醫(yī)療保險與醫(yī)療費用控制

1、第二十二章第二十二章 醫(yī)療保險醫(yī)療保險與醫(yī)療費用控制與醫(yī)療費用控制 目的要求目的要求1 1、通過對本章的學(xué)習使學(xué)生掌握醫(yī)療保險的概、通過對本章的學(xué)習使學(xué)生掌握醫(yī)療保險的概念和特點、我國目前的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療念和特點、我國目前的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療費用的控制措施。費用的控制措施。2 2、通過對本章的學(xué)習使學(xué)生了解全球主要的醫(yī)、通過對本章的學(xué)習使學(xué)生了解全球主要的醫(yī)療保險模式的特點、我國醫(yī)療保障制度的歷療保險模式的特點、我國醫(yī)療保障制度的歷史沿革。史沿革。內(nèi)容內(nèi)容健康保險概述健康保險概述我國醫(yī)療保障體系我國醫(yī)療保障體系醫(yī)療費用控制措施醫(yī)療費用控制措施第一節(jié) 醫(yī)療保險概述 一、醫(yī)療保險的概念 醫(yī)療保

2、險醫(yī)療保險(medical insurance)(medical insurance)是將多種渠是將多種渠道籌集的經(jīng)費（保險費）集中起來形成基金（醫(yī)道籌集的經(jīng)費（保險費）集中起來形成基金（醫(yī)療保險基金），用于補償個人療保險基金），用于補償個人( (被保險人被保險人) )因病或因病或其他損傷所造成的經(jīng)濟損失的一種制度。其他損傷所造成的經(jīng)濟損失的一種制度。 二、醫(yī)療保險的特點l 保障對象的廣泛性保障對象的廣泛性 l 補償形式的特殊性補償形式的特殊性 l 運行機制的復(fù)雜性運行機制的復(fù)雜性 l 保險風險的難控制性保險風險的難控制性 三、主要醫(yī)療保險模式（一）（一） 國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式 國

3、家醫(yī)療保險模式指醫(yī)療保險基金由國國家醫(yī)療保險模式指醫(yī)療保險基金由國家財政預(yù)算支出，通過各級政府將醫(yī)療保險家財政預(yù)算支出，通過各級政府將醫(yī)療保險基金有計劃地撥給有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療基金有計劃地撥給有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以公有制為主，服務(wù)提供方，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以公有制為主，醫(yī)務(wù)人員為國家公職人員。醫(yī)務(wù)人員為國家公職人員。 1.1.國家醫(yī)療保險模式的主要優(yōu)點國家醫(yī)療保險模式的主要優(yōu)點 資金來源穩(wěn)定；資金來源穩(wěn)定； 醫(yī)療保險覆蓋面廣，社會共濟能力強；醫(yī)療保險覆蓋面廣，社會共濟能力強； 體現(xiàn)了社會公平性和福利性。體現(xiàn)了社會公平性和福利性。 2.2.國家醫(yī)療保險模式的缺點國家醫(yī)療保

4、險模式的缺點 醫(yī)療費用籌資渠道單一；醫(yī)療費用籌資渠道單一； 醫(yī)療服務(wù)效率低；醫(yī)療服務(wù)效率低； 缺乏有效的費用約束機制。缺乏有效的費用約束機制。 （二）（二） 社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式 社會醫(yī)療保險是國家通過立法強制建社會醫(yī)療保險是國家通過立法強制建立實施的一種社會保險制度。立實施的一種社會保險制度。 醫(yī)療保險基金的來源主要是由雇主和醫(yī)療保險基金的來源主要是由雇主和雇員按一定比例繳納，政府適當補貼。雇員按一定比例繳納，政府適當補貼。 1.1.社會醫(yī)療保險模式優(yōu)點社會醫(yī)療保險模式優(yōu)點 醫(yī)療保險基金的籌集可以得到法律保證；醫(yī)療保險基金的籌集可以得到法律保證； 有很廣的覆蓋面，互助共濟能力強；

