呼吸疾病討論--2

1、呼吸系統(tǒng)疾病分析呼吸系統(tǒng)疾病分析（二）（二）臨床學(xué)院尹曉燕 內(nèi)內(nèi) 容容一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析四、練習(xí)題四、練習(xí)題一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試（臨床類別）一覽表考站考試科目分值（分）考試時間第一站病史采集15371126病例分析2215第二站體格檢查20401324基本操作技能2011第三站心肺聽診試題142315試題24影像（X線）試題12試題22試題32心電圖試題13試題24醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2合計10065 【病例分析模板】【病例分析模板】(一一) 診斷診斷及及診斷診斷依

2、據(jù)依據(jù)1初步初步診斷診斷：2診斷診斷依據(jù)：按癥依據(jù)：按癥狀狀、體征、和各、體征、和各項項支持支持診斷診斷的的輔輔助助檢查順檢查順序列出。序列出。(二二) 鑒別診斷鑒別診斷（同系同系統(tǒng)統(tǒng)或同癥或同癥狀狀）(三三) 進(jìn)進(jìn)一步一步檢查檢查(四四) 治治療療原原則則 可以可以歸納為歸納為一般治一般治療療，內(nèi)內(nèi)科治科治療療和外科治和外科治療療。病例分析的技巧一、 診斷及診斷依據(jù) 診斷這是最關(guān)鍵的第一步。應(yīng)根據(jù)病例涉及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。 診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。 二、鑒別診斷 將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不

3、能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。 例如急性闌尾炎病例，應(yīng)與其他急腹癥如潰瘍病穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等相鑒別 一般寫3-5種病名 三、進(jìn)一步檢查 為明確診斷和鑒別診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。 例如，1）初步診斷是胃潰瘍，但尚需與胃息肉、胃炎、胃癌相鑒別，應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查。 2）疑似肺癌患者，還需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。 四、治療原則 一般治療 病因治療 對癥治療 手術(shù)治療 放、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)一）呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式診斷公式1.肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎

4、=受涼高熱咳鐵銹色痰+叩診濁音 （2）支原體肺炎=兒童刺激性干咳關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效 (3) 支氣管肺炎=嬰幼兒發(fā)熱呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征陽性）（4) 金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影2.結(jié)核?。?）肺結(jié)核= 青年咯血午后低熱夜間盜汗+抗生素?zé)o明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語顫消失+叩診實音/呼吸音消失）（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大 +心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張 ）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+

5、膀胱刺激征+腎實質(zhì)變薄并有破壞3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+ 肺氣腫體征（桶狀胸）4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等） 。 演變順序：慢支肺氣腫肺心病6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標(biāo) I型：PaO260mgHg PaCO2 正常 重癥肺炎誘發(fā) II型：PaO250mgHg 慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱（非大綱要求，用于鑒別診斷）9.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病

6、史+咳膿痰+咯血（非大綱要求，用于鑒別診斷）10.肺膿腫=咳膿臭痰高熱+X線片/CT顯示液平（非大綱要求，用于鑒別診斷）二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查1.一般常規(guī)檢查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質(zhì)（3） 肝腎功能2.特殊檢查（1） PPD 、血沉、痰找結(jié)核桿菌（2） 痰培養(yǎng)+藥敏實驗（3） 肺功能（4） 血氣分析（5） 纖維支氣管鏡、胸腔鏡 （6） 痰液脫落細(xì)胞檢查（7） 淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢 （8）超聲心動圖、心電圖 （9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查 三）治療原則三）治療原則1. 一般治療：休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧2.對癥治療/藥物治

7、療 (1) 抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用 (2) 抗結(jié)核：早期、適量、 聯(lián)合、規(guī)律、全程 (3) 抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物 (4) 控制咯血：垂體后葉素 (5) 解熱、止咳、平喘、祛痰 (6) 糾正酸堿平衡失調(diào)3.特殊治療 （1）呼吸支持 ：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。 (2)通暢呼吸道：靜脈點滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。 (3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報制度。三、呼吸系統(tǒng)疾病病例三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析分析 【考題舉例】 男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸

8、困難3天。 患者于10余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個月左右。近2年自覺活動耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。 查體：T36.7C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過清

