PCI術(shù)后綜合治療

1、 心內(nèi)科科室簡介淮陰醫(yī)院心內(nèi)科簡介f心內(nèi)科位于病房大樓第12層，共有醫(yī)護人員28人，?？漆t(yī)生8名（全部在北京、上海、南京進修學習一年以上），其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師5名，研究生2名。擁有48張床位， CCU病房 4 張，搶救室2張。f目前開展的檢查設(shè)備:心臟彩超、24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、運動平板試驗、飛利浦DSA大C平板造影機、心臟電生理監(jiān)護儀、射頻消融儀，64排螺旋CT機，128排雙源CT機。心導(dǎo)管室我院心內(nèi)科正式成為江蘇省人民醫(yī)院冠脈中心分中心 冠心病支架術(shù)后的綜合治療淮陰醫(yī)院心內(nèi)科淮陰醫(yī)院心內(nèi)科 趙領(lǐng)會趙領(lǐng)會動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化一個極其緩慢而又

2、不斷漸進發(fā)展的過程一個極其緩慢而又不斷漸進發(fā)展的過程Adapted from Stary HC, et al. Circulation 1995; Fuster V. Vasc Med. 1998.動脈硬化 血栓心肌耗氧量的決定因素心肌耗氧量的決定因素供氧量供氧量需氧量需氧量冠脈血流量冠脈血流量血液攜氧能力血液攜氧能力心率心率收縮力收縮力室壁張力室壁張力心率收縮壓心率收縮壓舒張期血管阻力抗血栓形成的抗血栓形成的 阿司匹林阿司匹林, 肝素肝素 + LMWH + GP IIb-IIIa 抑制劑抑制劑冠狀動脈干預(yù)冠狀動脈干預(yù)降脂治療降脂治療穩(wěn)定性穩(wěn)定性心絞痛心絞痛 ST 抬高抬高 MI非非-ST 抬

3、高抬高 MI 和和 UA 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛非非ST抬高抬高 MIST抬高抬高 MI 斑塊破裂斑塊破裂急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥治療方案及原則治療方案及原則一般防治 控制易患因素 治療可加重心絞痛的疾病心絞痛治療藥物心絞痛治療藥物 硝酸酯制劑硝酸酯制劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 抗血小板藥物抗血小板藥物 他汀類藥物他汀類藥物改善癥狀不改變預(yù)后改善癥狀不改變預(yù)后減少嚴重心血管事件減少嚴重心血管事件介入治療介入治療藥物療效不佳缺血面積較大急性冠脈綜合征冠心病PCI術(shù)后治療的現(xiàn)狀f經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous coronary intervent

4、ion，PCI）自1977年用球囊技術(shù)成功擴張前降支病變以來，開辟了冠心病經(jīng)皮介入治療的新時代，改變了冠心病治療的總格局。目前全國每年有約45萬人接受支架治療，但病人接受PCI后并不是一勞永逸，更不是徹底的臨床治愈，例如不少患者還存在心理、生活質(zhì)量、社會適應(yīng)能力差等問題。心臟康復(fù)醫(yī)療(教育、營養(yǎng)、運動、藥物等)可顯著增加運動貯量,減少心肌耗氧量,顯著改善心功能。降低血脂水平,增加血管重塑及內(nèi)皮細胞功能。顯著減少再狹窄,減少并發(fā)癥。因此,冠心病臨床治療并不是醫(yī)療的終點，冠心病介入術(shù)后康復(fù)綜合治療已越來越受到廣泛重視。近年來,我國的心臟康復(fù)治療也有很大發(fā)展,但由于大多數(shù)醫(yī)護人員和患者對心臟康復(fù)治療