5、有很廣的覆蓋面，互助共濟能力強； 有較好的醫(yī)療費用約束機制。有較好的醫(yī)療費用約束機制。 2.2.社會醫(yī)療保險模式的缺點社會醫(yī)療保險模式的缺點 不能解決醫(yī)療保險費用負擔的代際轉(zhuǎn)移問題；不能解決醫(yī)療保險費用負擔的代際轉(zhuǎn)移問題； 不利于預(yù)防服務(wù)的開展；不利于預(yù)防服務(wù)的開展； 不同地區(qū)之間存在負擔待遇水平的差異。不同地區(qū)之間存在負擔待遇水平的差異。 （三）（三） 商業(yè)醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式 商業(yè)型醫(yī)療保險模式是由商業(yè)保險公司承辦、商業(yè)型醫(yī)療保險模式是由商業(yè)保險公司承辦、以營利為目的的一種醫(yī)療保險形式，主要通過市場以營利為目的的一種醫(yī)療保險形式，主要通過市場機制來籌集費用和提供服務(wù)。機制來籌集費用

6、和提供服務(wù)。 醫(yī)療保險的資金主要來源于參保者個人或雇主醫(yī)療保險的資金主要來源于參保者個人或雇主通過自愿購買醫(yī)療保險項目或險種來籌集，不帶有通過自愿購買醫(yī)療保險項目或險種來籌集，不帶有強制性。強制性。 1.1.商業(yè)醫(yī)療保險模式的優(yōu)點商業(yè)醫(yī)療保險模式的優(yōu)點 管理形式靈活、多樣化；管理形式靈活、多樣化； 競爭產(chǎn)生更好的服務(wù)。競爭產(chǎn)生更好的服務(wù)。 2.2.商業(yè)醫(yī)療保險模式的缺點商業(yè)醫(yī)療保險模式的缺點 價格比較昂貴；價格比較昂貴； 社會公平性較差；社會公平性較差； 醫(yī)療消費主要通過市場機制來調(diào)節(jié)，易造成醫(yī)醫(yī)療消費主要通過市場機制來調(diào)節(jié)，易造成醫(yī)療費用失控。療費用失控。 ( (四四) ) 儲蓄醫(yī)療保險模式

7、儲蓄醫(yī)療保險模式 儲蓄醫(yī)療保險模式是一種通過立法，強制勞方儲蓄醫(yī)療保險模式是一種通過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員或家庭的名義建立保健儲或勞資雙方繳費，以雇員或家庭的名義建立保健儲蓄賬戶，并逐步積累，用以支付個人及家庭成員日蓄賬戶，并逐步積累，用以支付個人及家庭成員日后患病所需的醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度，是強后患病所需的醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度，是強制儲蓄保險的一種形式。制儲蓄保險的一種形式。 1.1.儲蓄醫(yī)療保險模式的優(yōu)點儲蓄醫(yī)療保險模式的優(yōu)點 強調(diào)個人責任，有利于費用控制；強調(diào)個人責任，有利于費用控制； 避免了醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題；避免了醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題； 管理效率較高。

8、管理效率較高。 2.2.儲蓄醫(yī)療保險模式的缺點儲蓄醫(yī)療保險模式的缺點 過分強調(diào)效率，忽視公平性過分強調(diào)效率，忽視公平性 缺乏共濟性，承擔風險能力不強。缺乏共濟性，承擔風險能力不強。 第二節(jié) 我國醫(yī)療保障體系 我國的醫(yī)療保健制度沿革醫(yī)療保健制度自費醫(yī)療免費醫(yī)療集資醫(yī)療（ 農(nóng) 村 合作醫(yī)療）公費醫(yī)療勞保醫(yī)療社會醫(yī)療保險新 型 農(nóng) 村合作醫(yī)療一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險19981998年年1212月，國務(wù)院頒布了月，國務(wù)院頒布了關(guān)于建立城關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，明確要求，明確要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)在全國范圍內(nèi)建立覆

9、蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。療保險制度。 （一）參保范圍（一）參保范圍 基本醫(yī)療保險主要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工基本醫(yī)療保險主要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工 （二）資金籌集（二）資金籌集 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同繳納?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同繳納。 全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率控制在工資總?cè)珖擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率控制在工資總額的額的6%6%左右，個人繳費比例一般為本人工資的左右，個人繳費比例一般為本人工資的2%2%。各統(tǒng)籌地。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當?shù)貙嶋H作適當調(diào)整。區(qū)可根據(jù)當?shù)貙嶋H作適當調(diào)整。 （三）基本醫(yī)療保險管理（三）基本醫(yī)療保

