2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖L或血糖L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心

2、動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重

3、的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體

4、重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。 三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四

5、）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)

6、管理糖尿病患者人數(shù)×100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：                                   &

7、#160;      編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話  1門診2家庭3電話  1門診2家庭3電話  1門診2家庭3電話  癥  狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1 未觸及2 觸及     1未觸及2 觸及     1 未觸及2 觸及    

8、0; 1 未觸及2 觸及    其  他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/  支/  支/  支/  支日飲酒量/    兩/    兩/    兩/    兩運  動   次/周    分鐘/次次/周    分鐘/次   次/周    分鐘/次次/周

9、    分鐘/次   次/周    分鐘/次次/周    分鐘/次   次/周    分鐘/次次/周    分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 2一般 3差   1良好2一般 3差   1良好2一般 3差   1良好 2一般 3差   遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差   1良好2一般 3

10、差   1良好2一般 3差   1良好 2一般 3差   輔助檢查空腹血糖值               mmol/L              mmol/L        

11、60;     mmol/L               mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白     檢查日期：    月   日            

12、60;                                               糖化血紅蛋白 

13、60;    檢查日期：    月   日                                     &#

14、160;                       糖化血紅蛋白      檢查日期：    月   日            

15、                                                糖化血紅蛋白 

16、     檢查日期：    月   日                                     

17、;                       服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有            1無 2有     

18、60;      1無 2有            1無 2有            低血糖反應(yīng)1無 2 偶爾 3頻繁   1無2 偶爾3頻繁    1無 2 偶爾3頻繁   1無 2 偶爾 3頻繁   此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3

19、不良反應(yīng) 4并發(fā)癥    1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥    1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥    1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥    用藥情況藥物名稱1用法用量每日   次每次  mg每日   次每次  mg每日   次每次  mg每日   次每次  mg藥物名稱2用法用量每日   次每次

20、0; mg每日   次每次  mg每日   次每次  mg每日   次每次  mg藥物名稱3用法用量每日   次每次  mg每日   次每次  mg每日   次每次  mg每日   次每次  mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原  因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每

21、年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