5、的認識不足以及設(shè)備條件相對落后等原因,與國外尚存在很大差距。相關(guān)研究也較少,不規(guī)范?？上驳氖?，近兩年來全國越來越多的心臟康復(fù)中心的成立，將會促進這一事業(yè)的蓬勃發(fā)展。f因此，冠心病病人PCI術(shù)后的綜合治療就成為一項重要任務(wù)，下面介紹一些有關(guān)該方面的知識。PCI術(shù)后綜合治療重要性 動脈硬化是全身性疾病，PCI只是冠狀動脈局部治療，系統(tǒng)性的長期的綜合治療是問題的關(guān)鍵。大量臨床試驗證實，對于PCI術(shù)后患者積極控制危險因素，能夠提高生存率，降低心臟事件復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。 新的概念f1)、預(yù)防f2)、治療f3)、康復(fù)f預(yù)防、治療、康復(fù)相結(jié)合f不是獨立的，而你中有我、我中有你，貫穿于疾病康復(fù)的整個過程心臟

6、康復(fù)的五大處方f藥物處方f運動處方f心理處方f行為處方f戒煙PCI后的綜合治療-ABCDE方案fA 抗血小板制劑(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB；fB - -blocker（受體阻滯劑），Blood pressure control（控制血壓）；fC - Cholesterol lowing（“他汀”類降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇），Cigarette quiting（完全戒煙）；fD - Diabetes control（控制糖尿病， Diet（合理飲食）；fE Exercise（適度鍛煉），Education健康知識普及教育。A1、抗血小板藥物的應(yīng)用 PCI使血管內(nèi)皮受到破壞，

7、可引發(fā)血小板的黏附和聚集，形成血栓，同時凝血系統(tǒng)的激活使血栓增大，造成管腔閉塞。冠脈內(nèi)支架的植入也可激活血小板，增加急性、亞急性和晚期血栓發(fā)生率，可引起MI和猝死。 阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療視為PCI術(shù)后的標準治療，推薦應(yīng)用1年以上，然后長期阿司匹林治療。使用抗血小板制劑時，特別在前3個月注意胃腸反應(yīng)，防止上消化道出血，必要時采用抗酸劑或胃粘膜保護劑。A2、ACEI或ARB的應(yīng)用 ACC/AHA在慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南建議，所有冠心病患者包括PCI術(shù)后的患者均應(yīng)接受ACEI或ARB治療。 ACEI或ARB具有抗動脈硬化、抗血管緊張素及腎上腺素、抗心律失常、改善胰島素抵抗等作用，并有

8、抑制緩激肽及前列環(huán)素的降解、減慢心率的作用?？深A(yù)防或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室重構(gòu)，預(yù)防心律失常，保護心功能或防治心力衰竭。 、-受體阻滯劑的應(yīng)用 -受體阻滯劑在冠心病的二級預(yù)防中，減少全因與心性死亡、復(fù)發(fā)的非致命性MI和猝死發(fā)生率的證據(jù)充分。 -受體阻滯劑可降低PCI圍術(shù)期惡性心律失常和心臟酶和標志物的釋放，改善隨訪時的左室功能。 對于所有診斷為MI、急性冠脈綜合征或左室功能不全的冠心病患者，如無禁忌，PCI術(shù)后推薦使用-受體阻滯劑改善預(yù)后。 受體阻滯劑具體劑量應(yīng)個體化，需要達到充分靶劑量或最大可耐受劑量。、控制血壓f高血壓病人血壓應(yīng)嚴格控制在140/90mmHg以下；f糖尿病和腎病患者血壓則應(yīng)

9、降至130/80mmHg以下；f老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。f24小時尿蛋白1g者.，血壓應(yīng)控制在125/ 75mmHg;f 降壓藥物的使用原則是1、 逐步增加劑量以獲得最佳療效。2、 24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。、最好使用每日一次給藥作用持續(xù)24小時的藥物。、單藥治療不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。、他汀類藥物的應(yīng)用f對他汀類藥物的認識要從傳統(tǒng)的降脂藥提高到抗動脈硬化藥高度。fPCI患者的他汀治療要避免血脂“正?！焙笸Ｓ玫恼`區(qū)，幾乎所有PCI患者都要長期他汀治療。f目標：總膽固

