慢性咳嗽診療指南

1、2009咳嗽的診斷與治療指南解讀 周周 新新上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院中國(guó)指南的基本結(jié)構(gòu)一、咳嗽的一、咳嗽的定義定義、分類和原因、分類和原因二、病史與輔助檢查二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療三、急性咳嗽的診斷與治療四、四、亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽的診斷與治療五、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治五、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治六、其它慢性咳嗽病因的診治六、其它慢性咳嗽病因的診治七、慢性咳嗽病因診斷程序七、慢性咳嗽病因診斷程序八、八、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療九、鎮(zhèn)咳與九、鎮(zhèn)咳與祛痰治療祛痰治療 附件附件20092009年新版咳嗽指南基本結(jié)構(gòu)年新版咳嗽指南

2、基本結(jié)構(gòu)一、咳嗽的分類 按時(shí)間分類：按時(shí)間分類： 急性急性 388周周按性質(zhì)分類：按性質(zhì)分類：干咳、濕咳干咳、濕咳中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009二、病史與輔助檢查詢問(wèn)病史與體格檢查詢問(wèn)病史與體格檢查相關(guān)輔助檢查：相關(guān)輔助檢查：（1 1）誘導(dǎo)痰檢查）誘導(dǎo)痰檢查（2 2）影像學(xué)檢查）影像學(xué)檢查（3 3）肺功能檢查）肺功能檢查（4 4）纖維支氣管鏡檢查）纖維支氣管鏡檢查（5 5）24h24h食管食管pHpH值監(jiān)測(cè)值監(jiān)測(cè)（6 6）咳嗽敏感性檢查）咳嗽敏感性檢查（7 7）其它）其它中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009三、急性咳嗽的診斷與治療急性氣管急性氣管-支氣管炎的診斷與治療支氣管炎的診斷與治療（增加）

3、定義：定義： 由于生物性或非生物性因素引起的氣管由于生物性或非生物性因素引起的氣管- -支氣管黏膜的急性支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。粉塵及刺激性氣體也可引起此病。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)續(xù)2 23 3周。周。X X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼線檢查無(wú)明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。中

4、國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009急性氣管-支氣管炎診斷：診斷： 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。治療：治療： 治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細(xì)菌鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物。藥物。 中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009四、亞急性咳嗽的診斷與治療感冒后咳嗽感冒后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽 亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽感染后咳嗽，其次為上氣道，其

5、次為上氣道咳嗽綜合征（咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACSupper airway cough syndrome, UACS）、）、CVACVA等。等。感染后咳嗽臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3-8周時(shí)周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。X線胸片檢查無(wú)異常。線胸片檢查無(wú)異常。感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解診斷診斷1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽。從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽。2 2）胸部）胸部X X線照片無(wú)明

6、顯異常。線照片無(wú)明顯異常。3 3）用力肺活量、一秒率正常。）用力肺活量、一秒率正常。4 4）無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。）無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感染后咳嗽的治療中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性治療。治療。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。通常沒(méi)有必要使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、百日通常沒(méi)有必要使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)

7、酯類抗生素治療有效?？葪U菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑取３溲獎(jiǎng)┑?。異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效。異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效。四、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異型哮喘（一）咳嗽變異型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流綜合征（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2005（一）咳嗽變異（一）咳嗽變異性性哮喘（哮喘（CVA）（二）上氣

8、道咳嗽綜合征（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱，又稱PNDS）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009CVA診斷慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEFPEF變異率變異率2020支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素有效支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2005咳嗽變異性哮喘（CVA）定義：定義： CVA是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床是一種特殊的哮喘，咳嗽是

9、其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽或加重咳嗽CVA診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)修訂中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEFPEF變異率變異率2020支氣管擴(kuò)張劑治療有效支氣管擴(kuò)張劑治療有效

10、排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治療的治療CVACVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加 2 2激動(dòng)劑（支氣激動(dòng)劑（支氣管擴(kuò)張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。管擴(kuò)張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于治療時(shí)間不少于6 68 8周。周。五、常見(jiàn)慢性咳嗽的病因（一）咳嗽變異（一）咳嗽變異性性哮喘（哮喘（CVA）（二）（二）上氣道咳嗽綜合征（上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱，又稱PNDS）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性

