支氣管鏡檢查幻燈片

1、纖維支氣管鏡 ICU-梁超u支氣管鏡檢查1是將細長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進行相應(yīng)的檢查和治療。檢查所用內(nèi)鏡分為u硬質(zhì)支氣管鏡（rigid bronchoscopy）u軟 性 支 氣 管 鏡 （ 又 稱 可 彎 曲 支 氣 管 鏡 ， f l e x i b l e bronchoscopy）。1）纖維支氣管鏡2）電子支氣管鏡。纖維支氣管鏡u電子纖維支氣管鏡u u u支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進行相

2、應(yīng)的檢查和治療。廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢、支氣管粘膜活檢、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢（Transbronchial LungBiopsy,TBLB）及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（Transbronchial Needle Aspiration, TBNA）。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)來確定診斷，這是最常用的一項檢查項目。支氣管鏡發(fā)展史 u1897年德國科學(xué)家Killian用食管鏡從氣管內(nèi)取出異物，這是歷史上第一次用硬質(zhì)內(nèi)鏡進入氣管支氣管進行的硬質(zhì)支氣管鏡檢查。此后，硬質(zhì)支氣管鏡沿用了將近70年，由于硬質(zhì)支氣管鏡檢查范圍有限，且需全身麻

3、醉下操作，其臨床應(yīng)用有限。u隨著光導(dǎo)纖維的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了可彎曲的內(nèi)鏡。u1964年日本OLYMPUS公司的池田設(shè)計了進入氣管各分支的內(nèi)鏡，制成標(biāo)準(zhǔn)的光導(dǎo)纖維支氣管鏡，1 9 6 7 年 正 式 命 名 為 可 彎 曲 纖 維 支 氣 管 鏡（flexible bronchofibroscope），它能直接進入所需檢查的病灶部位，采取病變組織和細胞學(xué)檢查。由于可彎曲纖維支氣管鏡柔軟，患者在仰臥或坐位均可檢查，患者無需全麻，鏡體細長且可到達氣管支氣管及其更遠端，因而在氣道病變的診斷和治療中具有明顯優(yōu)勢。u上世紀(jì)八十年代，隨著電子技術(shù)的發(fā)展，一種新的可彎曲支氣管鏡應(yīng)運而生，即電子支氣管鏡。它是將電

4、荷耦合器（CCD）安裝在內(nèi)鏡前端代替原來的內(nèi)鏡頭，由電纜代替纖維束傳像，而不是通過棱鏡或光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)。1987年2月，世界第一臺電子可彎曲支氣管鏡上市。電子支氣管鏡操作時醫(yī)生不再對著目鏡進行，而是對著顯示屏，其圖像更清晰、畫面更逼真，操作更加方便。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)使用電子支氣管鏡進行支氣管鏡檢查。無論是用纖維支氣管鏡還是電子支氣管鏡進行操作，統(tǒng)稱為支氣管鏡檢查。檢查項目及應(yīng)用適應(yīng)證u經(jīng)支氣管鏡活檢u支氣管肺泡灌洗術(shù)u經(jīng)支氣管鏡防污染保護毛刷經(jīng)支氣管鏡的治療技術(shù) u氣道內(nèi)激光消融技術(shù)u經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固術(shù)u經(jīng)支氣管鏡高頻電切割及電凝治療u經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療u經(jīng)支氣管鏡（高

5、壓）球囊擴張術(shù)u氣道支架u嚴(yán)重肺部感染及肺不張的治療經(jīng)支氣管鏡活檢u（Transbronchial Biopsy, TBB）：廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢、支氣管粘膜活檢、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢（Transbronchial LungBiopsy,TBLB）及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（Transbronchial NeedleAspiration, TBNA）。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)來確定診斷，這是最常用的一項檢查項目1。 TBB的適應(yīng)證u1）氣管、支氣管腔內(nèi)的病變：如支氣管癌、中心型肺癌并支氣管壁浸潤、支氣管內(nèi)結(jié)核、支氣管淀粉

