哮喘診斷的進展

1、教育資源分享哮喘診斷的進展哮喘是慢性剝脫性嗜酸粒細胞性支氣管炎，可以說，對哮喘的認識已由過去的功能性轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性疾病。作為以前特應性疾病的代表，哮喘的發(fā)病機制可用“變應原-IgE-肥大細胞-炎性介質(zhì)-支氣管平滑肌痙攣”這一簡圖來表示。此外，通過流行病學、基礎免疫學、炎癥學的研究，發(fā)現(xiàn)哮喘還可不經(jīng)過IgE抗體和肥大細胞通路而發(fā)病。但不同的發(fā)病機制其最終的結(jié)局都是由嗜酸粒細胞激活所致的嗜酸粒細胞性炎癥，其臨床表現(xiàn)就是氣道高反應和可逆性氣道狹窄，診斷要點與以前并無差異。本文結(jié)合所在單位實施的成年人哮喘診斷步驟對哮喘診斷的新進展作一介紹。 一、作為呼吸系統(tǒng)疾病的哮喘診斷哮喘通過詳細的問診和體檢加一般的

2、肺功能檢查，基本上都可作出診斷，但確診需行氣道狹窄可逆性檢查、氣道高反應性測定和痰液檢查。 1、問診  疑及哮喘時的癥狀，以伴有喘息的發(fā)作性呼吸困難最具有特征性，這是可逆性氣道狹窄的表現(xiàn)，常于日常生活中尤其是夜間或早晨時出現(xiàn)；接觸某一特定變應原后出現(xiàn)者，大多在某一季節(jié)好發(fā)；職業(yè)性哮喘者常訴周末休息時癥狀緩解，上班時在工作場所發(fā)病或下班回家后發(fā)作。問診時對于有吸煙史的老年人出現(xiàn)慢性呼吸困難尤其是勞累性呼吸困難者慢性支乞管炎和肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病的可能較大，但也有些慢性哮喘患者對哮喘發(fā)作只字不提。 此外，僅有勞累性或運動性呼吸困難者，運動誘發(fā)哮喘的可能性較大，需進一步檢查以確診。以咳

3、嗽為主訴懷疑哮喘而就診者并非少見，但在哮喘患者中以咳嗽為主要癥狀者決不多見。干咳或咳嗽咯痰以及有無上述的發(fā)作性呼吸困難、好發(fā)季節(jié)和時間、與特定環(huán)境的關(guān)系等均有參考價值，而合并時有無服用降壓藥，確定上下氣道有無急性炎癥或腫瘤、異物等需行X線和內(nèi)鏡檢查?？人宰儺愋韵脑\斷需檢查有無氣道高反應、-受體興奮劑的療效和痰液中的嗜酸粒細胞。 2、體格檢查  聽診是最重要的。肺炎等出現(xiàn)濕啰音者吸氣相較明顯，而哮喘聽診時特征性體征是呼氣相連續(xù)性干羅音，尤其是輕度哮喘時僅在用力呼吸的呼氣末才聞及喘鳴音。 此外，喘鳴音未必全肺各處均可聞及，應多部位聽診。不發(fā)作時呼吸音與正常人無異也是疑及哮喘的依據(jù)。

4、來源：考試大3、肺功能檢查1）一般肺功能檢查  哮喘時可行一般肺功能檢查，其中肺活量正常，一秒率70%，即有阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)。不發(fā)作時呼吸運動描記大多正常，但慢性哮喘患者不發(fā)作時FEV1.0%有時下降；FEV1.0%或最大呼氣流量即使正常，最大呼氣流速-容量曲線向下突出或最大呼氣中段流量和50%VC最大呼氣流量等提示小氣道病變的指標常有異常。 2）氣道可逆阻塞檢查  哮喘定義中也曾提到的可逆性氣流阻塞，而行-受體激動劑吸入前后一秒量的改善率檢查，但應注意吸入前FEV1.0%在正常范圍時，即使可逆性檢查陰性，也不能排除哮喘。 3）氣道高反應性測定  氣道高反應

5、是哮喘這種炎癥性氣道疾病最基本的表面，也是其必備條件。氣道高反應可分為變應特異性和非特異性兩類。一般情況下，特指非特異性氣道高反應。測定方法包括以FEV1.0變化量為指標的變態(tài)反應學會標準法和以氣道阻力為指標的連續(xù)吸入法。 www.xamda.CoM常用的縮氣道有乙酰膽堿、乙酰甲膽堿、組胺等。所在單位行標準法測定，使用的藥物為乙酰膽堿和HA；原則上上述藥物均可用于氣道高反應的測定，但根據(jù)的經(jīng)驗，與HA相比，乙酰膽堿能較好地反映嗜酸粒細胞性氣道高反應性。一般地說，乙酰膽堿所致的氣道高反應與HA所致的氣道高反應有相關(guān)趨勢，但未必均有顯著性相關(guān)?？赡芘c通過各自的受體介導而產(chǎn)生的獨特的氣道高反應性有關(guān)