11、咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009鼻后滴流綜合征&上氣道咳嗽綜合征鼻后滴流綜合征：鼻后滴流綜合征： PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)喉部，甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。的綜合征。上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征 由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽

12、綜合征年美國(guó)咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代）替代PNDS。上氣道咳嗽綜合征(UACS)UACS是引起慢性咳嗽的常見(jiàn)癥因之一。除了鼻部疾病是引起慢性咳嗽的常見(jiàn)癥因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征（外，上氣道咳嗽綜合征（UACS）還常與咽、喉、扁桃）還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等體炎、喉炎等中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史

13、針對(duì)鼻部、咽喉疾病治療咳嗽緩解針對(duì)鼻部、咽喉疾病治療咳嗽緩解治療治療非變應(yīng)性鼻炎非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎血管舒縮性鼻炎全年性鼻炎全年性鼻炎普通感冒普通感冒 第一代抗組胺藥及減充血?jiǎng)┑谝淮菇M胺藥及減充血?jiǎng)┲袊?guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009PNDS治療依據(jù)導(dǎo)致依據(jù)導(dǎo)致PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。的基礎(chǔ)疾病而定。 變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素口服或吸入第二代抗組藥口服或吸入第二代抗組藥可選用酮替芬等其它抗過(guò)敏藥可選用酮替芬等其它抗過(guò)敏藥短期口服激素短期口服激素五、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異性哮喘（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（二）上氣道咳嗽綜

14、合征（UACS，又稱，又稱PNDS）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009EB定義與臨床表現(xiàn)中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2005定義：定義：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。炎，是慢性咳嗽的重要原因。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙

15、、灰塵、異味或冷空氣比較敏嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 EB定義與臨床表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣氣道高反應(yīng)性陰性，道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因是慢性咳嗽的重要原因, ,主要表現(xiàn)為慢主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分

16、患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。素。 中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009EB的診斷慢性咳嗽，慢性咳嗽，表現(xiàn)為表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X X線胸片正常；線胸片正常；肺通氣功能正常，肺通氣功能正常，AHRAHR氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性陰性，陰性，呼氣峰流速呼氣峰流速PEFPEF日間變異率正常；日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例嗜酸細(xì)胞比例2.5%2.5%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。

17、中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009EB的治療通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松( (每每次次250250500 500 g)g)或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天天2 2次，持續(xù)應(yīng)用次，持續(xù)應(yīng)用4 4周以上。周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天服每天101020 mg20 mg，持續(xù)，持續(xù)3 35 d5 d。 五、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異性哮喘（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱，又稱

18、PNDS）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009定義：定義： 因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出嗽為突出表現(xiàn)表現(xiàn)的臨床綜合征的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種，屬于胃食反流病的一種特殊類型特殊類型，GERCGERC是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胃食管反流性咳嗽中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽時(shí)間慢性咳嗽時(shí)間8周以上周以上食管食管

19、24pH值監(jiān)測(cè)值監(jiān)測(cè)Demeester積分積分12.70，和或，和或SAP75% 通過(guò)病史和相關(guān)檢查，排除通過(guò)病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病等疾病抗返流治療有效抗返流治療有效少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道其食道pHpH監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可可通過(guò)食道阻通過(guò)食道阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷協(xié)助診斷。GERC臨床診斷線索GERC臨床診斷線索：臨床診斷線索：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。咳

20、嗽等?；颊甙橛谢颊甙橛蠫ERGER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除排除CVACVA、EBEB、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎/ /鼻竇炎等疾病，或按這鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERCGERC。GERC診斷性治療質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療( PPI ( PPI 試驗(yàn)試驗(yàn)) ) 服用標(biāo)準(zhǔn)劑服用標(biāo)準(zhǔn)劑量量PPI,PPI,一日兩次一日兩次, , 療程療程2 2 周周。服藥后如癥狀明顯改善服藥后如癥狀明顯改善, , 則支持酸相關(guān)

