急性肺動脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗(yàn)分享

1、急性肺動脈栓塞介入治療經(jīng)驗(yàn)分享淮安市第二人民醫(yī)院介入科淮安市第二人民醫(yī)院介入科尹尹 剛剛肺動脈栓塞(pulmonary Embolism,PE） 內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈及其分支引起的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的一系列臨床和病理生理綜合征。 血栓栓子的來源：下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（DVT）、盆腔盆腔靜脈叢靜脈叢、右心附壁血栓、鎖骨下靜脈及頸靜脈血栓。 癌栓：肝、腎、肺癌所致腔靜脈及右心房癌栓等。國內(nèi)分型l大面積大面積PE：以休克和低血壓為主要臨床表現(xiàn)l非大面積非大面積PEl次大面積次大面積PE l高危險性高危險性PEl非高危險性非高危險性PE 新分型DVT的癥狀與體征 特別是下肢

2、DVT 主要表現(xiàn)為患者腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢疲勞或腫脹加重。 約半數(shù)或以上的DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿D-二聚體含量異常增高：對急性PE敏感性92%100%，但特異性僅僅為40%43%，臨床應(yīng)用中對PE有較大的排除診斷價值， 血?dú)夥治觯ǖ脱醯吞妓嵫Y）器械檢查 下肢深靜脈彩超下肢深靜脈彩超 急診肺動脈增強(qiáng)急診肺動脈增強(qiáng)CT 肺栓塞的診斷策略 第一步：疑似診斷，強(qiáng)調(diào)診斷的意識。 第二步：確定診斷，首選螺旋CT，需要急診治療者可直接肺動脈造影。 第三步：作出臨床分型：是否大面積PE或次大面積PE 第四步：尋找PE的成因和危險因素：是

3、否合并DVTPE介入治療的適應(yīng)癥 急性大面積PE； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，特別對心源性休克或右心功能不全的患者，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、胸痛、低氧血癥等癥狀； 全身溶栓治療無效或禁忌癥者； 首發(fā)癥狀到接受介入治療的時間間隔低于15天介入治療的方法： 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈溶栓術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)碎栓術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)取栓術(shù) 下腔靜脈濾器植入和取出術(shù) 抗凝治療一 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈溶栓術(shù)l 常用多孔導(dǎo)管，如豬尾巴造影導(dǎo)管l 溶栓藥物：尿激酶尿激酶、rtPAl 尿激酶劑量：術(shù)中首推30-50萬IU，生命體征平穩(wěn)后回病房10萬IU/4h持續(xù)泵入3-5天，尿激酶總量210萬IU350萬IUl 監(jiān)測纖維蛋白原l 與抗凝治療

4、（低分子肝素）聯(lián)合與全身溶栓相比優(yōu)勢l 用藥量相對少用藥量相對少l 出血并發(fā)癥發(fā)生率低出血并發(fā)癥發(fā)生率低l 結(jié)合機(jī)械碎栓等增加血栓面積，溶栓速度快結(jié)合機(jī)械碎栓等增加血栓面積，溶栓速度快l 及時復(fù)查，了解效果及時復(fù)查，了解效果l 可以直接測肺動脈壓力，降低遠(yuǎn)期肺動脈高壓可以直接測肺動脈壓力，降低遠(yuǎn)期肺動脈高壓發(fā)生率發(fā)生率二 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)碎栓術(shù) 迅速緩解肺動脈梗阻改善血液動力學(xué)狀況 破碎后的血栓更易溶解 先前阻塞的肺動脈內(nèi)的血流量增加，局部溶栓藥物濃度增加三 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈取栓術(shù)大腔導(dǎo)管抽吸法大腔導(dǎo)管抽吸法 8F-9F長鞘 8F大腔薄壁端孔導(dǎo)管 大容量注射器負(fù)壓抽吸 多與碎栓和溶栓聯(lián)合應(yīng)用抽栓前抽

5、栓前取栓后取栓后肺動脈主干完全阻塞，遠(yuǎn)端無血流灌注，可碎栓、取栓肺動脈主干未完全阻塞，遠(yuǎn)端有血流灌注，只行溶栓四 下腔靜脈濾器植入和取出術(shù) 肺動脈置管溶栓同時植入下腔靜脈濾器 濾器植入后15天內(nèi)可以將濾器取出 對于高齡、有抗凝禁忌證、血栓發(fā)生危險因素不能去除的患者（如惡性腫瘤、自身免疫性疾病等）濾器可以不取出五 抗凝治療 有效的抗凝治療可以防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā) 常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法令 監(jiān)測凝血功能，使APTT是對照值1.5-2.5倍，INR達(dá)到2.0-3.0病 例 分 享病例一（溶栓+濾器）患者 男 54歲腦瘤術(shù)后，長期臥床并發(fā)下肢DVT突發(fā)氣喘，心率130次/min，S

6、PO288%（吸氧）肺動脈CTA肺動脈溶栓前后DSA對比溶栓前溶栓2天溶栓5天下腔靜脈濾器植入病例二（抽栓+溶栓+濾器）患者女，68歲胸悶10天，半月前有右下肢腫脹病史心率110次/min，SPO293%（吸氧）肺動脈CTA肺動脈CTA下腔靜脈濾器植入肺動脈造影8F導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸取栓后置豬尾導(dǎo)管溶栓溶栓方案：術(shù)中泵“尿激酶50萬U（1萬U/min）”，回病房泵“尿激酶10萬U q4h3 天”溶栓前后肺動脈造影對比溶栓前溶栓3天后（胸悶癥狀明顯改善，心率（胸悶癥狀明顯改善，心率75次次/min，SPO299%(不吸氧）不吸氧）病例三（碎栓+溶栓+濾器） 患者 男 35歲 突發(fā)胸悶半天 既往有腎病綜

7、合征（膜性腎?。┎∈贰⒂邢轮獶VT、腎靜脈血栓病史 彩超：雙側(cè)股靜脈血栓 spo270%胸部CT肺動脈CTA及腎靜脈血栓經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置濾器（腎靜脈開口之上）肺動脈造影術(shù)中豬尾導(dǎo)管攪動碎栓后溶栓”溶栓前后肺動脈造影對比溶栓前溶栓3天后（胸悶癥狀明顯改善，心率（胸悶癥狀明顯改善，心率80次次/min，SPO299%(不吸氧）不吸氧）病例四（溶栓后，濾器取出抗凝）患者 女 50歲胸悶一周，加重伴暈厥二小時半月有下肢外傷史心率110次/min，SPO293%（吸氧）下肢深靜脈彩超肺動脈CTA下腔可回收濾器植入肺動脈造影及置管溶栓溶栓前后DSA對比溶栓前溶栓前溶栓溶栓24小時后小時后（尿激酶（尿激酶10萬萬U q4h癥狀改善，心率、脈氧正常）癥狀改善，心率