醫(yī)療安全不良事件管理分析PPT課件

1、 為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的平安隱患、保證患為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的平安隱患、保證患者平安、促進(jìn)醫(yī)學(xué)開展和維護(hù)患者利益，醫(yī)院按者平安、促進(jìn)醫(yī)學(xué)開展和維護(hù)患者利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部照衛(wèi)生部 要求，于要求，于20192019年年5 5月制定了月制定了 ，制定了鼓勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人，制定了鼓勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自動(dòng)上報(bào)醫(yī)療平安不良事件，大大提高了我院員自動(dòng)上報(bào)醫(yī)療平安不良事件，大大提高了我院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療平安不良事件報(bào)告認(rèn)識(shí)和積極性。醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療平安不良事件報(bào)告認(rèn)識(shí)和積極性。現(xiàn)將現(xiàn)將20192019年上半年各科室自動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良年上半年各科室自動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件進(jìn)展分析，以保證醫(yī)療平安，防備醫(yī)療事

2、故、事件進(jìn)展分析，以保證醫(yī)療平安，防備醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2019年年5月制定醫(yī)療平安不良事件管理制度及流程月制定醫(yī)療平安不良事件管理制度及流程醫(yī)療平安不良事件管理的意義醫(yī)療平安不良事件管理的意義 1.嚴(yán)厲執(zhí)行查對(duì)制度，提高對(duì)患者身份識(shí)嚴(yán)厲執(zhí)行查對(duì)制度，提高對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性別的準(zhǔn)確性 2.提高用藥平安提高用藥平安 3.完善在特殊情況下醫(yī)護(hù)的有效溝通，正完善在特殊情況下醫(yī)護(hù)的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑確執(zhí)行醫(yī)囑 4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值報(bào)告制度危急值報(bào)告制度 5.嚴(yán)厲防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)嚴(yán)厲防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤生錯(cuò)誤 6.嚴(yán)厲

3、執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制嚴(yán)厲執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的根本要求的根本要求 7.防備與減少患者跌倒事件發(fā)生防備與減少患者跌倒事件發(fā)生 8.防備與減少患者壓瘡發(fā)生防備與減少患者壓瘡發(fā)生 9.鼓勵(lì)自動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件鼓勵(lì)自動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件 10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安支持支持告警建議告警建議醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療平安不良事件上報(bào)系統(tǒng)醫(yī)技醫(yī)技人員人員護(hù)理護(hù)理人員人員后勤后勤人員人員行政行政人員人員反響信息反響信息提交報(bào)告提交報(bào)告 昭通市第二人民醫(yī)院醫(yī)療平安不良事件上報(bào)系統(tǒng)組織關(guān)系圖患者和家屬醫(yī)務(wù)科反響信息反響信息提交報(bào)告提交報(bào)告藥械藥械人員人員

4、近年我院不良事件上報(bào)例數(shù)近年我院不良事件上報(bào)例數(shù)2019年年2019年年2019年（年（16月份）月份）醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科684護(hù)理部護(hù)理部132211感控辦感控辦266藥劑藥劑251510設(shè)備設(shè)備152總務(wù)總務(wù)641輸血輸血243合計(jì)合計(jì)556437一、總體情況一、總體情況 2019年上半年共報(bào)告醫(yī)療平安不良事年上半年共報(bào)告醫(yī)療平安不良事件件37例，主要以例，主要以、級(jí)為主，沒有呵斥級(jí)為主，沒有呵斥嚴(yán)重不良后果事件。嚴(yán)重不良后果事件。 其中其中1月月5例，例，2月月4例，例，3月月8例，例，4月月6例，例，5月月5例，例，6月月9例。例。2019年上半年醫(yī)療平安不良事件月度分布圖年上半年醫(yī)療平安不

5、良事件月度分布圖1、2019年上半年醫(yī)療平安不良事件分級(jí)分布年上半年醫(yī)療平安不良事件分級(jí)分布圖圖 級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)1月月00052月月00043月月01164月月00155月月00146月月00272、 醫(yī)療平安不良事件部門分布醫(yī)療平安不良事件部門分布其中事件發(fā)生主要以內(nèi)科、急診科、外科、藥械科為主共37例；職能部門匯總醫(yī)務(wù)科4例、護(hù)理部11例、感控辦2例、藥械科12例、總務(wù)科1例、輸血科3例。2019年上半年醫(yī)療平安不良事件發(fā)生部門分布圖年上半年醫(yī)療平安不良事件發(fā)生部門分布圖3、2019年上半年醫(yī)療平安不良事件發(fā)生場所分布年上半年醫(yī)療平安不良事件發(fā)生場所分布圖圖住院部住院部56.62%門診門

6、診3.3%后勤部門后勤部門24.27%醫(yī)技部門醫(yī)技部門1.1%急診科急診科6.7%4、2019年上半年醫(yī)療平安不良事件類別構(gòu)年上半年醫(yī)療平安不良事件類別構(gòu)成成 主要以醫(yī)療不良事件、護(hù)理不良事件、職業(yè)暴露及感染相關(guān)不良事件、藥物相關(guān)不良事件為主。 2019年上半年醫(yī)療平安不良事件構(gòu)成圖年上半年醫(yī)療平安不良事件構(gòu)成圖設(shè)備不良事件設(shè)備不良事件0.027%醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件18.91%藥品、器械不良事件藥品、器械不良事件32.43%感染相關(guān)不良事件感染相關(guān)不良事件16.21%護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件29.72%二、二、 2019年上半年醫(yī)療平安不良事件存在問年上半年醫(yī)療平安不良事件存在問題題12