9、音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，無杵狀指。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血氣分析pH7.33，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg，HCO3-28mmol/L。 考試要求考試要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性

10、阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭 3.失代償性呼吸性酸中毒 （二）診斷依據(jù)（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。長期大量吸煙史。 2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。 3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過清音），雙肺干濕性啰音。 4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。二、鑒別診斷 （4分）1.支氣管哮喘：表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難伴哮鳴音。 2.心力衰竭：一般咳痰為粉紅色泡沫樣痰。 3.支氣管擴(kuò)張 ：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反復(fù)肺部感染，聽診在支擴(kuò)局部有持久存在的濕啰音4.支氣管肺癌：一般表現(xiàn)為咳嗽、咳血

11、，伴消瘦。 三、進(jìn)一步檢查 （4分） 1.胸部X線片（正側(cè)位）。 2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片格蘭染色。 3.肝腎功能、電解質(zhì)。 4.心電圖、超聲心動圖。 5.復(fù)查血氣分析、肺功能檢查。 四、治療原則（5分） 1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。 2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。 3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。 4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時無創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。 5.積極治療并發(fā)癥。 6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。 7.健康教育。 男性，男性，2424歲，發(fā)熱、咳嗽歲，發(fā)熱、咳嗽2 2周。周。 2 2周前勞累后出現(xiàn)干咳、

12、低熱，體溫波動于周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動于37376 638384 4，午后明顯，可自行降至正常。口服，午后明顯，可自行降至正常。口服“抗生素抗生素”治療無效。治療無效。3 3天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正常，夜間睡眠尚可，有盜汗，常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2 2周體重下降周體重下降2kg2kg。既往體健，來。既往體健，來京打工京打工2 2個月。個月。 查體：查體：T 37T 375 5，P 84P 84次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP BP 120/70mmHg120/70mmHg

13、，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結(jié)，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率8484次次/ /分，律齊分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形成，無液平。血成，無液平。血WBC 8WBC 82 210109 9/L/L，N 68%N 68%，Hb 132g

14、/LHb 132g/L。病例病例1： 問題： 根據(jù)以上病例摘要，請寫出 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進(jìn)一步檢查、 治療原則。(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右下肺結(jié)核診斷依據(jù)：1青年男性，起病相對較慢?？人?、咯血。2有低熱、盜汗、體重下降等結(jié)核中毒癥狀。3右下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位。且有空洞形成。4血WBC及中性粒細(xì)胞正常?？垢腥局委熜Ч芳?。(二)鑒別診斷1肺膿腫：可有發(fā)熱、咯血，空洞形成。但常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。WBC常升高。2支氣管肺癌：多見于中老年患者，常常有大量吸煙史。痰找瘤細(xì)胞或組織病理學(xué)可明確診斷。3支氣管擴(kuò)張：多有長期大量咳嗽、咳膿痰病史，可有咯血。胸片

15、常?？梢姸喟l(fā)囊狀陰影。4肺囊腫合并感染：可表現(xiàn)為單發(fā)空洞。感染時常有液平。外周血WBC常升高。(三)進(jìn)一步檢查1痰找結(jié)核菌或痰結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD。2痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找瘤細(xì)胞。3胸部CT。4必要時支氣管鏡檢查可明確病變性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查。(四)治療原則1抗結(jié)核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)。2加強(qiáng)營養(yǎng)支持。 男性，60歲，咳嗽、間斷痰中帶血2個月。 患者2個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，有時有痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜邦^孢菌素”及止咳化痰藥物效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸

16、煙30余年，12包/天。 查體：T 366，P 84次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg，一般情況可，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸無抵抗，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪浮?輔助檢查：胸部X線片：右肺門上方可見直徑約3cm的團(tuán)塊狀陰影。病例病例2： 問題： 根據(jù)以上病例摘要，請寫出 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進(jìn)一步檢查與治療原則。(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：支氣管肺癌。診斷依據(jù)：1老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中帶血。2長期大量吸煙史。3杵狀指(可能為肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病)4X線檢查：肺部團(tuán)塊狀陰影。(二)鑒別

