膿毒癥發(fā)病機(jī)制

1、 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 感染：是指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶。 炎癥：機(jī)體組織受損傷時所發(fā)生的一系列保護(hù)性應(yīng)答，以局部血管為中心，典型特征是紅、腫、熱、痛和功能障礙，可參與清除異物和修補(bǔ)組織等。 炎癥就是感染？ SIRS是指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征：體溫38或36 ；心率90次/分；呼吸頻率20次/分或PaCO2 32mmHg；外周血白細(xì)胞計數(shù)12109或4109，或者未成熟粒細(xì)胞0.1 膿毒癥：是指由感染引起的SIRS，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶 菌血癥 ：循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，診斷依據(jù)為陽性血

2、培養(yǎng)。敗血癥：敗血癥（septicemia）系指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。（此概念已經(jīng)不用）膿毒癥：由感染引起的SIRS。 機(jī)體的SIRS發(fā)展到一定階段就會成為MODS（SIRS以及MODS過程都是可以干預(yù)的）指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24 h 后, 同時或序貫出現(xiàn) 與原發(fā)病無關(guān)的2 個或2 個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭, 即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。 前者重點(diǎn)在描述一個結(jié)果，后者強(qiáng)調(diào)發(fā)生發(fā)展是一個過程。 是逐漸發(fā)展的，在這個過程中是可以干預(yù)的。 嚴(yán)重膿毒癥指膿毒癥伴有器官功能

3、障礙、組織灌注不良或低血壓。 膿毒性休克：指在嚴(yán)重膿毒癥患者給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注或器官功能障礙。 （實(shí)際上就是一個過程中的不同階段，病情逐漸加重的過程） 膿毒癥的定義？ 由于感染導(dǎo)致的機(jī)體炎癥反應(yīng)綜合征 是由于病原的存在，激活了機(jī)體的炎癥反應(yīng)系統(tǒng)，炎癥系統(tǒng)的自我放大，導(dǎo)致了膿毒癥發(fā)生發(fā)展的嚴(yán)重性。 細(xì)菌是最常見的（機(jī)體的正常菌群、腸源性感染、有的平時不致病，像表皮葡萄球菌） 真菌、病毒、寄生蟲、螺旋體等 體內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路很多 這些信號通路是受到嚴(yán)格調(diào)控的 信號通路之間是互相聯(lián)系著的 促炎因子 抗炎因子 抗炎因子與促炎因子失衡導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生發(fā)展 以前的觀點(diǎn)：

4、促炎反應(yīng)過強(qiáng)，損傷機(jī)體組織。 現(xiàn)在又提出的觀點(diǎn)：免疫抑制 都沒有得到統(tǒng)一的觀點(diǎn)，還在進(jìn)一步研究中，但是是機(jī)體促炎與抗炎失衡導(dǎo)致的。 從微觀上，病原及其產(chǎn)物受體激活信號通路基因表達(dá)，炎癥因子產(chǎn)生 從宏觀上，病原微生物機(jī)體SIRS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥（MODS）膿毒癥休克死亡 外界原因：醫(yī)源性操作（導(dǎo)尿、靜脈穿刺、內(nèi)鏡、機(jī)械通氣）、手術(shù)（破壞皮膚屏障）、耐藥菌（濫用抗生素） 宿主原因：外科病人、免疫功能抑制者、不良嗜好、年齡、其他（基礎(chǔ)病、遺傳） 多為身體正常菌群或環(huán)境中的微生物，在機(jī)體免疫功能低下時致病膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)(已明確或疑似的感染a , 并伴有下列某些征象b 1一般指標(biāo): 發(fā)熱(中心體溫