10、險管理 基本醫(yī)療保險實行社會化管理。一般由勞動保障行政基本醫(yī)療保險實行社會化管理。一般由勞動保障行政部門制定醫(yī)療保險政策，同時建立獨立于企業(yè)事業(yè)單位之部門制定醫(yī)療保險政策，同時建立獨立于企業(yè)事業(yè)單位之外的、政府主管的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，外的、政府主管的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，以及對醫(yī)療保險運作進行監(jiān)督管理。以及對醫(yī)療保險運作進行監(jiān)督管理。 基本醫(yī)療保險的資金使用管理實行社會統(tǒng)籌和個人賬基本醫(yī)療保險的資金使用管理實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的管理模式。戶相結(jié)合的管理模式。 二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 （一）參保范圍（一）參保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工基

11、本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 2010年，在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時，年，在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時，符合條件的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動就業(yè)人員可以符合條件的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。（二）資金籌集（二）資金籌集 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險屬于自愿參加，保險費以家庭交費為主，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險屬于自愿參加，保險費以家庭交

12、費為主，政府給予適當補助，政府補助經(jīng)費在政府給予適當補助，政府補助經(jīng)費在2007年試點初，每年不低于人年試點初，每年不低于人均均40元，并逐年增加。元，并逐年增加。（三）保障范圍（三）保障范圍 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民住院和門診大病醫(yī)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出。有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌療支出。有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌 。2011年全年全國開始普遍開展此項工作。國開始普遍開展此項工作。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)

13、民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。 （一）參保范圍（一）參保范圍 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋對象為所有農(nóng)村居民，鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋對象為所有農(nóng)村居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工鎮(zhèn)企業(yè)職工( (不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員醫(yī)療的人員) )是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級人民政是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級人民政府確定。府確定。（二）資金籌集（二）資金籌集 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、

14、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。相結(jié)合的籌資機制。 （三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣( (市市) )為單位進行統(tǒng)籌，為單位進行統(tǒng)籌，縣級設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合縣級設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)進行管理。作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)進行管理。 四、補充醫(yī)療保險四、補充醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險是由單位、企業(yè)或特定人群，根補充醫(yī)療保險是由單位、企業(yè)或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟承擔能力，在基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)據(jù)自己的經(jīng)濟承擔能力，在基

15、本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上自愿參加的各種輔助性的醫(yī)療保險，是對基本醫(yī)上自愿參加的各種輔助性的醫(yī)療保險，是對基本醫(yī)療保險制度的補充。療保險制度的補充。 （一）覆蓋范圍（一）覆蓋范圍 補充醫(yī)療保險基本是一種自愿保險，不帶強制性。補充醫(yī)療保險基本是一種自愿保險，不帶強制性。 一般要求參保補充醫(yī)療保險的前提條件是參加了基本醫(yī)療保險。一般要求參保補充醫(yī)療保險的前提條件是參加了基本醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險的保障范圍主要是：超過個人賬戶支付額度的部補充醫(yī)療保險的保障范圍主要是：超過個人賬戶支付額度的部分；統(tǒng)籌基金支付封頂線以上的部分；統(tǒng)籌支付起付線至封頂線以分；統(tǒng)籌基金支付封頂線以上的部分；統(tǒng)籌支付起付線至封頂線以

16、下的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險政策個人需要承擔的部分。下的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險政策個人需要承擔的部分。 （二）資金籌集（二）資金籌集 以單位和個人籌集為主。以單位和個人籌集為主。補充醫(yī)療保險籌資目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但國務(wù)補充醫(yī)療保險籌資目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但國務(wù)院院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定提提出了企業(yè)補充醫(yī)療保險籌資水平的參考意見，即企業(yè)出了企業(yè)補充醫(yī)療保險籌資水平的參考意見，即企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額的補充醫(yī)療保險費在工資總額的4%以內(nèi)。以內(nèi)。（三）補充醫(yī)療保險的管理（三）補充醫(yī)療保險的管理 管理形式具有多樣性，主要的管理形式包括

