循證醫(yī)學(提問題找證據(jù))

1、循證醫(yī)學主要內(nèi)容1.循證醫(yī)學的基本過程2.如何提出問題循證醫(yī)學的基本過程循證醫(yī)學的基本過程Process of Evidence-BasedProcess of Evidence-BasedMedicineMedicine循證醫(yī)學的過程 1. 提出一個臨床問題 2. 尋找最佳證據(jù) 3. 評價證據(jù) 4. 應用證據(jù) 5. 效果評價 1.提出一個臨床問題 臨床問題應包括三部分：a.病人 ： 描述病人的人口學特征：年齡、性別、種族等。 描述病人的臨床問題：病人的疾病和一般健康狀況。b.干預措施c.期望結(jié)果 臨床問題應包括三部分 a.病人 ： b.干預措施 干預可以是以下如何一種： 臨床基礎(chǔ) Clini

2、cal examination 預防 Prevention 預后 Prognosis 病因?qū)W Etiology 鑒別診斷 Differential diagnosis 診斷試驗 Diagnosis tests 自身完善 Self-improvement c.期望結(jié)果 臨床問題應包括三部分: a.病人b.干預措施 c.期望結(jié)果 問以下問題： - 我期望實現(xiàn)什么？ - 是否所有臨床相關(guān)選擇都考慮了？ - 什么是真正有效的干預？2.尋找最佳證據(jù) 按以下步驟尋找最佳證據(jù)： 將臨床問題轉(zhuǎn)化為可用的檢索策略； 尋找適當?shù)臄?shù)據(jù)庫資源； 按所選數(shù)據(jù)庫的規(guī)則輸入檢索策略； 瀏覽你所找到的文獻，識別哪些你認為最好

3、的證據(jù)。3.評價證據(jù) 查尋到的文章必須按一系列標準進行評價： a. 證據(jù)是有效的? 它是真實、準確、正確的嗎？ b. 證據(jù)重要嗎？它能用于臨床實踐嗎？ 判斷有效性和重要性的策略因干預措施而不同： 診斷 病因 治療 預防 預后 繼續(xù)教育4.應用證據(jù) 將證據(jù)整合到具體的臨床實踐中5.效果評價 對循證實踐過程從第一步到第五步的每一步的效果進行評價 每一步的評價都有專門的評價標準循 證 醫(yī) 學 如何提出問題一、提出臨床問題的重要性 是循證醫(yī)學實踐的第一步。 “提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。 循證醫(yī)學證據(jù)的提供者(研究者)和應用者(臨床第一線的醫(yī)生)，提出問題的

4、基本原則是一致的。 研究的設(shè)計時，提出的問題是否恰當，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定。二、提出臨床問題應具備的條件 對患者的責任心 豐富的醫(yī)學基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學知識 人文科學及社會、心理學知識 臨床基本技能 臨床綜合分析的能力和判斷能力3.問題的來源四、問題的種類和構(gòu)建 1Background Questions: asked for general knowledge about a disorder. 背景問題： 關(guān)于疾病一般知識的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方方面面。 2Foreground Queations: asked f

5、or specific knowledge about managing patients with a disorder. It has 4 components (PICO analysis). 前景問題 ：關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方方面面。 我們在實踐中兩類問題都會提出 但隨著經(jīng)驗的積累，提出前景問題會增加 背景問題例： “我患的是什么病?”“我怎么會患這種病?”“什么引起發(fā)熱?”“胰腺炎通常什么時候出現(xiàn)并發(fā)癥?”（二）問題的結(jié)構(gòu)(Foreground Queations）PICO ANALYSIS Patient / Popu

6、lation / Problem Intervention Comparison Outcome 怎樣構(gòu)建一個好的臨床問題? -提問要與你手頭的工作密切相關(guān) -提問要簡潔便于找到確切的答案 像其他臨床技能一樣，提出建構(gòu)好的問題是需要多練習實踐 病因： 急性風濕性心瓣膜病伴發(fā)心房纖顫患者：心力衰竭，主因和誘因？ 診斷試驗與鑒別診斷 ： 試驗的可靠性、準確性、可接受性、費用和安全性等。乳腺癌：B超、乳腺照片（準確性？） 治療：利弊、成本效益 冠心病患者服布洛芬發(fā)生心衰：停服布洛芬后加用利尿劑，還是應同時給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減輕心衰？ 預后：并發(fā)癥、病程、壽命 預防：識別和消除危險因素篩查：

7、早期診斷（乳腺照片普查）預防復發(fā)：心衰（轉(zhuǎn)換酶抑制劑）實例 55歲, 女性, 絕經(jīng)后，患高血壓，很少運動，重度吸煙。為了預防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，希望進行聯(lián)合激素替代治療。 但她75歲的母親被診為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫建議她不要進行激素替代治療, 因為有家族史，發(fā)生乳腺癌的危險性也會增加。五、如何選擇優(yōu)先問題 哪個問題對病人的生命健康最重要? 哪個問題與我們臨床工作的需要關(guān)系最大? 在允許的時間內(nèi)，哪個問題最具有能得到答案的可行性? 哪個問題最令人感興趣? 哪個問題最可能在臨床實踐中再次出現(xiàn)?六、從病人的角度考慮問題 從病人的角度來考慮，可幫助我們收集或提供真正有利于病人的證據(jù)。如: 你