10、醇4.68mmol/L，LDLC2.60mmol/L或LDLC 1.82 mmol/L。f除極少數(shù)有禁忌或不能耐受外，在治療達標后，還應(yīng)指導(dǎo)制定一個長久的治療計劃，有效地長期控制血脂，使其維持在較低的水平。C2、完全戒煙及限酒 吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者高2倍。吸煙總量每增加1倍，AMI就增加4倍。 PCI后要徹底戒煙。 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女性則減半量，不提倡飲高度烈性酒。D1、控制糖尿病f2型糖尿病的PCI患者，積極有效地控制血糖具有極其重要意義。血糖的目標為：空腹

11、血糖6.1mmol/L、餐后2小時血糖8mmol/L 或HbA1c6.5。 f餐后血糖的控制要難于空腹血糖，但臨床意義更大，所以必須在控制飲食、適當?shù)捏w育鍛煉和糾正不良生活習慣的情況下, 選擇合適的藥物治療。D 2、合理飲食f減少鈉鹽 WHO建議每日食鹽量不超過6g，少食各種咸菜及鹽腌食品。f減少脂肪，補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 。建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20。f蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。多吃蔬菜和水果 ，飲食應(yīng)以素食為主，適當肉量最理想。E1、

12、健康知識普及教育f告訴病人堅持藥物治療、非藥物治療以及健康生活方式的重要性。f控制體重, 在減重過程中還需積極控制其他危險因素。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達到減重5公斤。f長期精神壓力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危險因素。應(yīng)鼓勵患者盡早恢復(fù)正常工作，積極參予社會和集體活動，保持心理 平衡。f定期隨訪病人，及時評價和反饋，并繼續(xù)設(shè)定下一步的目標，使病人健康的生活方式和藥物治療能長期鞏固和持續(xù)。E2、康復(fù)鍛煉 心臟康復(fù)是一種涉及多學科（心內(nèi)科、心心臟康復(fù)是一種涉及多學科（心內(nèi)科、心外科、康復(fù)醫(yī)學和物理醫(yī)學等）、多門類（營外科、康復(fù)醫(yī)學和物理醫(yī)學等）、多門類（營養(yǎng)醫(yī)學、運動

13、醫(yī)學、藥學、心理學和倫理學等）養(yǎng)醫(yī)學、運動醫(yī)學、藥學、心理學和倫理學等）和多形式（醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)）的醫(yī)療體和多形式（醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)）的醫(yī)療體系，內(nèi)容涵蓋心理康復(fù)、社會康復(fù)、職業(yè)康復(fù)系，內(nèi)容涵蓋心理康復(fù)、社會康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和二級預(yù)防，其核心是有監(jiān)測的運動訓練、教和二級預(yù)防，其核心是有監(jiān)測的運動訓練、教育及有害生活方式的轉(zhuǎn)變，而運動是心臟康復(fù)育及有害生活方式的轉(zhuǎn)變，而運動是心臟康復(fù)的基礎(chǔ)與重點。的基礎(chǔ)與重點。運動少，壞處多運動少，壞處多f許多患者做完支架后不敢活動，擔心支架的脫落。其實這許多患者做完支架后不敢活動，擔心支架的脫落。其實這種擔心是多余的。種擔心是多余的。f缺少運動帶來了運

14、動耐力的下降，而運動耐力的下降對患缺少運動帶來了運動耐力的下降，而運動耐力的下降對患者的影響是更廣泛，更深遠。者的影響是更廣泛，更深遠。f近年來，很多研究表明冠狀動脈植入支架后進行運動康復(fù)近年來，很多研究表明冠狀動脈植入支架后進行運動康復(fù)是安全的。是安全的。運動對冠狀動脈的影響運動對冠狀動脈的影響f結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈、橫切面積、橫切面積f側(cè)支側(cè)支循環(huán)：循環(huán)：血流量血流量f血管狹窄后：血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管冠狀動脈側(cè)枝血管f擴張能力：擴張能力：改善內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮功能 血流、血管儲備能力血流、血管儲備能力運動降低心血管病的危險因素運動降低心血管病的危險因素v調(diào)節(jié)血脂：調(diào)節(jié)