6、。氣道高反應性測定不僅用于哮喘的診斷，而且通過動態(tài)檢測可作為哮喘治療過程中的一項指標，還可作為判斷預后的一項指標?；颊邫z查前不能停藥或檢查前FEV1.0很低時，均不能進行檢查。此外，測定本身比較煩瑣，不是任何單位都可進行檢查的，從而影響它的推廣，是一種非常有價值的測定方法。4）痰液檢查  哮喘是一種嗜酸粒細胞性氣道炎癥，支氣管肺活檢和BALF檢查證實，反映嗜酸粒細胞性氣道炎癥的臨床檢查，包括周圍血中嗜酸粒細胞計數(shù)、血嗜酸粒細胞陽離子蛋白和痰液嗜酸粒細胞計數(shù)等。目前最有診斷價值的是痰液中有無嗜酸粒細胞。檢查痰液時若同時發(fā)現(xiàn)氣道上皮團塊的尖棱結(jié)晶也有助于診斷。但需注意未必每位患者均可得到

7、痰液標本，有時并非是痰液而僅僅是唾液。最近也有人通過吸入高滲鹽水誘發(fā)排痰以取得痰液標本。 二、作為變態(tài)反應性疾病的哮喘的診斷1、病型診斷  通過上述檢查而診斷為哮喘者，需對其作進一步的病型診斷。以前日本廣泛使用的是根據(jù)有無特應性體質(zhì)而進行的所謂Swineford分類法，但因無明確的標準而常出現(xiàn)同一患者的病型診斷因醫(yī)生不同而各異的矛盾現(xiàn)象。目前常分為特應性和非特應性；即使如此，也并非是統(tǒng)一的標準。作用等提出的適合于任何人的發(fā)病年齡分類法，從哮喘的最新發(fā)病機制來看，不僅是目前最簡單的也是可區(qū)別不同發(fā)病機制的分類法。其中兒童發(fā)病型以特應性多見，成年人發(fā)病型以非特應性多見。 2、確定致病性變

8、應原來源1）皮膚試驗和血IgE抗體測定  最近，血中特異性IgE抗體可向廠家訂購試劑盒進行測定是一大進步，但有時發(fā)現(xiàn)僅僅根據(jù)IgE抗體測定陽性就確定哮喘致病性變應原而對患者進行指導的現(xiàn)象。當然，IgE抗體陽性決不等于哮喘致病性變應原已確定。依的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與吸入激發(fā)試驗或者同樣是檢查粘膜特應性反應的結(jié)膜激發(fā)試驗比較，IgE抗體CAP-RAST法記分4時，與粘膜速發(fā)性特應性反應的符合率較高，而3時符合率較低。首先是詳細問診，通過問診可了解發(fā)病與環(huán)境因素的關(guān)系，使用主要變應原行皮膚試驗就可進行篩選；對速發(fā)性反應陽性者行血IgE抗體測定。 來源:考試大網(wǎng)室內(nèi)粉塵、塵螨、杉樹花粉等是使粘膜

9、產(chǎn)生特應性反應的重要變應原，其速發(fā)性皮膚反應與血中IgE抗體測定的符合率較高，而真菌性食物性變應原，速發(fā)性皮膚反應與IgE抗體的符合率不高。盡管如此，仍有必要通過放射變應原吸附試驗等來確定皮膚的試驗結(jié)果。2）激發(fā)試驗  血中IgE抗體陽性是確定速發(fā)性哮喘致病性變應原的必備條件，但不是充分條件，為最終確定致病性變應原需行變應原吸入激發(fā)試驗。吸入激發(fā)試驗對受試者來說，不僅是一種負擔，也有危險性；對檢查者來說，非常麻煩，因此能不檢查就盡量不檢查。等對原來的吸入激發(fā)試驗加以改良而成為現(xiàn)在對確定致病性變應原極有價值的結(jié)膜激發(fā)試驗。該試驗與吸入試驗比較，可減少受試者的負擔，但仍有不舒服感。今后需研究出對受試者無危險性、負擔又小的檢查法。 3）周圍血白細胞HA釋放試驗  最近上市的HA釋放試驗試劑盒用于測定周圍血白細胞在變應原刺激下HA的釋放量，是反映變態(tài)反應效應的檢查法。等研究發(fā)現(xiàn)，HRP作為臨床檢查與過去的體外實驗比較，