5、38.3 ) ; 低溫(中心體溫 90 次/min 或大于不同年齡段正常心率 范圍2 個標(biāo)準(zhǔn)差; 氣促, 呼吸頻率 30 次/min; 意識改變; 明顯水腫或液體正平衡( 20 ml/kg 超過24 h) ; 高糖血癥 (血糖 7.7 mmol/L )而無糖尿病史。2炎癥反應(yīng)參數(shù): 白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計數(shù) 12109 /L ) ; 白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計數(shù) 0.10; 血漿C- 反應(yīng)蛋白 正常值2 個標(biāo)準(zhǔn)差; 前降鈣素 正常值2 個標(biāo)準(zhǔn)差。3血流動力學(xué)參數(shù): 低血壓b (收縮壓 90 mm Hg, 平均動脈壓 40 mm Hg, 或按年齡 下降 2 個標(biāo)準(zhǔn)差) ; 混合靜脈血氧飽和度 0.7

6、0; 心指數(shù) 3.5 l/(min.m 2c, d 。4器官功能障礙指標(biāo): 低氧血癥氧合指數(shù)(PaO 2/F iO 2) 300 mm Hg ; 急性少尿(尿量 1.5 或活化部分凝血活酶時間 60 s) ; 腹脹(腸鳴音消失) ; 血小板減少癥(血小板計數(shù) 70 mmol/L )。5組織灌流參數(shù): 高乳酸血癥( 3 mmol/L ) ; 毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。 注: (a)定義為一個由微生物所引發(fā)的病理過程。 (b)在兒童, 混合靜脈血氧飽和度 0.70 是正常的(正常參考值為0.750.80) , 因此在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。 (c)對兒童來講, 3.55.5

7、 l/(min.m 2是正常的, 因此在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒癥表現(xiàn)。 (d)對嬰幼兒, 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是機(jī)體炎癥反應(yīng)的體征或癥狀再加上感染, 并且伴有發(fā)熱或低溫(直腸溫度 38.5 或 35.0 )、心動過速(在低溫時可以缺乏)及至少有意識障礙、低氧血癥、血乳酸升高和跳躍式脈搏4 項(xiàng)中1 項(xiàng)器官功能改變的提示。 John Marshall 參照腫瘤疾病TNM 分級系統(tǒng)設(shè)計了PIRO 系統(tǒng), 根據(jù)易感因素( P, predisposition) , 打擊性質(zhì)和程度( I, insult) , 機(jī)體反應(yīng)性質(zhì)和程度( R, response) 以及伴發(fā)器官功能不全程度( O, organ dy

8、sfunction) 等, 對膿毒癥患者進(jìn)行分級診斷。 可以估計膿毒癥患者的預(yù)后，但仍然很不完善 寒戰(zhàn)高熱或低體溫 神智改變，煩躁或淡漠 心率增快，脈搏細(xì)數(shù) 呼吸困難、急促 循環(huán)系統(tǒng)：心率增加、心臟射血功能下降、組織灌注減少、休克（可與膿毒癥互為因果） 呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率變化 神經(jīng)系統(tǒng)：定向力障礙、譫妄、昏迷 泌尿系統(tǒng)：血漿肌酐以及尿素氮升高 消化系統(tǒng)：肝臟、消化道 血液系統(tǒng)：凝血異常、血小板減少、DIC 內(nèi)分泌系統(tǒng)：胰島素抵抗 血常規(guī)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板 尿常規(guī)：蛋白尿、管型 血生化：心肌酶、肝酶、肌酐、尿素氮 凝血檢查：活化凝血酶時間延長 血?dú)夥治觯捍?、呼酸、呼堿 炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、前降鈣素（PCT） 影像學(xué):X線、CT、MRI 救治原則應(yīng)強(qiáng)調(diào)防重于治，即加強(qiáng)對其基本發(fā)病因素如創(chuàng)傷、休克、感染的早期處理，消除或減輕膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展。復(fù)蘇治療（目標(biāo)）抗菌治療（診斷、抗生素使用、感染源控制）液體療法血管加壓藥正性肌力藥糖皮質(zhì)激素重組人活化蛋白C（rhAPC）血液制品支持治療（機(jī)械通氣、控制血糖、腎臟替代、預(yù)防深靜脈血栓、