù)不強調(diào)心臟生物標志物cTn更推薦強調(diào)心臟生物標志物用于心肌梗死診斷在臨床實踐中仍使用WHO定義準則心臟生物標志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據(jù)99%百分位作為界值99%百分位CV10%1980s2000 2007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG 改變hs-cTnhs-cTn定義定義第99百分位值處檢測不精密

24、度（CV，%）接受程度10指南可接受10至20臨床可接受20不可接受低于第99百分位值檢出率（%）檢測方法95水平4 （第三代敏感方法）75至95水平3 （第二代敏感方法）50至75水平2（第一代敏感方法）50水平1（常規(guī)方法）Clin Chem 2009;55:1303 - 1306. 高敏要求滿足兩個條件：首先，第99百分位值處的變異系數(shù)（cv）值10%。其次健康人群中，低于第99百分位值的檢出率要超過50%（最佳狀態(tài)95%）。羅氏hs-cTn第99百分位值14ng/Lhs-cTn的臨床應用早期診斷急性心肌損傷在其他心臟疾病中檢測到cTnhs-cTn用于ACS危險分層hs-cTnhs-cTn的臨床應用的臨床應用早期診斷急性心肌損傷早期診斷急性心肌損傷cTn檢測結(jié)果增高提示心肌損傷，其病因應根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測方法更敏感，應用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約 6h，如今只需 3h44-46動態(tài)觀察cTn兩點間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價值（臨床特異性）可同時記錄ECG和檢測hs-cTn ：臨床可疑ACS的胸痛患者檢測ECG已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結(jié)合病史，可立即診斷STEMI，不必等待hs-cTn結(jié)果暫時尚未觀察到ECG的改變而hs-cTn明顯增高，