高血壓腦出血診療規(guī)范及指南

1、濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高血壓腦出血診療規(guī)范【適應(yīng)癥】1經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)爭取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫。2 .幕上血月中量30ml,中線結(jié)構(gòu)移位1cm者。幕下血月中量10ml,有腦干或第四腦室受壓者。3. GCS評分013分，病人呈淺昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期?！窘砂Y】1有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者。2腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者。3病人和家屬拒絕手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1復(fù)習(xí)CT或MRI資料，如手術(shù)時間距檢查時間較長或考慮血腫增大者可復(fù)查。2血壓嚴(yán)重升高的病人

2、應(yīng)適當(dāng)降低血壓。3出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大時可立即給予20%甘露醇靜脈滴注?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉一般為氣管內(nèi)插管全身麻醉。2體位、切口與入路取側(cè)臥位或仰臥位，病變側(cè)肩部墊高，病變側(cè)朝上。以血腫量最大層面為中心，在患者顳骨上做1個平行于外側(cè)裂投影線的長45cm的切口，達(dá)骨膜，用乳突牽開器牽開，顳骨鉆孔后擴(kuò)大成直徑為2.53cm的小骨窗，硬腦膜呈“十”字形切開。3 血腫定位與清除在顳上回或顳中回先用腦針穿刺證實血腫部位后，做皮質(zhì)切口，長12cm,向深部分離。在直視下輕輕吸除固體和液體狀的血月中，并用雙極電凝鑲凝固出血點(diǎn)。生理鹽水反復(fù)沖洗，確定無出血點(diǎn)后，可在血腫腔內(nèi)留置一根硅膠引流管。4切口關(guān)閉硬腦膜

3、嚴(yán)密縫合，硬腦膜外貼敷明膠海綿，分層縫合各層頭皮。高血壓腦出血診療指南【流行病學(xué)】每年每10萬人中大約有1215人發(fā)病。最新的統(tǒng)計資料顯示腦內(nèi)出血的發(fā)病率是蛛網(wǎng)膜下腔出血的兩倍。通常是運(yùn)動活動中發(fā)病，這可能與血壓升高或腦血流量增加有關(guān)?！狙[部位】基底節(jié)是常見的血腫部位，其次是丘腦、腦橋、小腦、大腦皮質(zhì)、腦干。腦內(nèi)出血的常見供血動脈：1豆紋動脈殼核出血的常見供血動脈（可能繼發(fā)于Charcot-Bouchard動脈瘤）。2丘腦穿動脈。3基底動脈的中線旁分支?！静∫颉?急性高血壓引起驚厥造成顱內(nèi)出血。2慢性高血壓是由于腦血管內(nèi)退行性改變而引起。3腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生過腦出血的部位。4

4、物理因素繼發(fā)于劇烈體力活動，暴露于寒冷戶外等?！九R床表現(xiàn)】腦內(nèi)血腫的病人會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙等癥狀，常經(jīng)過幾分鐘至幾小時的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重。高血壓腦出血的常見部位：1殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時可進(jìn)展為昏迷甚至死亡。2丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。3小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱。4腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)

5、語言不流利和聽力障礙。【診斷】1頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;2頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷?！局委煛浚ㄒ唬┰缙谔幚?高血壓應(yīng)用藥物控制血壓，但要避免降低過快。2了解凝血狀況檢查PT、APTT、血小板計數(shù)，糾正任何異常情況。3抗血管痙攣治療絕大多數(shù)用鈣離子拮抗劑（尼莫地平）。4激素治療尚有爭議。對高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而會出現(xiàn)更多的并發(fā)癥（主要是感染、消化道出血和導(dǎo)致糖尿）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫則可考慮用激素治療。5如果神志不清或昏迷則考慮插管和過度換氣。6處理顱內(nèi)壓增高如果可疑顱內(nèi)壓高，可行顱內(nèi)壓檢測。7控制電

6、解質(zhì)和電解質(zhì)平衡。（ .血管造影對于45歲，以前有高血壓或丘腦、殼核、顱后窩出血的患者可不做DSA。血管造影只是排除動靜脈畸形或其他原因?qū)е碌哪X內(nèi)出血。（二）外科治療外科治療可以降低再出血、水腫或由于血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致壞死引起的致殘率，但是卻很少能改善神經(jīng)功能，是否采取外科治療措施必須針對每一位人的具體神經(jīng)功能情況、出血多少和部位、患者年齡以及患者本人和家庭對疾病的關(guān)注程度來決定。1適應(yīng)證（ 1）病變部位有明顯占位效應(yīng)，影像上中線移位明顯（表明有早期腦勺那跡象）。（ 2）病變所處部位由于增加顱內(nèi)或占位效應(yīng)和周圍水腫引起的癥狀（如偏癱、失語，有時只是精神混亂或躁動）。（ 3）體積：大腦血月中超過30mL應(yīng)積極手術(shù)。對于小腦血月中，格拉斯哥昏迷計分14分和血月中直徑4cm,保守治療；格拉斯哥昏迷計分013分和血月中直徑4cm,手術(shù)清除；但當(dāng)腦干生理反射消失和四肢遲緩性癱瘓時，已不適合手術(shù)治療。（ 4）持續(xù)顱內(nèi)壓增高（非手術(shù)治療措施無效）；清除血腫能降低顱內(nèi)壓，但是預(yù)后如何不能確定。（ 5）無論部位如何，病情迅速惡化者（特別是出現(xiàn)腦干受壓體征）。（ 6）年輕病人（特別是050歲）：這些病人比較年長病人能更好地耐受手術(shù)。有別于年老病人有腦萎縮，他們耐受血腫和水腫的占位效應(yīng)差。（ 7）出血后的早期措施：癥狀出現(xiàn)或者惡化后4小時內(nèi)手術(shù)效果較好。2手術(shù)方法開