6、樣變、結(jié)節(jié)病等可通過支氣管鏡檢查來發(fā)現(xiàn)病變并進行病灶活檢。u2）肺部彌漫性病變：支氣管鏡直視下不可見的彌漫性病變：肺周圍型腺癌、彌漫性肺間質(zhì)病變及各種炎癥性病變等，常通過TBLB來獲得病變的組織。u3）肺內(nèi)局灶性病變：支氣管鏡直視不可見的周圍型肺腫塊或結(jié)節(jié)、局限性肺浸潤性病變，如周圍型肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、孤立結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌、結(jié)核球、炎性病變及真菌結(jié)節(jié)灶等。這些局限性病變需要借助于超細支氣管鏡或經(jīng)X線或超聲引導(dǎo)等手段進行病灶活檢。u4）支氣管腔外病變：一些在氣管鏡直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性表現(xiàn)的支氣管腔外病變，如縱隔腔內(nèi)或肺門區(qū)域病變，腫大的淋巴結(jié)、團塊、結(jié)節(jié)病灶等，可采用經(jīng)支氣管壁針吸術(shù)，獲取

7、細胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本。支氣管肺泡灌洗術(shù)u支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage，BAL）是一項經(jīng)支氣管鏡進行的無創(chuàng)操作技術(shù)，在疾病診斷中已經(jīng)被廣泛的接受。通過向肺泡內(nèi)注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支氣管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavagefluid，BALF），在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫細胞、炎癥細胞、細胞學(xué)和感染微生物病原學(xué)資料，輔助進行呼吸道疾病的診斷、病情觀察和預(yù)后判斷2。支氣管肺泡灌洗術(shù)u全肺灌洗。是治療肺泡蛋白沉積癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法；u肺段肺泡灌洗。肺段肺泡灌洗是常規(guī)用于疾病診斷的方法。BAL的適應(yīng)證u1）彌漫性實質(zhì)性肺疾病的診斷，如結(jié)節(jié)

8、病、過敏性肺炎、隱源性機化性肺炎、特發(fā)性肺纖維化等,BALF具有一定的診斷價值。u2）肺部特殊感染：對于免疫抑制患者（如腎移植、肝移植、骨髓移植等患者）的機會性感染，BAL可以幫助得到病原體，如人肺孢子菌肺炎，其BALF的陽性率優(yōu)普通痰涂片。u3）針對某些特殊疾病，可提供強有力的線索，如：急性嗜酸粒細胞性肺炎和彌漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉積癥等，如紅色逐漸加深的BALF提示彌漫性肺泡出血，而白色混濁的BALF提示肺泡蛋白沉積癥。u4）判斷某些疾病的病程和治療療效。如：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)中，特發(fā)性肺纖維化（idiopathi

9、c pulmonary fibrosis，IPF）和非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia,NSIP）的BALF的改變有重要的差別。NSIP的BALF的細胞分類以淋巴細胞增多為主，伴有輕度的中性粒細胞和嗜酸粒細胞增多，預(yù)后較好。IPF的灌洗液以中性粒細胞增多為主，常預(yù)后不佳。經(jīng)支氣管鏡防污染保護毛刷u（Protected Specimen Brush, PSB）uPSB主要用于重癥或醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)診斷，尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎或免疫抑制宿主肺部感染的病原學(xué)診斷3。PSB的適應(yīng)證u1）免疫缺陷患者的肺部感染；u2）呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學(xué)診

10、斷；u3）肺炎治療效果不佳或肺炎延遲吸收，即病原體不明的難治性肺炎；u4）懷疑有厭氧菌感染或有阻塞因素存在者；u5）肺部感染與非感染疾病難以鑒別；u6）非侵入性檢查結(jié)果陰性或臨床難以解釋者。氣道內(nèi)激光消融技術(shù)u當(dāng)激光照射到生物組織時，可出現(xiàn)光的吸收、反射、傳導(dǎo)和擴散四種生物效應(yīng)。激光照射活體組織時，一部分被組織所吸收，光能可轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列組織變化，如細胞水腫與死亡、蛋白凝固、組織水沸騰、脫水組織燃燒等，另外一部分可經(jīng)組織傳導(dǎo)和擴散產(chǎn)生后效應(yīng)。經(jīng)支氣管鏡激光治療，主要利用激光的熱效應(yīng)，使受照射組織出現(xiàn)凝固、汽化或碳化而達到消除病變的目的。激光治療氣道內(nèi)病變的適應(yīng)證u1）氣管、支氣管內(nèi)原發(fā)