17、診斷1結(jié)核瘤：可表現(xiàn)為肺部團(tuán)快狀陰影，需要和肺癌進(jìn)行鑒別。但結(jié)核瘤以上肺尖后段多見，病灶內(nèi)可見鈣化，多有衛(wèi)星灶。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。2肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增長較緩慢。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。3肺囊腫繼發(fā)感染：多有發(fā)熱，WBC升高。胸部CT可見團(tuán)塊中為液性成分。(三)進(jìn)一步檢查1胸部CT(增強(qiáng)CT)：了解病變性質(zhì)以及有無淋巴結(jié)腫大。2支氣管鏡檢查：有助于明確診斷并了解其病理類型。3腫瘤標(biāo)志物檢查。4痰找瘤細(xì)胞。5若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部B超(CT)、頭顱CT等以明確腫瘤的分期。(四)

18、治療原則1根據(jù)病理檢查結(jié)果確定治療方案。NSCLS首選手術(shù)治療。SCLC首選化療。2可聯(lián)合其他治療方式。 男性，36歲，高熱、咳嗽、氣促4天。 4天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達(dá)40，伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點滴“頭孢菌素”無明顯效果。近1天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意識模糊。發(fā)病以來食欲差，尿量減少。既往體健，發(fā)病前2天從外地旅游歸來。 查體：T 395，P 89次/分，R 30次/分，BP 100/75mmHg，急性病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問題。皮膚黏膜未見出血點，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右下肺明顯，并有語顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少量濕性

19、啰音。心界不大，心率89次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺為著，未見積液征象。血WBC 145109/L，N 90%。動脈血氣分析pH 748，PaCO2 31mnlHg，PaO2 48mmHg，HCO2 19mmol/L。病例病例3： 問題： 根據(jù)以上病例摘要，請寫出 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進(jìn)一步檢查與治療原則。(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：雙下肺炎，I型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：雙下肺炎1急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿血痰。2右下肺實變體征，雙下肺濕性啰音。3血WBC及中性粒細(xì)胞比例增高。4胸片

20、示雙下肺片狀陰影。I型呼吸衰竭：根據(jù)血氣分析診斷。(二)鑒別診斷1不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典型病原(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。可進(jìn)行痰的病原學(xué)檢測和血清學(xué)檢查。2急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3干酪性肺炎：常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。胸片的片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結(jié)核桿菌常陽性。4非感染性肺?。嚎垢腥局委煙o效時，應(yīng)考慮該類疾病的可能。需行進(jìn)一步檢查明確。(三)進(jìn)一步檢查1痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。2血培養(yǎng)+藥敏。3非典型病原的血清學(xué)檢查。4電解質(zhì)、肝腎功能檢查。5必要時考慮胸部CT和支氣管鏡檢查除外非感染性疾病。

21、(四)治療原則1休息、吸氧、退熱治療。2聯(lián)合使用抗菌藥物。3糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。4機(jī)械通氣治療。四、練習(xí)題四、練習(xí)題1.呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是 A 呼吸費力伴呼氣延長 B 呼吸頻率增快C 呼吸困難與發(fā)紺 D 神經(jīng)精神癥狀E 雙肺有大量濕噦音 C2.引起引起I型呼吸衰竭的常見病因是型呼吸衰竭的常見病因是A 肺部廣泛炎癥肺部廣泛炎癥 B 慢性支氣管炎慢性支氣管炎C 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 D 肺源性心臟病肺源性心臟病E 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞A答案解析：I型呼吸衰竭：缺氧不伴二氧化碳潴留，甚至可因低氧血癥所致代償性通氣增加，二氧化碳排出過多而導(dǎo)致PaC02降低。I型呼衰常由于肺換氣功能障礙所致，見于肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARD S)等。型呼吸衰竭：缺氧伴二氧化碳潴留，系肺泡通氣不足所致。單純通氣不足時，缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的；若伴換氣功能障礙，則缺氧更為嚴(yán)重。型呼吸衰常見于慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障礙等。3.結(jié)核病最重要的社會傳染源是A 原發(fā)性肺結(jié)核 B 浸潤型肺結(jié)核C 急性粟粒型肺結(jié)核 D 慢性血行播散型肺結(jié)核E 慢性纖維空洞型肺結(jié)核E4.男，30歲，乏力、咳