21、則支持酸相關(guān)GERDGERD的診斷。的診斷。如癥狀改善不明顯如癥狀改善不明顯, , 則可能有酸以外的因素則可能有酸以外的因素 參與參與或不支持診斷或不支持診斷。中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)2006服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一，一日兩次），治療時(shí)間不少于日兩次），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人灾堋？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。 中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009GERC治療調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式。 制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2H2受

22、體拮抗劑。受體拮抗劑。以質(zhì)子泵以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳抑制劑效果為佳 . .促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。 內(nèi)科治療時(shí)間要求內(nèi)科治療時(shí)間要求3 3個(gè)月以上，一般需個(gè)月以上，一般需2 24 4周方顯療效。周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。療。中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009五、其它慢性咳嗽病因的診治 慢性支氣管炎慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核ACEI ACEI 性咳嗽性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎慢

23、性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核ACEIACEI性咳嗽性咳嗽支氣管肺癌支氣管肺癌心理性咳嗽心理性咳嗽中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2005變應(yīng)性咳嗽（AC）定義定義： 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB），將此類咳），將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽（嗽定義為變應(yīng)性咳嗽（AC）。其與變應(yīng)性咽喉炎、上氣）。其與變應(yīng)性咽喉炎、上氣道咳

24、嗽綜合征（道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（）、感染后咳嗽（PIC）的關(guān)系、）的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制等有待進(jìn)一步明確。發(fā)病機(jī)制等有待進(jìn)一步明確。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例不高。胞比例不高。AC診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，多為刺激性干咳。慢性咳嗽，多為刺激性干咳。肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。肺通氣功能正常

25、，氣道高反應(yīng)性陰性。具有下列指征之一：具有下列指征之一：有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史。有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史。變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。血清總血清總IgE或特異性或特異性IgE增高。增高?？人悦舾行栽龈摺？人悦舾行栽龈?。治療治療對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（35 d）口服糖皮質(zhì)激素。）口服糖皮質(zhì)激素。慢性咳嗽其它病因ACEI誘發(fā)的咳嗽誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見(jiàn)副反應(yīng)，發(fā)生率約在類降壓藥物的常見(jiàn)副反應(yīng)，發(fā)生率約在10%30%，占慢性咳嗽病因的，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用停用ACEI

26、后咳嗽緩解可以確診。后咳嗽緩解可以確診。通常停藥通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素受受體拮抗劑替代體拮抗劑替代ACEI類藥物。類藥物。心理性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又有文獻(xiàn)稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。有文獻(xiàn)稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見(jiàn)，在兒童小兒相對(duì)常見(jiàn)，在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占個(gè)月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。消失，常伴

27、隨焦慮癥狀。例數(shù)例數(shù)AsthmaAsthmaPNDSPNDSGERCGERCEBEB其他原因其他原因賴克方賴克方(2006)(2006)19419414%14%17%17%12%12%22%22%CB(4%)CB(4%)Poe (1989)Poe (1989)13913935%35%26%26%5%5%/ /CB(7%)CB(7%)Irwin (1990)Irwin (1990)10210224%24%41%41%21%21%/ /CB(5%)CB(5%)Smyrnios (1995)Smyrnios (1995)717124%24%40%40%15%15%/ /CB(11%)CB(11%)M

28、archesani Marchesani (1998)(1998)878714%14%56%56%5%5%/ /CB(18%)CB(18%)Brightling Brightling (1999)(1999)919118%18%24%24%8%8%13%13%CB(7%)CB(7%)Joo JH (2002)Joo JH (2002)929216%16%33%33%/ /12%12%CB(15%)CB(15%)不同國(guó)家和地區(qū)的慢性咳嗽病因分布六、慢性咳嗽病因診斷程序診斷原則：診斷原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到

29、復(fù)雜。根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病。先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病。如條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并如條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。檢查。 2005版指南版指南2009版指南版指南慢性咳嗽治療模式全面檢查，最后治療全面檢查，最后治療選擇檢查，程序治療選擇檢查，程序治療不作檢查，經(jīng)驗(yàn)治療不作檢查，經(jīng)驗(yàn)治療七、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療基層、社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備有限基層、社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備有限患者經(jīng)濟(jì)條件有限或不愿意檢查患者經(jīng)濟(jì)條件有限或不愿意檢查 病因?qū)虻脑\斷流程