8、認為你存在什么問題? 你曾想過你需要什么樣的治療方法嗎? 你曾想過選擇另外的方法來代替嗎? 你希望得到什么樣的治療效果? 將病人的回答整合到我們提出的問題的4個成份中去，將確保我們?nèi)フ覍ひ圆∪藶橹行牡拇鸢?，提高我們治病及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。七、確定問題的范圍 確定研究的范圍應考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問題。一、提出問題的范圍太寬 可能對病人的處理沒有幫助u“化療可以提高癌癥病人的生存率嗎?” (哪一種化療和哪一種癌癥均不清楚) 二、提出問題的范圍太窄 增加出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果的機會實例循證醫(yī)學證據(jù)及其來源一、臨床證據(jù)的產(chǎn)生 臨床科研是產(chǎn)生臨床醫(yī)學最佳證據(jù)的根本動力 研究方案決定

9、證據(jù)的質(zhì)量和分級 臨床科研成果的文獻臨床實踐證據(jù)二、臨床研究證據(jù)的分類（一）原始研究證據(jù) (primary research evidence）Randomized Controlled StudiesThe Double Blind MethodCohort StudiesCase Control StudiesCase Series and Case Reports Systematic Reviews and Meta-Analyses三、臨床研究證據(jù)分級Levels of evidence證據(jù)的分級證據(jù)的強度取決于研究的設(shè)計類型：1. - 強有力的證據(jù)來自于至少一個對多個精心設(shè)計的RC

10、T的系統(tǒng)評價。2. - 強有力的證據(jù)來自于至少一個對多個適當設(shè)計并有足夠樣本量的RCT的系統(tǒng)評價。3. - 證據(jù)來自于精心設(shè)計的但沒有隨機化的試驗，或病例對照研究。4. - 證據(jù)來自于由多個中心或研究小組完成的精心設(shè)計的非試驗研究。5. - 權(quán)威的觀點、基于臨床的證據(jù)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會的報告。四、證據(jù)的來源 數(shù)據(jù)庫 (互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)庫等)、雜志、指南及專著等（一）原始研究證據(jù)1醫(yī)學索引在線 (MedlineIndex Medicus Online) Medline 是生物醫(yī)學證據(jù)和信息的基本來源。制作者是美國國立醫(yī)學圖書館，收錄了自1966年以來出版的

11、3900種雜志中全部文章的引文。 所有重要的國際性醫(yī)學和健康相關(guān)雜志均在其收錄范圍之內(nèi)，包括47種中國的醫(yī)學雜志。 可在國際互聯(lián)網(wǎng)上檢索到多種不同版本的Medline，其中以PubMed最常用。2 Embase數(shù)據(jù)庫 (Embase Database) Embase是歐洲的一個生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，收錄了約3500余種雜志的，并以其對藥物研究文獻的收錄而著名。可在互聯(lián)網(wǎng)上在線進行文獻題目的查詢。3中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM) CBM是中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫收錄了自1

12、980以來1000多種中國生物醫(yī)學期刊，以及匯編、會議論文的文獻題錄，總計170余萬條。收錄學科范圍涉及基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、藥學、中醫(yī)學及中藥學等生物醫(yī)學的各個領(lǐng)域。4中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫 (Chinese Evidence Based MedicineCochrane Center Database; CCEBM/CCD) CCEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學Cochrane 中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。目前該數(shù)據(jù)庫正在建設(shè)中，請從中國循證醫(yī)學/Cochrane中心了解進展情況和查詢信息。5國立研究注

13、冊( The national Research Register; NRR) NRR是由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部(NHSNational health Service) 資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。截止2000年12月，該數(shù)據(jù)庫己收錄了72000余個研究項目，其中近20000個為在研項目。（二）二次研究證據(jù)1數(shù)據(jù)庫(1)Cochrane圖書館(Cochrane Library; CL) CL是臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源。它的制作者是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價(Systemati

14、c Review; SR)的國際性、非盈利的民間學術(shù)團體. 制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。SR的摘要還可在互聯(lián)網(wǎng)上在線免費查閱。2期刊(Journals) (1)循證醫(yī)學雜志(Evidence Based Medcine；EBM) 雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學院(American College of Physicans; ACP)聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢。 (2)美國醫(yī)師學會雜志俱樂部(ACP Journal Club) 雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會(Amer

15、ical Society of Internal Medicine; ACPASM) 聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預防、診斷、病因、預后和衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的重要進展。可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查閱。 (3)Bandolier 單月刊，由NHS主辦。主要提供干預療效方面的最佳證據(jù)?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查詢。 (4)循證護理雜志 (Evidence Based Nursing) 季刊。由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢。 (5)循證衛(wèi)生保健雜志(Evidence Based Health Care) 季刊。由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢。3指南(Guidelines) (1)國立指南庫 (National Guideline Clearinghouse；NOC) NOC是一個循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)(Agency for Healhcare