7、 3 醫(yī)療平醫(yī)療平安不良安不良事件管理事件管理不到位，不到位，流于方式流于方式 沒有對(duì)醫(yī)沒有對(duì)醫(yī)院平安不院平安不良事件進(jìn)良事件進(jìn)展定期分析展定期分析 醫(yī)療平安不醫(yī)療平安不良事件的上良事件的上報(bào)數(shù)太少，沒報(bào)數(shù)太少，沒有真實(shí)、客觀有真實(shí)、客觀反映我院的醫(yī)反映我院的醫(yī)療平安不良療平安不良事件現(xiàn)狀事件現(xiàn)狀存在存在問題問題醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)信息科信息科全院職工全院職工認(rèn)識(shí)不到位認(rèn)識(shí)不到位信 息 化 建信 息 化 建立不完善立不完善規(guī)章制度和操作規(guī)章制度和操作流程落實(shí)不到位流程落實(shí)不到位專業(yè)技術(shù)程專業(yè)技術(shù)程度不高度不高醫(yī)護(hù)溝通不到位醫(yī)護(hù)溝通不到位醫(yī) 療 平 安醫(yī) 療 平 安不 良 事 件不 良 事 件管 理 存 在

8、管 理 存 在問題問題醫(yī)院與職醫(yī)院與職能部門能部門監(jiān)管力度不夠，沒監(jiān)管力度不夠，沒有進(jìn)展分析總結(jié)有進(jìn)展分析總結(jié)三、魚骨圖緣由分析三、魚骨圖緣由分析概念不清，不概念不清，不知哪些該上報(bào)知哪些該上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度落實(shí)不到位獎(jiǎng)勵(lì)制度落實(shí)不到位委員會(huì)管理不到位委員會(huì)管理不到位 加強(qiáng)培訓(xùn)和加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳教育，宣傳教育，提高全院職提高全院職工的認(rèn)識(shí)程工的認(rèn)識(shí)程度和知曉率。度和知曉率。 進(jìn)一步修訂進(jìn)一步修訂完善相應(yīng)的完善相應(yīng)的規(guī)章制度及規(guī)章制度及操作流程，操作流程，并加大落實(shí)并加大落實(shí)力度。充分力度。充分利用利用PDCA工工具繼續(xù)整改，具繼續(xù)整改，進(jìn)入良性的進(jìn)入良性的螺旋式循環(huán)螺旋式循環(huán) 強(qiáng)化職能部門強(qiáng)化職能部門

9、的監(jiān)視檢查力度，的監(jiān)視檢查力度，有效提高我院醫(yī)有效提高我院醫(yī)療平安不良療平安不良事件的上報(bào)數(shù)，事件的上報(bào)數(shù)，在此根底上進(jìn)展在此根底上進(jìn)展系統(tǒng)的匯總、分系統(tǒng)的匯總、分析，仔細(xì)查找平析，仔細(xì)查找平安隱患。安隱患。Check階段 職能部門定期或不定期每月至少一次對(duì)醫(yī)療職能部門定期或不定期每月至少一次對(duì)醫(yī)療平安不良事件管理進(jìn)展督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。平安不良事件管理進(jìn)展督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 加強(qiáng)規(guī)范管理：如填寫內(nèi)容完好、規(guī)范、時(shí)間節(jié)加強(qiáng)規(guī)范管理：如填寫內(nèi)容完好、規(guī)范、時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)確、簽名明晰可變，杜絕漏項(xiàng)、漏報(bào)、漏登點(diǎn)準(zhǔn)確、簽名明晰可變，杜絕漏項(xiàng)、漏報(bào)、漏登景象。景象。 臨床醫(yī)師對(duì)一切醫(yī)療平安不良事

10、件處置均及時(shí)記臨床醫(yī)師對(duì)一切醫(yī)療平安不良事件處置均及時(shí)記錄及效果評(píng)價(jià)，記錄內(nèi)容完好。錄及效果評(píng)價(jià)，記錄內(nèi)容完好。 對(duì)任務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)療平安不良事件報(bào)告處置流程、對(duì)任務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)療平安不良事件報(bào)告處置流程、工程及范圍進(jìn)展隨機(jī)抽查，抽查結(jié)果納入鼓勵(lì)機(jī)工程及范圍進(jìn)展隨機(jī)抽查，抽查結(jié)果納入鼓勵(lì)機(jī)制。制。Action階段 醫(yī)療平安不良事件管理較前得到明顯改善；醫(yī)療平安不良事件管理較前得到明顯改善； 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療平安不良事件報(bào)告制度學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療平安不良事件報(bào)告制度學(xué)習(xí)，重點(diǎn)在加強(qiáng)流程、工程范圍的學(xué)習(xí)。重點(diǎn)在加強(qiáng)流程、工程范圍的學(xué)習(xí)。 強(qiáng)調(diào)處置記錄及時(shí)性及完好性。強(qiáng)調(diào)處置記錄及時(shí)性及完好性。 職能部門每年至少一次對(duì)醫(yī)療平安不良事職能部門每年至少一次對(duì)醫(yī)療平安不良事件報(bào)告制度的有效性進(jìn)展評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)后仍件報(bào)告制度的有效性進(jìn)展評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)后仍存在的問題在下個(gè)存在的問題在下個(gè)PDCA循環(huán)中改良循環(huán)中改良PDCA循環(huán)時(shí)間時(shí)間2019.7-2019.7-2019.82019.82019.8-2019.8-2019.2019.9 92019.9-2019.9-2019.12019.11 12019.11-2019.11- 2019.12 2019.12P-PLANP-PLAN查找原因、發(fā)現(xiàn)查找原因、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題問題、分析問題制定目標(biāo)，計(jì)劃制定目標(biāo)，計(jì)劃D-DOD-DO加強(qiáng)培訓(xùn)，加