急性上消化道出血的診治流程

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）吉大一院胃腸內(nèi)科吉大一院胃腸內(nèi)科 劉健劉健 目的和要求1. 掌握上消化道出血的常見病因2. 熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則3. 了解上消化道出血的主要診斷方法主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。 大量出血 短期內(nèi)失血量1000ml或失去循環(huán)血容量的20% 表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病 因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破 裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰

2、近器官或組織疾病全身性疾病食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾病：消化性潰瘍（最常見）Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃腸道疾病無嘔吐，則無撕裂！胃竇潰瘍并活動性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織的疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì) 血管擴(kuò)張等 血液病：血

3、友病、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷建立和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.鑒別診斷6.預(yù)后估計(jì)消化道出血急診入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是尋找病因！1.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降病史采集對于尋找病因、正確診斷和合理治療至關(guān)重要！每日出血510ml

4、OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，最常用，最可靠，病變部位、病因、出血情況；提倡急診胃鏡：出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，必要時可行內(nèi)鏡下治療X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影

5、、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查小腸出血4.出血的病因診斷 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞 （2）判斷上消化道還是下消化道出血 5.注意鑒別診斷：嘔血與咯血的鑒別n 咯咯 血血 嘔嘔 血血n病因病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病 消化性潰瘍等消化消化性潰瘍等消化道疾病道疾病n出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、上腹部不適、惡心、嘔吐嘔吐n出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀n血色血色 鮮紅鮮紅 棕黑、暗紅、有時棕黑、暗紅、有時鮮紅鮮紅n血中混有物血

6、中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液食物殘?jiān)?、胃液n反應(yīng)反應(yīng) 堿性堿性 酸性酸性n黑便黑便 除非咽下，否則沒有除非咽下，否則沒有 有，可為柏油樣便有，可為柏油樣便n出血后痰性狀出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日 無痰無痰6.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素高齡患者（60歲）嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象治 療1.一般急救措施2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施 臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護(hù)等1.一般急救措施2.緊急輸血體征 估計(jì)失血量全身血容量

7、的15 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容 6 , 是促是促n進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。Sung JJ，Chan FK，Chen M，et a1AsiaPacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingGut. 2011. 60 11170-1177靜脈注射PPIs劑量的選擇n大劑量PPIs治療(808方案): 如奧美拉唑80mg靜推后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72小時，適用于大量出血患者；

8、n常規(guī)劑量PPIs治療: 如奧美拉唑 40mg 日2次靜點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)，適用于基層醫(yī)院開展。Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et a1International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastroIntestinal bleedingAnn Intern Med2010152: 1101-113急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長抑素及其類似物。有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡下治療成功后，應(yīng)給予靜脈PPI治療

9、，建議PPI劑量為大劑量(強(qiáng)烈推薦)。對于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大劑量靜脈注射PPI；低?；颊呓o予大劑量PPI口服；如大劑量PPI治療72 h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。3.3 潰瘍出血患者的處置袁耀宗，楊云生，吳開春. 2012年潰瘍出血患者處理指南的解讀與質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用 J 中華消化雜志, 2012, 32(7): 487-489.但是目前PPI大劑量使用的循證證據(jù)主要為國外人群，是否適用于國內(nèi)患者，還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。3.4 AMI PCI術(shù)后 nPCI術(shù)后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板（雙抗）治療，增加了PCI術(shù)后出現(xiàn)UGH的風(fēng)險(xiǎn)。nPCI

10、后UGH雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，治療矛盾，后果嚴(yán)重。n治療過程中權(quán)衡利弊：PCI術(shù)后防止冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥所帶來的誘發(fā)嚴(yán)重消化道出血危險(xiǎn)和應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板聚集藥誘發(fā)冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 n大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑會與阿司匹林及氯吡格雷競爭肝藥酶，從而延緩肝臟氧化酶（肝藥酶）對抗凝藥在體內(nèi)的代謝清除，誘發(fā)出血。n而泮托拉唑、蘭索拉唑通過細(xì)胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4雙通道代謝，可減小藥物間的相互作用。 Angiolillo DJ，Gibson CM，Cheng S，et a1Differential effects of omepra

11、zole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmaeokinetics of clopidogrel in healthy subjects：randomized，placebo-controlled，crossover comparison studiesCIin Pharmacol Ther，20ll，89：55743.5 潰瘍再出血的長期預(yù)防nHp相關(guān)的出血性潰瘍患者應(yīng)接受Hp根除治療。在證實(shí)Hp根除后不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾體類抗炎藥(NSAID)或抗血栓藥治療(強(qiáng)烈推薦)。n有NSAID相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)接受認(rèn)真評估以確定是否需要繼續(xù)使用 NSAID 。如果可能，應(yīng)盡量避免再次使用NSAID。對于必須再次使用NSAID者，建議使用最小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶一2抑制劑并加每日1次PPI(強(qiáng)烈推薦)。n對小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)評估使用阿司匹林的必要性。如果是二級預(yù)防(即有明確的心血管疾病)，大多數(shù)患者應(yīng)在出血停止后盡快恢復(fù)使用阿司匹林，最好是l3 d內(nèi)，最長不超過7 d。同時應(yīng)給予長