15、血脂：高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯甘油三酯v降低血壓（降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg）v體重體重v改善高血糖及糖耐量異常改善高血糖及糖耐量異常v改善血液高凝狀態(tài)改善血液高凝狀態(tài)( (血液纖溶蛋白活性血液纖溶蛋白活性、血小板粘滯、血小板粘滯) )v緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮 心臟康復(fù)中心冠心病康復(fù)的流程冠心病冠心病的癥狀的癥狀和體征和體征入院接入院接受藥物受藥物及及PCI或手術(shù)或手術(shù)期期康復(fù)康復(fù)（住（住院期）院期）運運動動試試驗驗危危險險分分層層低危者可在低危

16、者可在無監(jiān)護條件無監(jiān)護條件下進行。中、下進行。中、高危者要延高危者要延遲運動或在遲運動或在醫(yī)生的監(jiān)護醫(yī)生的監(jiān)護下進行康復(fù)下進行康復(fù)期康復(fù)（院期康復(fù)（院外恢復(fù)初期）外恢復(fù)初期）期康復(fù)（恢期康復(fù)（恢復(fù)中期）復(fù)中期）期康復(fù)期康復(fù)（維持期）（維持期）冠心病的期（住院期）康復(fù) 運動禁忌癥 必須臥床的MI患者（如有不穩(wěn)定心絞痛、有心力衰竭癥 狀與體征）； 血壓不穩(wěn)定（收縮壓200mmHg，舒張壓120mmHg）和體位性低血壓； 嚴重房性或室性心律失常，度AVB ； 新發(fā)栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)； 合并其他心血管疾病，如夾層動脈瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和嚴重主動脈瓣狹隘。冠心病的期（住院期）康復(fù)

17、早期運動 : 住院后2448小時可在他人幫助下進行動作練習； 病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子的時間，從而減少血容量不足，骨骼肌失調(diào)與骨關(guān)節(jié)病變； 盡快鼓勵患者自我照顧的活動。冠心病的期（住院期）康復(fù)f目標：縮短住院時間，促進日常生活及運動能力的恢復(fù)，增加患者的自信心，減少患者的再住院；避免臥床帶來的不利影響。提醒戒煙并為II期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準備。冠心病的期（住院期）康復(fù) 逐步進行恢復(fù)體力活動 ： 進入普通病房后，鼓勵患者長時間處于立位，并在他人幫助下進行步行、上下樓梯及踏車活動； 每次活動保持心率處于（靜息心率+20）次/分，若自覺勞累分級低于14，可以延長至30分鐘，每日2次； 具體

18、做法可參考美國心臟學會推薦的AMI住院患者7步康復(fù)程序。冠心病的期（住院期）康復(fù) 美國心臟學會AMI住院患者7步康復(fù)程序： 主動及被動活動臥床患者的所有肢體關(guān)節(jié)，清醒時教患者進行踝、跖關(guān)節(jié)屈伸活動，每小時1次；自行進餐時將腿垂于床邊；應(yīng)用床旁便桶；坐椅子15分鐘，每日12次。 坐于床邊主動活動所有肢體關(guān)節(jié)，坐椅子1530分鐘，每日23次。 熱身運動（2METs，坐位休息時,攝氧3.5ml/kg.min,為1個METS）；伸臀運動，隨時坐椅子；坐輪椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。 活動關(guān)節(jié)、體操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。 活動關(guān)節(jié)、體操(3METs);試登

19、幾級臺階，步行91.5m，每日2次。 繼續(xù)上述活動，下半層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。 繼續(xù)上述活動，下一層電梯（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。 所有冠心病患者在參加期康復(fù)運動前, 建議做平板運動試驗，以評估心臟及身體狀況，以決定運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。運動應(yīng)包括有氧、伸展及增強肌力練習三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳等。運動強度必須因人而異，科學制定鍛煉方案，本著漸行漸近的原則。 運動試驗患者的選擇1、心臟事件后，只要患者的條件允許，應(yīng)進行癥狀或 體征限制性運動試驗；2、運動試驗的時間：AMI后無并發(fā)癥時，7-21天；PCI后3-10天；CAB

