嚴重感染和感染性休克治療指南概要教學課件

1、從Medline檢索過去10年的臨床研究文獻。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴重感染、感染性休克和感染綜合征等相關文獻。對每一項臨床研究進行評估和分級,評估內(nèi)容包括研究方法是否隨機、雙盲,結(jié)果是否清晰。所有文獻被分為不同亞組,并且由23個專家評估,以2830d存活為標準評估存活率,根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果,以預后改善作為制訂推薦級別的依據(jù)SSC委員會的主要成員于2003年10月就制訂指南召開第2次會議,并在2003年12月定稿最終11個組織的44位危重病、呼吸和感染疾病專家,完成了成人與兒科治療指南其中成人指南中共提出46條推薦意見研究課研究課題分級題分級標準標準

2、推薦推薦級別級別標準標準大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低A A至少有2項級研究結(jié)果支持小樣本、隨機研究,結(jié)果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B B僅有1項級研究結(jié)果支持非隨機、同期控制研究C C僅有級研究結(jié)果支持非隨機、歷史控制和專家意見D D至少有1項級研究結(jié)果支持病例報道,非控制研究和專家意見E E僅有級或研究結(jié)果支持 一旦臨床診斷嚴重感染,應盡快進行積極的液體復蘇,6h內(nèi)達到復蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70若液體復蘇后CVP達812cmH2O

3、,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)以達到上述復蘇目標抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別: D級)。為了確定感染源和致病病原體,應迅速采用診斷性檢查,如影像學檢查和可疑感染源取樣(推薦級別: E級)。診斷嚴重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。早期經(jīng)驗性抗感染治療應根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料,采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應用

4、抗生素4872h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應立即停用抗生素(推薦級別:E級)。評估和控制感染灶(推薦級別:E級)根據(jù)患者的具體情況,通過權衡利弊,選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應在復蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。若深靜脈導管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應立即去除(推薦級別:E級)。復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某

5、種液體的復蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別:E級)。如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注,有指征時應用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別:D級)。小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦

6、級別:B級)。條件許可的情況下,應用升壓藥的患者均應留置動脈導管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。對經(jīng)過充分液體復蘇,并應用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦級別:E級)。充分液體復蘇后仍然存在低心排量,應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級) 不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別:A級)。對于經(jīng)足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300mg/d,分34次或持

7、續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)。對于急性生理學和既往健康評分(APACHE) 25分、感染導致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者,若無嚴重出血的危險性,推薦早期使用rhAPC(推薦級別:B級)。一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時,應輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度達到7090g/L(推薦級別

8、:B級)。嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)。不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。血小板計數(shù)5010-3/L(推薦級別:E級)。ALI和(或)ARDS患者應避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。采用能防止呼

9、氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。應用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)。機械通氣的患者應采用45角半臥位,以防止呼吸機相關肺炎的發(fā)生(推薦級別:C級) 當患者滿足以下條件時,應進行自主呼吸測試(SBT),以評估是否可以脫機。其條件包括:1.清醒;2.血流動力學穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無新的潛在嚴重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2。 如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)。首先需制訂具體

10、的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估(推薦級別:B級)。無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級別:B級)。肌松藥有延長機械通氣時間的危險,應避免使用(推薦級別:E級)。嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應每隔3060min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)。嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別:E級)。并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別:B級)。pH7.15時不推薦應用碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)。嚴重感染患者應使用小劑量肝素或低分子肝素預防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史