17、：管理形式具有多樣性，主要的管理形式包括： （1 1）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨承辦；）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨承辦； （2 2）企事業(yè)單位或行業(yè)單獨承辦；）企事業(yè)單位或行業(yè)單獨承辦； （3 3）商業(yè)保險公司和單位聯(lián)合承辦）商業(yè)保險公司和單位聯(lián)合承辦 ； （4 4）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司聯(lián)合承辦。）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司聯(lián)合承辦。 五、商業(yè)醫(yī)療保險五、商業(yè)醫(yī)療保險（一）商業(yè)醫(yī)療保險的內(nèi)涵（一）商業(yè)醫(yī)療保險的內(nèi)涵 商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司開辦，以營利為目商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司開辦，以營利為目的，參保人員自愿參加的一種醫(yī)療保險制度。的，參保人員自愿參加的一種醫(yī)療保險

18、制度。 （二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要形式（二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要形式 商業(yè)醫(yī)療保險的形式根據(jù)其運作模式，可以分為商業(yè)醫(yī)療保險的形式根據(jù)其運作模式，可以分為與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)合作承保的與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)合作承保的“共同保險模共同保險模式式”、“再保險模式再保險模式”和商業(yè)化經(jīng)營的和商業(yè)化經(jīng)營的“直接（獨立）直接（獨立）保險模式保險模式”。 根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險提供的補償形式，可以將商業(yè)根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險提供的補償形式，可以將商業(yè)醫(yī)療保險分為疾病型、津貼型和費用型三類。醫(yī)療保險分為疾病型、津貼型和費用型三類。 六、社會醫(yī)療救助六、社會醫(yī)療救助（一）社會醫(yī)療救助的內(nèi)涵（一）社會醫(yī)療救助的內(nèi)涵 社會醫(yī)療

19、救助是在政府支持下，依靠社會力量建立社會醫(yī)療救助是在政府支持下，依靠社會力量建立的針對特殊困難群體的醫(yī)療費用實施補助的制度，是多的針對特殊困難群體的醫(yī)療費用實施補助的制度，是多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。 （二）社會醫(yī)療救助的對象和形式（二）社會醫(yī)療救助的對象和形式 根據(jù)建立社會醫(yī)療救助制度的目的，救助對象包括無根據(jù)建立社會醫(yī)療救助制度的目的，救助對象包括無固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險的老齡者、失業(yè)固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險的老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。社會

20、醫(yī)療救助的形式主要有四種：社會醫(yī)療救助的形式主要有四種：資助救助對象參加社會基本醫(yī)療保險；資助救助對象參加社會基本醫(yī)療保險；提供社會醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟補償；提供社會醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟補償；給醫(yī)療機構(gòu)一定的經(jīng)濟補貼，醫(yī)療機構(gòu)直接減免救助對給醫(yī)療機構(gòu)一定的經(jīng)濟補貼，醫(yī)療機構(gòu)直接減免救助對象的部分醫(yī)療費；象的部分醫(yī)療費；由社會醫(yī)療救助機構(gòu)舉辦專門醫(yī)療機構(gòu)，免費為救助對由社會醫(yī)療救助機構(gòu)舉辦專門醫(yī)療機構(gòu)，免費為救助對象提供醫(yī)療服務(wù)。象提供醫(yī)療服務(wù)。 第三節(jié) 醫(yī)療費用控制措施醫(yī)療保險的費用控制措施醫(yī)療保險 費用控制措施控 制 醫(yī) 療服務(wù)供方控 制 醫(yī) 療服務(wù)需方第三方（醫(yī)療保險管理方

21、）的管理改變費用支付方式費 用分擔起付線共付比例封頂線醫(yī)療保險需方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督定點零售藥店監(jiān)督一、控制醫(yī)療服務(wù)供方的措施（一）按病種給付方式（一）按病種給付方式 按病種給付方式，又稱疾病診斷相關(guān)組按病種給付方式，又稱疾病診斷相關(guān)組（diagnosis relative groupsdiagnosis relative groups，DRGsDRGs）定額預(yù)付制，）定額預(yù)付制，是根據(jù)疾病的分類方法，將住院疾病按診斷分為若干是根據(jù)疾病的分類方法，將住院疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別的