20、G后14-28天，這樣可減少運動對傷口和肺功能異常的不利效應(yīng)；3、出院后6-8周再進行亞劑量運動試驗；4、部分患者體力活動能力減弱，要修改運動試驗方案。運動試驗危險分層低危中危高危以下均符合為低危：以下均符合為低危：1 1、運動中或恢復(fù)期無癥狀或征、運動中或恢復(fù)期無癥狀或征象（象（STST下移）下移）2 2、無休息或運動導(dǎo)致復(fù)雜心律、無休息或運動導(dǎo)致復(fù)雜心律失常失常3 3、MIMI、CABGCABG、PCIPCI、MIMI再通，無再通，無并發(fā)癥并發(fā)癥4 4、運動或恢復(fù)期血流動力學正、運動或恢復(fù)期血流動力學正常常5 5、心理障礙、心理障礙6 6、LVEF50%LVEF50%7 7、心功能儲備、心

21、功能儲備7METs7METs8 8、肌鈣蛋白正常、肌鈣蛋白正常不符合高危或低危不符合高?；虻臀r為中危：時為中危：1、中等強度的運動（5-6.9METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或征象2、LVEF40-49%存在以下任何一項為高危：存在以下任何一項為高危： 1 1、低強度運動（、低強度運動（55METsMETs）或恢復(fù)）或恢復(fù)期出現(xiàn)期出現(xiàn)心絞痛/征象2、休息或運動時出現(xiàn)復(fù)雜心律失常3、MI或心臟手術(shù)等合并心源性休克或HF4、猝死或停搏的幸存者5、運動血流動力學異?；蛐穆什簧?、心理障礙嚴重7、LVEF40%8、心功能儲備 5-6.9METs9、肌鈣蛋白升高自主感覺勞累分級表（RPE）Borg計分計分

22、自我理解的用力程度自我理解的用力程度6、7、8非常非常輕9、10很輕11、12輕13、14有點用力15、16用力17、18很用力19、20非常非常用力冠心病的期（恢復(fù)初期 ）康復(fù) 運動處方的制定及調(diào)整： 指導(dǎo)患者正確實施運動康復(fù)程序，建議在有專業(yè)康復(fù)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進行活動，并遵循個體化的運動處方。運動處方包括運動頻率、強度、時間和方式，應(yīng)根據(jù)患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來制定。 運動強度是運動處方定量化與科學性的核心，也是康復(fù)效果與安全的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)運動試驗結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功能等級和癥狀），并參照運動訓練方案實施過程中患者對訓練的反應(yīng)，以及再評定的結(jié)果，不

23、斷對運動處方進行修訂。冠心病的期（恢復(fù)初期 ）康復(fù)f運動訓練的內(nèi)容 熱身運動（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操，應(yīng)防止骨關(guān)節(jié)損傷，并逐步加快心率； 體力運動（3040分鐘）：開始最好進行有氧運動，如步行、慢跑、自行車或游泳； 放松（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操。f注意事項 突然中斷中、高強度的運動可誘發(fā)室性心律失常； 訓練計劃后期可以同時加強上肢和下肢的肌力運動，如抗阻訓練。冠心病的、 期（院外恢復(fù)初期 ）康復(fù)f期（恢復(fù)中期 ）康復(fù)的內(nèi)容： 此期要求增加心功能容量，運動強度以50%70% 最大攝氧量或60%80%的最大心率（220年齡），自覺勞累分級達13為宜。 運動類型仍以等張運動為主，可選擇性的增加等長運動以改善肌力和耐力，也可參加非競技性比賽活動。間斷進行心電圖監(jiān)測，若心功能儲備9METs且無異常者，無需進行心電圖監(jiān)測。 第六個月進行限制癥狀性多級運動試驗。 心梗1年后，若心功能