11、與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：包括原發(fā)性支氣管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、漿細胞瘤、類癌、腺樣囊性癌等。一般用于失去手術(shù)機會的惡性腫瘤或腫瘤晚期。氣道內(nèi)病變組織增生阻塞大氣道造成通氣困難者，激光可以把阻塞組織消融再通、改善通氣，緩解或治愈呼吸困難。u2）氣管、支氣管良性腫瘤：包括錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、息肉、軟骨瘤、脂肪瘤、纖維平滑肌瘤、纖維瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、支氣管結(jié)石、硬結(jié)病、血管瘤、神經(jīng)鞘瘤等。良性腫瘤一般比較局限，用激光容易切除，極少復(fù)發(fā)，所以激光對良性腫瘤治療效果極好，對某些部位的良性腫瘤可以代替手術(shù)治療。u3）氣管、支氣管肉芽腫：主要包括手術(shù)縫線及氣管切開金屬套管等引起的異物性肉芽腫、結(jié)核性

12、肉芽腫及炎性肉芽腫等。激光對異物性肉芽腫的治療效果甚佳，對結(jié)核性及炎性肉芽腫的治療效果欠佳，但至少能使氣道再通，改善肺通氣。對結(jié)核性肉芽腫的治療最好在抗癆治療使病灶穩(wěn)定后進行。u4）器質(zhì)性氣管、支氣管狹窄：主要由于氣管切開或氣管插管、白喉、外傷、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等原因引起的疤痕性狹窄，特別是醫(yī)源性氣管切開或插管。對軟骨環(huán)未受破壞者，激光治療效果較好，對瓶頸樣及外壓性狹窄無效。u5）其它：如氣管-支氣管內(nèi)出血、氣管-支氣管瘺管、氣管支氣管內(nèi)膜非典型增生等。由于激光具有明顯的蛋白凝固及血管封閉作用，適當(dāng)降低激光功率可用于氣道內(nèi)止血治療。經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固術(shù)u氬等離子體凝固術(shù)（Argon Pla

13、sma Coagulation，APC）已經(jīng)廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，并成為治療呼吸系統(tǒng)疾病的一項重要技術(shù)手段。u氬氣是一種惰性氣體，在高頻電流的作用下氬氣流發(fā)生電離，電離后的氬等離子體束具有導(dǎo)電性，能將電流從高頻輸出電極導(dǎo)向組織，并集中于與之接觸的一個點上。氬等離子體束具有趨向運動的特點，其運動方向決定于噴頭到組織的最短距離，以使氬等離子體束的運動阻抗達到最小。u經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療主要適用于可視范圍內(nèi)的氣管、支氣管的局部出血，呼吸道腔內(nèi)生長性隆起病灶、管腔狹窄以及異物，如呼吸道良性狹窄（吻合口瘢痕狹窄）、主氣道及左右氣管開口處癌性阻塞病灶、呼吸道肉芽增生性病灶、呼吸道內(nèi)固定縫線異物、呼吸

14、道食物異物、呼吸道黏膜廣泛剝脫性病灶（骨髓移植術(shù)后呼吸道黏膜霉菌感染）。不宜行支氣管鏡檢查者、非呼吸道性大出血（如支擴性、腫瘤侵犯胸部大血管性大出血）為絕對禁忌證。經(jīng)支氣管鏡高頻電切割及電凝治療u高頻電采用電凝和電切割的方式用于內(nèi)鏡治療。高頻電能產(chǎn)生熱能，作用于組織，使之凝固、壞死、碳化及汽化，同時使血管閉塞。高頻電治療儀一般有電切割、電凝和混合切割三種治療模式。u高頻電治療適用于失去手術(shù)機會的氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療；氣管支氣管腔內(nèi)各種良性腫瘤的根治；各種炎癥、手術(shù)、外傷及異物肉芽腫的切除。安裝有心臟起搏器的患者不能行高頻電治療，以免使起搏器失靈或引起心肌燒傷等損傷。經(jīng)支氣管鏡支