22、病種分別制定不同癥分為幾級，對每一組不同級別的病種分別制定不同的定額支付標準，并向醫(yī)院一次性支付。的定額支付標準，并向醫(yī)院一次性支付。 DRGs DRGs是現(xiàn)今公認比較先進的支付醫(yī)院費用的方是現(xiàn)今公認比較先進的支付醫(yī)院費用的方法。其有利于醫(yī)療機構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費法。其有利于醫(yī)療機構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費用，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用的支出。并能促使醫(yī)療機用，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用的支出。并能促使醫(yī)療機構(gòu)不斷提高診療水平，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。構(gòu)不斷提高診療水平，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。 （二）總額預(yù)付制（二）總額預(yù)付制 總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（global budgetglob

23、al budget），是），是由政府或醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，根據(jù)醫(yī)院的實由政府或醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，根據(jù)醫(yī)院的實際確定醫(yī)療保險支付每個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用年度總預(yù)算際確定醫(yī)療保險支付每個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用年度總預(yù)算額。額。 l 使用此方法還有利于促使醫(yī)院積極主動控制醫(yī)療使用此方法還有利于促使醫(yī)院積極主動控制醫(yī)療費用、降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，有利費用、降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，有利于衛(wèi)生資源的合理配置。于衛(wèi)生資源的合理配置。 （三）按人頭預(yù)付方式（三）按人頭預(yù)付方式 按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)按月、季、年按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)按月、季、年或其他規(guī)定的時間，根據(jù)醫(yī)

24、生服務(wù)的參保人數(shù)和每個或其他規(guī)定的時間，根據(jù)醫(yī)生服務(wù)的參保人數(shù)和每個人的支付定額標準，預(yù)先支付費用的付費方式。人的支付定額標準，預(yù)先支付費用的付費方式。 此付費方式有利于醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，此付費方式有利于醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，增強醫(yī)療費用意識，控制過度提供醫(yī)療服務(wù)的行增強醫(yī)療費用意識，控制過度提供醫(yī)療服務(wù)的行為，并促使醫(yī)院重視和開展預(yù)防工作。為，并促使醫(yī)院重視和開展預(yù)防工作。 （四）按服務(wù)單元付費四）按服務(wù)單元付費 服務(wù)單元（服務(wù)單元（per-diem)是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個部分成為一個服務(wù)單元。的參數(shù)劃分為相同的部分

25、，每一個部分成為一個服務(wù)單元。 按服務(wù)單元付費又稱平均費用付費，指預(yù)先確定服務(wù)單元平按服務(wù)單元付費又稱平均費用付費，指預(yù)先確定服務(wù)單元平均費用標準，根據(jù)服務(wù)提供方的服務(wù)單元數(shù)量進行支付。均費用標準，根據(jù)服務(wù)提供方的服務(wù)單元數(shù)量進行支付。 該支付方式比較簡便，有利于鼓勵服務(wù)提供方提高工作效率該支付方式比較簡便，有利于鼓勵服務(wù)提供方提高工作效率，費用控制效果比較明顯。，費用控制效果比較明顯。二、控制醫(yī)療服務(wù)需方的措施（一）起付線（一）起付線 起付線（起付線（deductiblesdeductibles）又稱扣除保險，是指醫(yī)療保險）又稱扣除保險，是指醫(yī)療保險開始支付醫(yī)療費用的最低標準，低于起付線的醫(yī)療費用由開始支付醫(yī)療費用的最低標準，低于起付線的醫(yī)療費用由被保險人自負，超過起付線以上的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險按被保險人自負，超過起付線以上的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險按規(guī)定支付。規(guī)定支付。 二、控制醫(yī)療服務(wù)需方的措施（二）共付比例（二）共付比例 醫(yī)療保險機構(gòu)按照合同或政府的規(guī)定對被保險人的醫(yī)醫(yī)療保險機構(gòu)按照合同或政府的規(guī)定對被保