15、氣管腔內(nèi)的治療u冷凍治療在早期主要應(yīng)用于治療多種皮膚病，此后隨著各種冷凍器械的研制，被廣泛應(yīng)用于臨床各種腫瘤的治療。冷凍所造成的損傷可以發(fā)生在分子、細胞、組織和器官水平。局部冷卻和溶解的速度及所能達到的最低溫度決定細胞能否存活，組織對冷凍的敏感性通常與其含水量相關(guān)，含水量多的組織對冷凍相對比較敏感，而含水量少的組織對冷凍的耐受性較好。一般腫瘤組織比普通細胞對冷凍更加敏感。冷凍u冷凍治療適用于氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療；氣管、支氣管良性腫瘤的根治性治療；支架植入后兩端及腔內(nèi)再狹窄的治療；氣管、支氣管異物或血凝塊等的摘除。u冷凍治療后，完全的血管內(nèi)血栓形成發(fā)生在治療后6-12h，在隨后的

16、數(shù)日內(nèi)，細胞將發(fā)生變性、壞死，組織的非出血性壞死發(fā)生在治療后的8-15日。由于冷凍治療具有延遲效應(yīng)，所以其不適用于解除急性氣道梗阻。經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴張術(shù)u經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴張術(shù)主要用于中心氣道狹窄的治療。其原理是將球囊置于狹窄的氣道，通過高壓槍泵加壓擴張球囊，使狹窄部位的氣管全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織填充，從而達到狹窄部位擴張的目的。適應(yīng)癥u1）氣管、支氣管結(jié)核性狹窄，主要是支氣管結(jié)核治愈以后因瘢痕收縮引起的支氣管狹窄。u2）醫(yī)源性氣道狹窄：氣管切開后、長期氣管插管后、放射治療后、肺部手術(shù)后吻合口狹窄（如肺移植、袖狀切除和氣管切除后）。u3）炎性疾病累及氣道，如結(jié)節(jié)

17、病、Wegner肉芽腫病。u4）外傷后氣道狹窄。u5）先天性氣道狹窄。u6）惡性氣道狹窄：外壓性或合并外壓性氣道狹窄、輔助擴張氣道，利于氣道支架的伸展、協(xié)助置入治療性氣道導(dǎo)管。氣道支架u氣道支架按其制作材料可分成硅酮管狀支架和金屬網(wǎng)眼支架(覆膜或不覆膜)兩大類，各自具有優(yōu)缺點。u相對于金屬網(wǎng)眼支架而言，硅酮管狀支架的價格便宜；支架放置過程中其位置的調(diào)整及移出比較容易，但支架置入需要在全麻下采用硬質(zhì)支氣管鏡方可進行，影響?zhàn)ひ豪w毛清除功能，較易發(fā)生分泌物阻塞管腔，易發(fā)生支架移位，特別是對于短的錐狀氣道狹窄，而且貼壁性較差，不宜用于氣道不規(guī)則或表面凹凸不平的狹窄。目前，國內(nèi)尚無硅酮支架。u與硅酮管狀

18、支架相比，金屬網(wǎng)眼支架的置入比較方便，大多數(shù)患者均可在局麻下采用可彎曲支氣管鏡進行置入；金屬網(wǎng)眼支架具有良好的彈性，故置入后移位的發(fā)生率相對較低；支架本身較薄，有較高的內(nèi)/外徑比值，同時可在一定程度上保留氣道的黏液清除功能。金屬網(wǎng)眼支架的缺點是（無覆膜）金屬網(wǎng)眼支架發(fā)生腫瘤或肉芽組織穿過網(wǎng)眼生長致支架腔內(nèi)再狹窄的比率較高。由于金屬網(wǎng)眼支架植入后不易移出，對于良性氣道狹窄，特別是病變部位尚處于急性炎癥期的患者，金屬網(wǎng)眼支架的置入應(yīng)當(dāng)慎用，目前主張應(yīng)用可取出金屬支架（如李氏支架）。u氣管、支氣管支架置入的適應(yīng)證主要包括三個方面：氣管、支氣管支架置入的適應(yīng)證主要包括三個方面：中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建。建。氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐。氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐。氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵。氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵。嚴(yán)重肺部感染及肺不張的治療u急慢性肺膿腫、肺炎、支氣管感染性疾病等由于血支氣管屏障、組織包裹、膿液的理化性質(zhì)等因素，常造成全身用藥療效不佳。經(jīng)支氣管鏡引流及給藥可使局部藥物濃度增高。一般將支氣管鏡插入定向肺段、肺葉支氣管內(nèi)，先充分吸引痰液，然后用少量生理鹽水沖洗，將沖洗液抽吸干凈后，注入含有敏感、無刺激呼吸道作用的抗生素，如：青霉素、丁胺